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Item 124 - Ménopause et andropause

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Résumé

Objectifs CNCI
Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée (voir item 326). Diagnostiquer une andropause pathologique.
Recommandations
THS / ANAES / 2004
Mots-clés	A savoir
Ménopause = A.II > 1an + âge + SC Test aux progestatifs / FSH-LH ↑ Ostéoporose / athérosclérose Traitement hormonal substitutif (THS) [cancer-RCV] – [mammo-EAL-gly] Durée limitées (5ans) / réévaluation Testostérone totale < 2ng/ml Confirmée avec FSH/LH élevées Diagnostics différentiels du DALA	Diagnostic clinique seulement Examen des seins et frottis hCG au moindre doute Mammo pré-THS puis 1x/2ans TR et PSA en pré-THS

A. MENOPAUSE

Généralités

Définitions

Ménopause (3)

Aménorrhée secondaire depuis ≥ 1an

Survient en moyenne entre 50-52ans, plus tôt chez les femmes fumeuses
10 millions de femmes concernées
1/3 de la période de vie d'une femme
10-15% prennent un THM, 40% entre 50-55% dont 50% d'abandon dans les 2ans

+/- associée à un syndrome climatérique (50 % des cas)

Préménopause

Période de 5 à 10ans précédant la ménopause définitive
Etat transitoire chez la femme de 40-50ans
Traduit l’épuisement progressif du capital folliculaire = carence oestrogénique

Ménopause précoce

= insuffisance ovarienne précoce (à préférer)
Ménopause survenant avant 40ans / < 5% des femmes

Physiopathologie

Préménopause

3 phases :

« Phase folliculaire courte » :

41-43 ans → raccourcissement des cycles
Augmentation FSH lentement
E2, LH, pic ovulatoire de gonadotrophines et progestérone normaux
Nette réduction de fertilité

« Corps jaune inadéquat » :

Appauvrissement progressif du capital folliculaire en nombre et en qualité + inefficacité croissante de la FSH
Cycles longs + progestérone ↓ + ovulations tardives, phases lutéales raccourcie
Favorise l'oedème (SPM) et hyperplasie
Irrégularité des cycles corrigés par progestatif entre J16 et J25

« Anovulation » :

Témoin de l'épuisement folliculaire
Concentration FSH très élevée
Fluctuation d'E2 = hémorragies de privation irrégulières et espacée
Correction par progestatif 10j /M

Ménopause

Epuisement ovarien = carence oestrogénique totale (oestradiol: E2)

Augmentation réactionnelle du FSH par perte du rétrocontrôle / persistance des androgènes

Diagnostic

Examen clinique (+++)

Interrogatoire

ATCD familiaux et personnels : phlébites, cancers, fractures, FDR CV, FDR osseux
Amenorrhée
Retentissement des troubles climatériques

Préménopause

Ménorragie ++ / métrorragie (cf hyperoestrogénie = hypertrophiante)
Syndrome pré-mentruel: mastodynie, irritabilité-anxiété, prise de poids
< 45ans systématiquement / 45-50ans avec tableau clinique incomplet : dosage de FSH chez la femme en aménorrhée (ne pas méprendre une autre cause)

Ménopause définitive: triade

Aménorrhée secondaire: absence de règles depuis ≥ 1an +++
Age compatible: 45-55ans / précoce si survient avant 40ans

Syndrome climatérique: inconstant et d’intensité variable = carence oestrogénique

Bouffées vasomotrices

65% des femmes vers 50-55ans
Intensité : de la simple rougeur à la grande bouffée vasomotrice + sueurs profuses
Disparaissent dans 80% des cas avec oestrogénothérapie modérée
Physiopath : désordre des amines cérébrales induites par la carence
Durée : qq mois souvent mais 15% des femmes de 75ans se plaignent des bouffées de chaleur

Sueurs nocturnes
Sécheresse vaginal

Autres :

troubles du sommeil (insomnie)
céphalées
arthralgies
troubles de l'humeur et du catactère (40%) : anxiété voire dépression
trouble de la libido
perte de mémoire
modification de la voix
tb phanères (amincissement + perte d'élasticité par la peau par raréfaction de fibres élastiques)

Examen clinique

Général : poids, PA, état veineux, taille (perte de taille > 3cm = DMO)

Examen gynécologique complet: spéculum / TV / seins (mammographie si > 3ans)
Frottis cervico-vaginal (FCV) de depistage si dernier > 3 ans = présence de glaire témoigne de l'imprégntion oestrogénique

Examens complémentaires

Ménopause = diagnostic clinique
Dosages hormonaux

Indications

si doute (tableau incomplet) ou âge < 40 ans (insuffisance ovarienne précoce)
si ATCD d'hysterectomie (cf aménorrhée induite)
Eventuellement : si poursuite de la contraception orale (prélèvement au 7ème jour de la dernière prise de pilule ou DIU progestatif)

Confirmation : FSH > 20UI/l et E2 < 20pg/l

Autres examens : risques / bénéfices d'un traitement

Bio : EAL, glycémie, orienté selon les FDR osseux (TSH, Ca, vit D)
DMO si FDR d'ostéoporose
Echographe pelvienne si signes d'appels

Test aux progestatifs

Objectif : mettre en évidence une imprégnation oestrogénique persistante
Indication

Aménorrhée < 12mois
Glaire cervicale mettant en évidence une imprégnation oestrogénique

Principe: prise d’un progestatif oral x10-12jours puis arrêt pendant 3mois de suite
Résultat: si hémorragie de privation → imprégnation donc non ménopausée

Pour éliminer un diagnostic différentiel

hCG plasmatiques: éliminer une grossesse devant toute aménorrhée selon contexte (à savoir)

Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

Définition : perte de la fonction ovarienne < 40 ans
P = 1 %
Critères diagnostiques

anovulation clinique (aménorrhée, oligospanioménorrhée) > 4 mois
taux de FSH > 25 UI/l x2 prélèvements à 4 semaines d'intervalle

Causes

iatrogènes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)
auto-immunes
génétiques (exemple du syndrome de Turner

Clinique + complications + sévères
Traitement hormonal : substitutif

le plus rapidement possible et prolongé (idéalement jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause)
Posologies E2 plus importantes (environ 2 mg /j PO)
Obj :

Améliore la qualité de vie des femmes
Effet préventif : ostéoporose + morbimortalité CV