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Item 124 - Ménopause et andropause
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Résumé
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A. MENOPAUSE
Généralités
Définitions
- Ménopause (3)
- Aménorrhée secondaire depuis ≥ 1an
- Survient en moyenne entre 50-52ans, plus tôt chez les femmes fumeuses
- 10 millions de femmes concernées
- 1/3 de la période de vie d'une femme
- 10-15% prennent un THM, 40% entre 50-55% dont 50% d'abandon dans les 2ans
- +/- associée à un syndrome climatérique (50 % des cas)
- Préménopause
- Période de 5 à 10ans précédant la ménopause définitive
- Etat transitoire chez la femme de 40-50ans
- Traduit l’épuisement progressif du capital folliculaire = carence oestrogénique
- Ménopause précoce
- = insuffisance ovarienne précoce (à préférer)
- Ménopause survenant avant 40ans / < 5% des femmes
Physiopathologie
- Préménopause
- 3 phases :
- « Phase folliculaire courte » :
- 41-43 ans → raccourcissement des cycles
- Augmentation FSH lentement
- E2, LH, pic ovulatoire de gonadotrophines et progestérone normaux
- Nette réduction de fertilité
- « Corps jaune inadéquat » :
- Appauvrissement progressif du capital folliculaire en nombre et en qualité + inefficacité croissante de la FSH
- Cycles longs + progestérone ↓ + ovulations tardives, phases lutéales raccourcie
- Favorise l'oedème (SPM) et hyperplasie
- Irrégularité des cycles corrigés par progestatif entre J16 et J25
- « Anovulation » :
- Témoin de l'épuisement folliculaire
- Concentration FSH très élevée
- Fluctuation d'E2 = hémorragies de privation irrégulières et espacée
- Correction par progestatif 10j /M
- Ménopause
- Epuisement ovarien = carence oestrogénique totale (oestradiol: E2)
- Augmentation réactionnelle du FSH par perte du rétrocontrôle / persistance des androgènes
Diagnostic
Examen clinique (+++)
- Interrogatoire
- ATCD familiaux et personnels : phlébites, cancers, fractures, FDR CV, FDR osseux
- Amenorrhée
- Retentissement des troubles climatériques
- Préménopause
- Ménorragie ++ / métrorragie (cf hyperoestrogénie = hypertrophiante)
- Syndrome pré-mentruel: mastodynie, irritabilité-anxiété, prise de poids
- < 45ans systématiquement / 45-50ans avec tableau clinique incomplet : dosage de FSH chez la femme en aménorrhée (ne pas méprendre une autre cause)
- Ménopause définitive: triade
- Aménorrhée secondaire: absence de règles depuis ≥ 1an +++
- Age compatible: 45-55ans / précoce si survient avant 40ans
- Syndrome climatérique: inconstant et d’intensité variable = carence oestrogénique
- Bouffées vasomotrices
- 65% des femmes vers 50-55ans
- Intensité : de la simple rougeur à la grande bouffée vasomotrice + sueurs profuses
- Disparaissent dans 80% des cas avec oestrogénothérapie modérée
- Physiopath : désordre des amines cérébrales induites par la carence
- Durée : qq mois souvent mais 15% des femmes de 75ans se plaignent des bouffées de chaleur
- Sueurs nocturnes
- Sécheresse vaginal
- Autres :
- troubles du sommeil (insomnie)
- céphalées
- arthralgies
- troubles de l'humeur et du catactère (40%) : anxiété voire dépression
- trouble de la libido
- perte de mémoire
- modification de la voix
- tb phanères (amincissement + perte d'élasticité par la peau par raréfaction de fibres élastiques)
- Examen clinique
- Général : poids, PA, état veineux, taille (perte de taille > 3cm = DMO)
- Examen gynécologique complet: spéculum / TV / seins (mammographie si > 3ans)
- Frottis cervico-vaginal (FCV) de depistage si dernier > 3 ans = présence de glaire témoigne de l'imprégntion oestrogénique
Examens complémentaires
- Ménopause = diagnostic clinique
- Dosages hormonaux
- Indications
- si doute (tableau incomplet) ou âge < 40 ans (insuffisance ovarienne précoce)
- si ATCD d'hysterectomie (cf aménorrhée induite)
- Eventuellement : si poursuite de la contraception orale (prélèvement au 7ème jour de la dernière prise de pilule ou DIU progestatif)
- Confirmation : FSH > 20UI/l et E2 < 20pg/l
- Autres examens : risques / bénéfices d'un traitement
- Bio : EAL, glycémie, orienté selon les FDR osseux (TSH, Ca, vit D)
- DMO si FDR d'ostéoporose
- Echographe pelvienne si signes d'appels
- Test aux progestatifs
- Objectif : mettre en évidence une imprégnation oestrogénique persistante
- Indication
- Aménorrhée < 12mois
- Glaire cervicale mettant en évidence une imprégnation oestrogénique
- Principe: prise d’un progestatif oral x10-12jours puis arrêt pendant 3mois de suite
- Résultat: si hémorragie de privation → imprégnation donc non ménopausée
- Pour éliminer un diagnostic différentiel
- hCG plasmatiques: éliminer une grossesse devant toute aménorrhée selon contexte (à savoir)
Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)
- Définition : perte de la fonction ovarienne < 40 ans
- P = 1 %
- Critères diagnostiques
- anovulation clinique (aménorrhée, oligospanioménorrhée) > 4 mois
- taux de FSH > 25 UI/l x2 prélèvements à 4 semaines d'intervalle
- Causes
- iatrogènes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)
- auto-immunes
- génétiques (exemple du syndrome de Turner
- Clinique + complications + sévères
- Traitement hormonal : substitutif
- le plus rapidement possible et prolongé (idéalement jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause)
- Posologies E2 plus importantes (environ 2 mg /j PO)
- Obj :
- Améliore la qualité de vie des femmes
- Effet préventif : ostéoporose + morbimortalité CV
- Grossesses : possibles (reprises intermittentes et transitoires de la fonction ovarienne) / 5 %
- Molécule : COP possible si non CI
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