Item 125.1 - Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé. Troubles de la miction.

Caractéristiques d’une miction normale

• Complète / volontaire / indolore
• Exclusivement diurne / en général < 1min
• Nombre total de miction ≤ 6/24h
• Elimination de ~ 350mL d’urine
• Quantité totale de la diurèse: 0.5 à 2.8L/24h

Définitions des dysfonctions urinaires

• Troubles de la phase de remplissage (= phase de retenue)
• Pollakiurie: 
• diurne : augmentation de la fréquence des mictions pendant la journée pathologique (nombre de miction physiologique = 6 à 8/j) (délai entre les mictions < 2 h) (mictions fréquentes mais de petits volumes)
• nocturne : augmentation de la fréquence des mictions nocturnes (> 1/nuit)
• Polyurie: diurèse > 2.8 L/24h (donc mictions fréquentes et importantes)
• Nycturie: besoin d’uriner réveillant le patient pendant la nuit (>2 levers / nuit)
• Impériosité (urgenturie): désir soudain, impérieux et irrépressible d’uriner
• Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale : pollakiurie + urgenturie ± brûlures mictionnelles
• Enurésie: miction complète (≠ fuite +++) et involontaire
• définition du collège d'urologie : miction involontaire, pouvant être diurne ou nocturne
• définition du collège de pédiatrie : miction nocturne complète et involontaire
• primaire OU secondaire (apparition après plus de 6 mois sans trouble nocturne)
• permanente OU intermittente
• de début de nuit OU de fin de nuit
• Incontinence urinaire: fuite involontaire d’urine en dehors des mictions
• Incontinence urinaire d'effort: fuite involontaire d'urine lors d'un effort. Les fuites et l'effort peuvent être faible, modéré ou fort (toux, course à pied, tennis...)
• Incontinence urinaire par urgenturie : fuite involontaire d'urine, accompagnée ou immédiatement précédée d'un besoin urgent et irrépressible d'uriner
• Incontinence urinaire mixte: association de fuites à l'effort et par impériosité
• Sensibilité vésicale :
• normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à l’obtention d’un besoin pressant
• augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant
• réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner
• absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin
• Troubles de la phase mictionnelle (= phase d'évacuation)
• Faiblesse du jet : diminution de la force du jet
• Jet haché : miction interrompue
• Jet hésitant : retard à l’initiation de la miction
• Brûlures mictionnelles : sensation de brûlure urétrale à la miction
• Miction par poussée : poussée abdominale nécessaire à la miction
• Gouttes terminales : achèvement lent et progressif (« goutte à goutte »)
• Troubles de la phase post-mictionnelle = sensation de vidange incomplète
• Gouttes retardataires : perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction
• Sensation de vidange incomplète

Physiopathologie: contrôle vésico-sphinctérien

• Système nerveux somatique: contrôle volontaire
• racine sacrée → n. pudendal → sphincter strié de la vessie
• Système nerveux autonome: contrôle involontaire
• Sympathique: T12-L2: contraction sphincter lisse (récepteur α) + relax détrusor (récepteur β) = continence
• Parasympathique: S2-S4: contraction détrusor + relax sphincter = miction

Principes thérapeutiques :

• le traitement est toujours étiologique

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd (neuro/diabète/IU) / chirurgie pelvienne / tabac-alcool
• Anamnèse: prise médicamenteuse ++ / apparition et évolution
• Signes fonctionnels
• signes urinaires: pré-mictionnels / mictionnels / post-mictionnels (cf supra)
• signes associés: fièvre / AEG / douleur / retentissement sur la qualité de vie
• Examen physique
• Examen abdominal: recherche globe vésical / contact lombaire / hernie inguinale
• Examen des OGE: méat urétral / rechercher prolapsus
• Examen neurologique: sensibilité périnéale / réflexes bulbo-caverneux
• Toucher pelviens (TR/TV): évalue la prostate / masse utérine / statique
• Bandelette urinaire systématique pour rechercher une infection urinaire (à savoir)
• Calendrier (catalogue) mictionnel
• Recueil horaire / volume de tous les épisodes de mictions et fuites sur ≥ 24h
• Permet de définir
• Polyurie si diurèse > 2.8L/24h / oligurie si < 500mL/24h
• Pollakiurie si mictions > 8/24h et de faible volume (< 100mL)

Examens complémentaires

• Bilan systématique de 1ère intention
• BU + ECBU : pour rechercher une infection urinaire / hématurie, etc.
• Echographie réno-vésico-prostatique
• Pour rechercher un retentissement sur le rein (hydronéphrose)
• Mesure du résidu post-mictionnel indispensable si dysurie +++
• Bilan uro-dynamique
• Pas systématique: seulement si aucune étiologique organique retrouvée
• Débitmétrie
• Le débit résulte de l’équilibre entre la contraction du détrusor et les résistances urétrales
• détermine le débit urinaire maximal / courbes débit-temps
• Normale = 20-30ml/s ; dysurie si débit max < 10 ml/s
• Cystomanométrie: étudie
• la compliance: normale = remplissage sans augmentation de la pression
• la stabilité: activité détrusorienne: contractions si instabilité
• la capacité vésicale fonctionnelle: N = 550 (F) / 450 (H)
• la sensibilité vésicale : besoin d'uriner
• Profilométrie (= urétromanométrie ou sphinctérométrie)
• On déplace la sonde de pression à vitesse constante
• Détermine la presssion de cloture urétrale (Pu – Pv ~ 120 – âge)
• Détermine la longueur fonctionnelle de l’urètre
• Détermine la stabilité urétrale
• Electromyographie (non systématique)
• Etude de l'activité du sphincter strié urétral
• Etude de la synergie vésico-sphinctérienne couplée à la cystomanométrie