Item 122 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation

Rééducation

• Objectif : aider l'individu à réduire les déficiences et les limitations d'activités

Réadaptation

• Objectif : aider l'individu à s'adapter à ses déficiences et ses limitations d'activités lorsqu'elles deviennent fixes et permanentes.

Médecine Physique et de réadaptation (MPR)

• Objectifs : prévention et réduction des handicaps secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu'en soit l'étiologie, dans le domaine des fonctions motrices, cognitives, vésico-sphinctériennes et cardiorespiratoires.

• Intervenants médicaux d'un programme de rééducation et de réadaptation :
• la rééducation se prescrit "comme un médicament" => indications et limites + suivi de complications éventuelles,
• engage la responsabilité du médecin qui prescrit, il doit connaitre :
• mécanismes d'action, indications et contre-indications et doit s'adapter à l'évolution du patient.
• Médecin généraliste : en pratique quotidienne ++ : fait souvent appel à un kinésithérapeute ou un orthophoniste.
• exemple : tt physique pathologie bronchique, lutte contre immobilisation + décubitus chez la personne âgée, prise en charge problèmes courants d'orthopédie, rhumatologie, traumatologie, suivi pathologies neurologiques +++ : après AVC, SEP, Parkinson.
• Autres spécialistes : orthopédistes, rhumatologues, neurologues, ORL, ophtalmologistes, pédiatres.
• Médecin MPR + structure de rééducation adaptée
• Coordination de l'équipe pluridisciplinaire.
• Prescrivent aussi en pratique courante.
• Rôle
• Diagnostic, suivi et traitement des maladies chroniques avec handicap
• Evaluation de l'handicap pour prescription de rééducation complexe
• Evaluation pronostic
• Projet thérapeutique : prescription et coordination des actes complexes de rééducation
• Aide réinsertion et orientation
• Suivi réadaptation
• Suivi long cours des handicaps
• Intervenants paramédicaux +++
• Masseur kinésithérapeute +++ : tt effectués à partir d'un prescription médicale en CH, au cabinet ou au domicile du patient.
• Ergothérapeute +++ : soins sur prescription médicale en CH ou centre de rééducation, activité non côtée à la sécurité sociale.
• Orthophoniste +++ : activité hospitalière ou libérale en cabinet.
• Autres professionnels : peuvent intervenir selon la/les pathologies causales, les handicaps et les programmes de rééducation et de réadaptation
• Psychologue, neuropsychologue et psychologue du travail,
• Assistant socio éducatif,
• Orthoprothésite : appareillage +++, podo-orthésiste (semelles et chaussures orthopédiques)
• psychomotricien,
• orthoptiste,
• pédicure-podologue...

• Définition des objectifs de rééducation => choix des intervenants : chacun a des techniques propres, leur choix est à adapter aux déficiences et limitations d'activité à traiter.

Evaluation et objectifs thérapeutiques

• Objectifs thérapeutiques :
• dépendent du diagnostic et +++ de l'évaluation des déficiences, limitations d'activités et restrictions de participation.
• le médecin les établit, prescrit une rééducation et choisit la modalité de prise en charge
• hospitalisation en MPR ou SSR : situations les plus complexes
• rééducation externe : relais hospitalisation ou autres situations

Kinésithérapie

• Douleur
• Oedèmes et troubles trophiques
• Raideurs articulaire
• Faiblesse musculaire
• Altération de la commande motrice
• Troubles du tonus musculaire
• Troubles sensitifs
• Instabilité articulaire
• Gêne au déplacements
• Intolérance à l'effort
• Gêne à la préhension
• Encombrement bronchique
• Certains troubles vésico-sphinctériens
• Prescription de dispositifs médicaux (prévention des escarres & déambulation)

Ergothérapie

• Objectif : évaluation déficiences + limitations d'activité, récupération des déficiences motrices au niveau du MS ++ et des déficiences cognitives

Orthophonie

• Objectifs : intervention sur :
• déficiences : voix (dysphonie), articulation (dysarthrie), parole, langage parlé ou écrit, déglutition (fausses routes), intégration scolaire
• limitations d'activités : communication
• restrictions de participation : difficultés d'insertion scolaire +++, sociale.
• Bilan orthophonique initial systématique: discours spontané, dénomination, etc.
• Indications de prise en charge orthophonique :
• chez l'enfant : pour prise en charge : d'un retard d'acquisition (origine auditive ou motrice), troubles de l'articulation ou retard de la parole (origine auditive ou motrice), rééducation du bégainement...
• chez l'adulte : dysphonie, dysarthrie, aphasie.

Appareillage :

• Définitions :
• Orthèses : suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre, ou une partie du rachis
• Prothèses: remplacent un segment de membre
• Aides techniques : compensent ou préviennent les limitations d’activité
• Appareillage : désigne à la fois les matériels et leurs applications
• implique prescription + réalisation + surveillance médicale, nécessite un temps d'application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie quotidienne (réadaptation)
• Modalités d’appareillage :
• Orthèses ou prothèses réalisées sur mesure par des orthoprotésistes et podo-orthésistes = grand appareillage :
• prise en charge totale par la caisse d'assurance maladie après accord (demande d'entente préalable)
• prescription initiale par médecins MPR, chirurgiens orthopédistes, rhumatologues, neurochirurgiens, neurologues, endocrinologues, chirurgiens plastiques, chirurgiens vasculaires, pédiatres, dermatologues, gériatres ( pour ces 3 derniers, prescription initiale en établissement de santé)
• renouvellements de prescription peuvent être faits par les médecins généralistes.
• prescription par un autre médecin nécessite un passage devant une commission d'appareillage.
• Appareils de série = petit appareillage :
• ont une base de remboursemen mais prix de vente libre, se trouvent chez pharmaciens, orthoprothésistes..
• Orthèses (cervicales, de tronc, de MS, de MI, chaussures et semelles) 
• d'immobilisation : statiques, circulaires ou bi-valves pour le traitement orthopédique.
• de repos : prévention déformations + éviter douleurs (PR ++)
• de stabilisation : permettent un maintien de l'activité malgré un segment de membre ou une articulation instable, fragilisée ou douloureuse.
• de correction : d'une déformation articulaire
• de suppléance 2 types :
• palliatives
• dynamiques de suppléance musculaire
• semelles et chaussures orthopédiques/chaussures médicalisées sur mesure
• Prothèses
• remplacement organes internes : hanche / de genou / de cochlée
• de membres amputés ou segments de membres amputés : membre inférieur ou supérieur
• esthétiques : membre supérieurs +++.
• Aides techniques
• à la locomotion: cannes / déambulateurs / fauteuils roulants
• aux soins personnels: lit et matelas / lève-malades / guidon de transfert, habillage etc.
• à la communication et systèmes de contrôle d'environnement : interfaces visuelles ou orales, etc.
• dispositifs assurant la sécurité si urgence
• à la manipulation
• aux activités domestiques
• adaptation du logement

Techniques de manipulation :

• mouvement forcé des articulations du rachis/des membres au delà du jeu physiologique mais en deça du jeu anatomique
• à but antalgique ++
• principale indication : dérangements intervertébraux mineurs.

Techniques de relaxation :

• but conditionnement à la douleur.
• réduction des contractures musculaires et du stress.
• pratiquées par médecins, psychologues et nombreux paramédicaux.

Exemples de rééducations spécifiques +++

En ORL : orthophonie

• Troubles du langage
• Retard de langage
• Retard de parole
• Bégaiement
• Dysphasie
• Troubles envahissants du développement et de la communication
• Séquelles de la chirurgie ou de l'irradiation cervicale
• Lésion du XI (nerf accessoire, anciennement nerf spinal)
• Purement moteur
• Foramen jugulaire > espace rétrostylien > 1 branche médiale (phonatoire) = anastomose X & 1 branche latérale (SCM & trapèze)
• Limitation abduction < 90°, chute de l'épaule, décollement scapula, douleurs
• = Attelle de suspension + compensation paar les autres muscles
• Récupération souvent incomplète
• Jabot post-radique
• = Lymphoedème cervical
• Souvent fluctuant, inesthétique
• Traitement par drainage lymphatique
• Surdité
• Préciser le regard de langage, type, sévérité
• Lecture labiale, langage codé, langage parlé complété
• Rééducation orthophonique multimodale
• Troubles du langage écrit (= lecture, orthographe, écriture)
• Dyslexie si problème de lecture avec confusion, inversion, omission de lettre
• Dysgraphie : mauvaise écriture
• Dyscalculie
• Troubles pharyngo-laryngés
• Acquérir une phonation audible et une déglutition correcte sans fausses routes
• Troubles vélo-palto-pharyngés et buccaux
• Par ex : fente / malformation
• Rhinolalie

En ORL : kinésithérapie

• Rééducation maxillo-faciale
• Dysfonction de l'ATM : améliorrer l'ouverture buccale
• PF : objectif double : rééducation et aide psychologique
• Massage faciaux
• Auto-exercices
• Rééducation vestibulaire
• VPPB : thérapeutique +++
• Manoeuvre libératoire de Semont ou Epley de déplacement des otolithes dans le CSCP
• Autres indications :
• Atteinte vestibulaire unilatérale, bilatérale, troubls de l'équilibre
• Techniques : fauteuil rotatoire, optocinétique

En MPR et neurologie: rééducation d’un AVC

• Objectifs généraux :
• Stimuler les processus de récupération cérébrale (plasticité)
• Limiter les séquelles (prévention: déglutition / MTEV / RAU / spasticité / NAD)
• Amélioration général de l'autonomie (sociale / familiale / professionelle)

Techniques de rééducation

• Kinésithérapie
• Récupération de la commande motrice
• Entretien des mobilités articulaires
• Lutte contre l’enraidissement et les attitudes vicieuses
• Lutte contre la spasticité
• Orthophonie
• Rééducation de troubles phasiques/d'une aphasie également : héminégligence / amnésie, etc.
• Ergothérapie
• Récupération motrice des préhensions
• Troubles des fonctions supérieures (praxie, négligence..)
• Aides techniques :
• canne tripode, déambulateur, cannes anglaises selon degré d'atteinte fonctionnelle.
• Appareillage
• Orthèse de repos : éviter des déformations articulaires (mains++)
• Orthèse fonctionnelle: ex: genou pour aide à la marche (transitoire), releveurs du pied

En MPR et rhumatologie: rééducation d’une polyarthrite rhumatoïde

• Objectifs généraux de la rééducation
• Participation à la lutte contre les douleurs
• Prévenir et limiter les déformations articulaires
• Maintenir le potentiel fonctionnel et l'autonomie

Techniques de rééducation

• Kinésithérapie
• Luttre contre la douleur: physiothérapie / massages
• Lutte contre l’enraidissement: mobilisations passives et actives
• Lutte contre l’amyotrophie: renforcement par contractions isométriques
• Maintien des amplitudes articulaires (fonctionnelles)
• Kiné-balnéothérapie
• Décontraction musculaire,
• verticalisation,
• marche, etc...
• Très utile (non contre-indiquée sauf si poussée sévère)
• Ergothérapie
• Education à l’économie articulaire: gestes interdits ++
• Aide et éducation à l’utilisation d’orthèse
• Appareillage
• Orthèses de repos: mains / pieds / genou; à porter la nuit
• Puis orthèse de correction +/- de fonction: chaussures orthopédiques, etc.

 En MPR et orthopédie : prise en charge d'une algoneurodystrophie

• Objectifs généraux :
• Lutte contre la douleur
• Lutte contre les troubles trophiques
• Maintien des amplitudes articulaires
• Réintégration du membre dans les activités quotidiennes

Techniques de rééducation :

• Kinésithérapie
• lutte contre la douleur : massages, physiothérapie
• lutte contre l'amyotrophie : renforcement par contractions isométriques
• lutte contre l'enraidissement : mobilisations actives et passives (réserver les mobilisations passives à la phase froide)
• réintégration : simulation du mouvement, mouvement en décharge, avec aide ...