Item 118 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation, en planifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation.
  • Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie.
  • Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation-réadaptation d'une personne en situation de handicap.
Recommandations
  • Collège de MPR 7ème édition (2021)
  • Collège d'ORL (2017)
Mots-clésA savoir
  • Lutte contre la douleur / massages
  • Lutte contre l’amyotrophie / contractions
  • Lutte contre l’enraidissement / mobilisations
  • Ergothérapeute / orthophoniste
  • Demande d’entente préalable
  • Eléments de toute prescription (12)
  • Lettre d’accompagnement avec diagnostic
  • Respect règle de non-douleur
  • Neuro / ortho / rhumato = rééducation
  • Prescription: pas de diagnostic

Définitions

Rééducation

  • Objectif : aider l'individu à réduire les déficiences et les limitations d'activités

Réadaptation

  • Objectif : aider l'individu à s'adapter à ses déficiences et ses limitations d'activités lorsqu'elles deviennent fixes et permanentes.

Médecine Physique et de réadaptation (MPR)

  • Objectifs : prévention et réduction des handicaps secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu'en soit l'étiologie, dans le domaine des fonctions motrices, cognitives, vésico-sphinctériennes et cardiorespiratoires.
  • Intervenants médicaux d'un programme de rééducation et de réadaptation :
    • la rééducation se prescrit "comme un médicament" => indications et limites + suivi de complications éventuelles,
    • engage la responsabilité du médecin qui prescrit, il doit connaitre :
    • mécanismes d'action, indications et contre-indications et doit s'adapter à l'évolution du patient.
  • Médecin généraliste : en pratique quotidienne ++ : fait souvent appel à un kinésithérapeute ou un orthophoniste.
    • exemple : tt physique pathologie bronchique, lutte contre immobilisation + décubitus chez la personne âgée, prise en charge problèmes courants d'orthopédie, rhumatologie, traumatologie, suivi pathologies neurologiques +++ : après AVC, SEP, Parkinson.
  • Autres spécialistes : orthopédistes, rhumatologues, neurologues, ORL, ophtalmologistes, pédiatres.
  • Médecin MPR + structure de rééducation adaptée
    • Coordination de l'équipe pluridisciplinaire.
    • Prescrivent aussi en pratique courante.
    • Rôle
      • Diagnostic, suivi et traitement des maladies chroniques avec handicap
      • Evaluation de l'handicap pour prescription de rééducation complexe
      • Evaluation pronostic
      • Projet thérapeutique : prescription et coordination des actes complexes de rééducation
      • Aide réinsertion et orientation
      • Suivi réadaptation
      • Suivi long cours des handicaps
  • Intervenants paramédicaux +++
    • Masseur kinésithérapeute +++ : tt effectués à partir d'un prescription médicale en CH, au cabinet ou au domicile du patient.
    • Ergothérapeute +++ : soins sur prescription médicale en CH ou centre de rééducation, activité non côtée à la sécurité sociale.
    • Orthophoniste +++ : activité hospitalière ou libérale en cabinet.
  • Autres professionnels : peuvent intervenir selon la/les pathologies causales, les handicaps et les programmes de rééducation et de réadaptation
    • Psychologue, neuropsychologue et psychologue du travail,
    • Assistant socio éducatif,
    • Orthoprothésite : appareillage +++, podo-orthésiste (semelles et chaussures orthopédiques)
    • psychomotricien,
    • orthoptiste,
    • pédicure-podologue...

Objectifs de rééducation et moyens mis en oeuvre par les différents intervenants :

  • Définition des objectifs de rééducation => choix des intervenants : chacun a des techniques propres, leur choix est à adapter aux déficiences et limitations d'activité à traiter.

Evaluation et objectifs thérapeutiques

  • Objectifs thérapeutiques :
    • dépendent du diagnostic et +++ de l'évaluation des déficiences, limitations d'activités et restrictions de participation.
    • le médecin les établit, prescrit une rééducation et choisit la modalité de prise en charge
      • hospitalisation en MPR ou SSR : situations les plus complexes
      • rééducation externe : relais hospitalisation ou autres situations

Kinésithérapie

  • Indications
      • Douleur
      • Oedèmes et troubles trophiques
      • Raideurs articulaire
      • Faiblesse musculaire
      • Altération de la commande motrice
      • Troubles du tonus musculaire
      • Troubles sensitifs
      • Instabilité articulaire
      • Gêne au déplacements
      • Intolérance à l'effort
      • Gêne à la préhension
      • Encombrement bronchique
      • Certains troubles vésico-sphinctériens
      • Prescription de dispositifs médicaux (prévention des escarres & déambulation)
  • Techniques
      • Massages : pressions glissées superficielles / profondes; pressions statiques (contractures), massage transverse profond (tendinite, drainage lymphatique)
      • Entretien / récupération d'amplitudes articulaires: mobilisation active / passive (arthromoteur)
      • Entretien / renforcement musculaire : renforcement isométrique (sans déplacement), isotonique (charge constante), isocinétique (vitesse constante, utilisée en pathologie du sport)
      • Renforcement de la sensibilité proprioceptive (contrainte articulaire sans contrôle visuel)
      • Réentrainement à l'effort (endurance)
      • Techniques sensorimotrices (neurologie centrale)
      • Drainage respiratoire
      • Biofeedback : renforcement de la conscience du mouvement
      • Physiothérapie : électrostimulation à but de renforcementt, fonctionnel ou antalgique (TENS), ultrasons, cryothérapie et chaud, kinébalnéothérapie

    Ergothérapie

    • Objectif : évaluation déficiences + limitations d'activité, récupération des déficiences motrices au niveau du MS ++ et des déficiences cognitives
    • 3 grands cadres :
      • Techniques de rééducation :
        • Entrainement par des activités liées à la vie quotidienne, professionnelles, domestiques, artisanales et ludique
        • conception + réalisation + adaptation orthèses provisoire et définitives MS
        • Aides techniques (fauteuil roulant), assistances technologiques (communication), aides animalières.
        • Aménagement environnement
        • Education
      • Techniques de rééadaptation :
        • Aucun gain analytique possible => développement compensations ou solutions palliatives
      • exemple : pour s'habiller, se doucher avec un bras paralysé, monter dans une voiture depuis un fauteuil roulant
        • Si gêne fonctionnelle persistante malgré exploitation capacités intrinsèques de la personne au max => proposition d'aides techniques par l'ergothérapeute (produits distribués en pharmacie ou réalisés par l'ergo lui même.), aides technologiques etc...
      • Aménagement de l'environnement :
        • amélioration autonomie via aménagements mobiliers à domicile, architecturaux voire urbains.
    • Exemple: apprendre à un hémiplégique à s’habiller, se doucher, etc.
    • Suivi : adaptation de l’environnement au patient: visites à domicile +++
    • Attention : prise en charge quasi-exclusive en milieu hospitalier ou institutionnel (non remboursé par l'AM)

    Orthophonie

    • Objectifs : intervention sur :
      • déficiences : voix (dysphonie), articulation (dysarthrie), parole, langage parlé ou écrit, déglutition (fausses routes), intégration scolaire
      • limitations d'activités : communication
      • restrictions de participation : difficultés d'insertion scolaire +++, sociale.
    • Bilan orthophonique initial systématique: discours spontané, dénomination, etc.
    • Indications de prise en charge orthophonique :
      • chez l'enfant : pour prise en charge : d'un retard d'acquisition (origine auditive ou motrice), troubles de l'articulation ou retard de la parole (origine auditive ou motrice), rééducation du bégainement...
      • chez l'adulte : dysphonie, dysarthrie, aphasie.

    Appareillage :

    • Définitions :
      • Orthèses : suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre, ou une partie du rachis
      • Prothèses: remplacent un segment de membre
      • Aides techniques : compensent ou préviennent les limitations d’activité
      • Appareillage : désigne à la fois les matériels et leurs applications
        • implique prescription + réalisation + surveillance médicale, nécessite un temps d'application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie quotidienne (réadaptation)
    • Modalités d’appareillage :
      • Orthèses ou prothèses réalisées sur mesure par des orthoprotésistes et podo-orthésistes = grand appareillage :
        • prise en charge totale par la caisse d'assurance maladie après accord (demande d'entente préalable)
        • prescription initiale par médecins MPR, chirurgiens orthopédistes, rhumatologues, neurochirurgiens, neurologues, endocrinologues, chirurgiens plastiques, chirurgiens vasculaires, pédiatres, dermatologues, gériatres ( pour ces 3 derniers, prescription initiale en établissement de santé)
        • renouvellements de prescription peuvent être faits par les médecins généralistes.
        • prescription par un autre médecin nécessite un passage devant une commission d'appareillage.
      • Appareils de série = petit appareillage :
        • ont une base de remboursemen mais prix de vente libre, se trouvent chez pharmaciens, orthoprothésistes..
    • Orthèses (cervicales, de tronc, de MS, de MI, chaussures et semelles) 
      • d'immobilisation : statiques, circulaires ou bi-valves pour le traitement orthopédique.
      • de repos : prévention déformations + éviter douleurs (PR ++)
      • de stabilisation : permettent un maintien de l'activité malgré un segment de membre ou une articulation instable, fragilisée ou douloureuse.
      • de correction : d'une déformation articulaire
      • de suppléance 2 types :
        • palliatives
        • dynamiques de suppléance musculaire
      • semelles et chaussures orthopédiques/chaussures médicalisées sur mesure
    • Prothèses
      • remplacement organes internes : hanche / de genou / de cochlée
      • de membres amputés ou segments de membres amputés : membre inférieur ou supérieur
      • esthétiques : membre supérieurs +++.
    • Aides techniques
      • à la locomotion: cannes / déambulateurs / fauteuils roulants
      • aux soins personnels: lit et matelas / lève-malades / guidon de transfert, habillage etc.
      • à la communication et systèmes de contrôle d'environnement : interfaces visuelles ou orales, etc.
      • dispositifs assurant la sécurité si urgence
      • à la manipulation
      • aux activités domestiques
      • adaptation du logement

    Techniques de manipulation :

    • mouvement forcé des articulations du rachis/des membres au delà du jeu physiologique mais en deça du jeu anatomique
    • à but antalgique ++
    • principale indication : dérangements intervertébraux mineurs.

    Techniques de relaxation :

    • but conditionnement à la douleur.
    • réduction des contractures musculaires et du stress.
    • pratiquées par médecins, psychologues et nombreux paramédicaux.

    Exemples de rééducations spécifiques +++

    En ORL : orthophonie

    • Troubles du langage
      • Retard de langage
      • Retard de parole
      • Bégaiement
      • Dysphasie
      • Troubles envahissants du développement et de la communication
    • Séquelles de la chirurgie ou de l'irradiation cervicale
      • Lésion du XI (nerf accessoire, anciennement nerf spinal)
        • Purement moteur
        • Foramen jugulaire > espace rétrostylien > 1 branche médiale (phonatoire) = anastomose X & 1 branche latérale (SCM & trapèze)
        • Limitation abduction < 90°, chute de l'épaule, décollement scapula, douleurs
        • = Attelle de suspension + compensation paar les autres muscles
        • Récupération souvent incomplète
      • Jabot post-radique
        • = Lymphoedème cervical
        • Souvent fluctuant, inesthétique
        • Traitement par drainage lymphatique
    • Surdité
      • Préciser le regard de langage, type, sévérité
      • Lecture labiale, langage codé, langage parlé complété
      • Rééducation orthophonique multimodale
    • Troubles du langage écrit (= lecture, orthographe, écriture)
      • Dyslexie si problème de lecture avec confusion, inversion, omission de lettre
      • Dysgraphie : mauvaise écriture
      • Dyscalculie
    • Troubles pharyngo-laryngés
      • Acquérir une phonation audible et une déglutition correcte sans fausses routes
    • Troubles vélo-palto-pharyngés et buccaux
      • Par ex : fente / malformation
      • Rhinolalie

    En ORL : kinésithérapie

    • Rééducation maxillo-faciale
      • Dysfonction de l'ATM : améliorrer l'ouverture buccale
    • PF : objectif double : rééducation et aide psychologique
      • Massage faciaux
      • Auto-exercices
    • Rééducation vestibulaire
      • VPPB : thérapeutique +++
        • Manoeuvre libératoire de Semont ou Epley de déplacement des otolithes dans le CSCP
      • Autres indications :
        • Atteinte vestibulaire unilatérale, bilatérale, troubls de l'équilibre
        • Techniques : fauteuil rotatoire, optocinétique

    En MPR et neurologie: rééducation d’un AVC

    • Objectifs généraux :
      • Stimuler les processus de récupération cérébrale (plasticité)
      • Limiter les séquelles (prévention: déglutition / MTEV / RAU / spasticité / NAD)
      • Amélioration général de l'autonomie (sociale / familiale / professionelle)

    Techniques de rééducation

    • Kinésithérapie
      • Récupération de la commande motrice
      • Entretien des mobilités articulaires
      • Lutte contre l’enraidissement et les attitudes vicieuses
      • Lutte contre la spasticité
    • Orthophonie
      • Rééducation de troubles phasiques/d'une aphasie également : héminégligence / amnésie, etc.
    • Ergothérapie
      • Récupération motrice des préhensions
      • Troubles des fonctions supérieures (praxie, négligence..)
    • Aides techniques :
      • canne tripode, déambulateur, cannes anglaises selon degré d'atteinte fonctionnelle.
    • Appareillage
      • Orthèse de repos : éviter des déformations articulaires (mains++)
      • Orthèse fonctionnelle: ex: genou pour aide à la marche (transitoire), releveurs du pied

    En MPR et rhumatologie: rééducation d’une polyarthrite rhumatoïde

    • Objectifs généraux de la rééducation
      • Participation à la lutte contre les douleurs
      • Prévenir et limiter les déformations articulaires
      • Maintenir le potentiel fonctionnel et l'autonomie

    Techniques de rééducation

    • Kinésithérapie
      • Luttre contre la douleur: physiothérapie / massages
      • Lutte contre l’enraidissement: mobilisations passives et actives
      • Lutte contre l’amyotrophie: renforcement par contractions isométriques
      • Maintien des amplitudes articulaires (fonctionnelles)
    • Kiné-balnéothérapie
      • Décontraction musculaire,
      • verticalisation,
      • marche, etc...
      • Très utile (non contre-indiquée sauf si poussée sévère)
    • Ergothérapie
      • Education à l’économie articulaire: gestes interdits ++
      • Aide et éducation à l’utilisation d’orthèse
    • Appareillage
      • Orthèses de repos: mains / pieds / genou; à porter la nuit
      • Puis orthèse de correction +/- de fonction: chaussures orthopédiques, etc.

     En MPR et orthopédie : prise en charge d'une algoneurodystrophie

    • Objectifs généraux :
      • Lutte contre la douleur
      • Lutte contre les troubles trophiques
      • Maintien des amplitudes articulaires
      • Réintégration du membre dans les activités quotidiennes

    Techniques de rééducation :

    • Kinésithérapie
      • lutte contre la douleur : massages, physiothérapie
      • lutte contre l'amyotrophie : renforcement par contractions isométriques
      • lutte contre l'enraidissement : mobilisations actives et passives (réserver les mobilisations passives à la phase froide)
      • réintégration : simulation du mouvement, mouvement en décharge, avec aide ...
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