Item 120 - Ménopause et andropause

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée (voir item 326).
  • Diagnostiquer une andropause pathologique.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Ménopause = A.II > 1an + âge + SC
  • Test aux progestatifs / FSH-LH ↑
  • Ostéoporose / athérosclérose
  • Traitement hormonal substitutif (THS)
  • [cancer-RCV] – [mammo-EAL-gly]
  • Durée limitées (5ans) / réévaluation
  • Testostérone totale < 2ng/ml
  • Confirmée avec FSH/LH élevées
  • Diagnostics différentiels du DALA
  • Diagnostic clinique seulement
  • Examen des seins et frottis
  • hCG au moindre doute
  • Mammo pré-THS puis 1x/2ans
  • TR et PSA en pré-THS

A. MENOPAUSE

Généralités

Définitions

  • Ménopause (3)
    • Aménorrhée secondaire depuis ≥ 1an
    • Survient en moyenne entre 50-52ans, plus tôt chez les femmes fumeuses
    • 10 millions de femmes concernées
    • 1/3 de la période de vie d'une femme
    • 10-15% prennent un THM, 40% entre 50-55% dont 50% d'abandon dans les 2ans
    • +/- associée à un syndrome climatérique (50 % des cas)
  • Préménopause
    • Période de 5 à 10ans précédant la ménopause définitive
    • Etat transitoire chez la femme de 40-50ans
    • Traduit l’épuisement progressif du capital folliculaire = carence oestrogénique
  • Ménopause précoce
    • = insuffisance ovarienne précoce (à préférer)
    • Ménopause survenant avant 40ans / < 5% des femmes

Physiopathologie

  • Préménopause
    • 3 phases :
      • « Phase folliculaire courte » :
        • 41-43 ans → raccourcissement des cycles
        • Augmentation FSH lentement
        • E2, LH, pic ovulatoire de gonadotrophines et progestérone normaux
        • Nette réduction de fertilité
      • « Corps jaune inadéquat » :
        • Appauvrissement progressif du capital folliculaire en nombre et en qualité + inefficacité croissante de la FSH
        • Cycles longs + progestérone ↓ + ovulations tardives, phases lutéales raccourcie
        • Favorise l'oedème (SPM) et hyperplasie
        • Irrégularité des cycles corrigés par progestatif entre J16 et J25
      • « Anovulation » :
        • Témoin de l'épuisement folliculaire
        • Concentration FSH très élevée
        • Fluctuation d'E2 = hémorragies de privation irrégulières et espacée
        • Correction par progestatif 10j /M
  • Ménopause
    • Epuisement ovarien = carence oestrogénique totale (oestradiol: E2)
    • Augmentation réactionnelle du FSH par perte du rétrocontrôle / persistance des androgènes

Diagnostic

Examen clinique (+++)

  • Interrogatoire
    • ATCD familiaux et personnels : phlébites, cancers, fractures, FDR CV, FDR osseux
    • Amenorrhée
    • Retentissement des troubles climatériques
  • Préménopause
    • Ménorragie ++ / métrorragie (cf hyperoestrogénie = hypertrophiante)
    • Syndrome pré-mentruel: mastodynie, irritabilité-anxiété, prise de poids
    • < 45ans systématiquement / 45-50ans avec tableau clinique incomplet : dosage de FSH chez la femme en aménorrhée (ne pas méprendre une autre cause)
  • Ménopause définitive: triade
    • Aménorrhée secondaire: absence de règles depuis ≥ 1an +++
    • Age compatible: 45-55ans / précoce si survient avant 40ans
    • Syndrome climatérique: inconstant et d’intensité variable = carence oestrogénique
      • Bouffées vasomotrices
        • 65% des femmes vers 50-55ans
        • Intensité : de la simple rougeur à la grande bouffée vasomotrice + sueurs profuses
        • Disparaissent dans 80% des cas avec oestrogénothérapie modérée
        • Physiopath : désordre des amines cérébrales induites par la carence
        • Durée : qq mois souvent mais 15% des femmes de 75ans se plaignent des bouffées de chaleur
      • Sueurs nocturnes
      • Sécheresse vaginal
      • Autres :
        • troubles du sommeil (insomnie)
        • céphalées
        • arthralgies
        • troubles de l'humeur et du catactère (40%) : anxiété voire dépression
        • trouble de la libido
        • perte de mémoire
        • modification de la voix
        • tb phanères (amincissement + perte d'élasticité par la peau par raréfaction de fibres élastiques)
  • Examen clinique
    • Général : poids, PA, état veineux, taille (perte de taille > 3cm = DMO)
    • Examen gynécologique complet: spéculum / TV / seins (mammographie si > 3ans)
    • Frottis cervico-vaginal (FCV) de depistage si dernier > 3 ans = présence de glaire témoigne de l'imprégntion oestrogénique

Examens complémentaires

  • Ménopause = diagnostic clinique
  • Dosages hormonaux
    • Indications
      • si doute (tableau incomplet) ou âge < 40 ans (insuffisance ovarienne précoce)
      • si ATCD d'hysterectomie (cf aménorrhée induite)
      • Eventuellement : si poursuite de la contraception orale (prélèvement au 7ème jour de la dernière prise de pilule ou DIU progestatif)
    • Confirmation : FSH > 20UI/l et E2 < 20pg/l
  • Autres examens : risques / bénéfices d'un traitement
    • Bio : EAL, glycémie, orienté selon les FDR osseux (TSH, Ca, vit D)
    • DMO si FDR d'ostéoporose
    • Echographe pelvienne si signes d'appels
  • Test aux progestatifs
    • Objectif : mettre en évidence une imprégnation oestrogénique persistante
    • Indication
      • Aménorrhée < 12mois
      • Glaire cervicale mettant en évidence une imprégnation oestrogénique
    • Principe: prise d’un progestatif oral x10-12jours puis arrêt pendant 3mois de suite
    • Résultat: si hémorragie de privation → imprégnation donc non ménopausée
  • Pour éliminer un diagnostic différentiel
    • hCG plasmatiques: éliminer une grossesse devant toute aménorrhée selon contexte (à savoir)

Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

  • Définition : perte de la fonction ovarienne < 40 ans
  • P = 1 %
  • Critères diagnostiques
    • anovulation clinique (aménorrhée, oligospanioménorrhée) > 4 mois
    • taux de FSH > 25 UI/l x2 prélèvements à 4 semaines d'intervalle
  • Causes
    • iatrogènes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)
    • auto-immunes
    • génétiques (exemple du syndrome de Turner
  • Clinique + complications + sévères
  • Traitement hormonal : substitutif
    • le plus rapidement possible et prolongé (idéalement jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause)
    • Posologies E2 plus importantes (environ 2 mg /j PO)
    • Obj :
      • Améliore la qualité de vie des femmes
      • Effet préventif : ostéoporose + morbimortalité CV
    • Grossesses : possibles (reprises intermittentes et transitoires de la fonction ovarienne) / 5 %
    • Molécule : COP possible si non CI
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