Item 126 - Trouble de l'érection.

Définition

• Dysfonction érectile (DE)
• Incapacité persistante à obtenir une érection de qualité et de durée adéquates pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois
• à l’exclusion des troubles de la libido / de l’éjaculation / de l’orgasme
• 3 types de DE : psychogène, organique ou mixte
• !! Réflexe (à savoir)
• Toute dysfonction érectile doit faire rechercher une insuffisance coronarienne,l'athérosclérose touche l'ensemble des artères: artères péniennes  le plus souvent touchées avant la vascularisation myocardique du fait de leurs diamètres plus faibles (hypothèse du diamètre artériel)

Epidémiologie

• !! Troubles de l’érectiont fréquents: 11% des hommes et 1 homme sur 3 après 40 ans
• Facteurs de risque
• âge +++ / situation familiale (hommes mariés > célibataires…)
• co-morbidité (DE secondaire): FdR cardio-vasculaires +++ / DE = symptome sentinelle des maladies cardiovasculaires (coronaropathies) / DE augmente chez les patients souffrant de  : HTA, dyslipidémie, diabète et obésité 
• collège endocrinologie : insuffisance rénale, dialyse rénale, troubles mictionnels, chirurgie, traumatismes pelviens, consommation alcool et tabac et états anxiodépressifs = aussi des FdR

Rappels anatomiques

• corps érectile = pénis
• corps caverneux (x2): de part et d’autre séparés par un septum perméable : Eponges vasculaires actives organisées en travées élastiques et conjonctives soutenues par des cellules musculaires lisses / travées délimitant des alvéoles tapissées par des cellules endothéliales formant les espaces sinusoîdes
• albuginée : autour des corps caverneux, membrane peu extensible et résistante (permettant rigidité du pénis)
• corps spongieux: au centre (contient l’urètre), dont la partie initiale constitue le muscle bulbo-spongieux (contraction = éjaculation) et la partie terminale, le gland
• vascularisation
• artérielle: a. iliaque interne → a. pudendale interne → a. profonde du pénis (= a. caverneuse)
• veineuse: 
• réseau profond: draine les espaces sinusoïdes → veine dorsale profonde → plexus veineux de Santorini
• veine pudendale → veine iliaque interne
• Muscles périnéaux
• muscles bulbo-spongieux: expulsion sperme
• muscles ischio-caverneux: contraction augmente la pression dans le corps caverneux
• innervation: double
• nerfs caverneux: rameaux du plexus hypogastrique inférieur
• par SN somatique: innervation sensitive de la peau et du gland via le nerf dorsal du penis → nerf pudendal (permettant les érections reflexes) + motricité des muscles périnéaux
• par SN autonome: sympathique (T10-L2, maintient les cellules ML contractées et donc empeche les espaces sinusoïdes de se remplir) / parasympathique (S2-S4, permet la libération de NO, ouverture des cellules ML et remplissagent des espaces sinusoïdes)

Physiologie de l’érection

• au repos: tonus sympathique: cellules ML contractées = pas de remplissage
• à l’érection: activation du SNA parasympathique et libération locale de NO / PG → synthèse de GMPc → baisse du calcium libre cellulaire
• relaxation des cellules musculaires lisses → remplissage des corps caverneux
• rigidité de la verge par compression veineuse (blocage du retour)
• cellules endothéliales des espaces sinusoïdes étirées sécrètent du NO pour maintenir une érection de qualité (si dysfonction endothéliale = défaut de NO endothéliale → défaut de qualité de l'érection)
• fin érection: dégradation GMPc par phosphodiestérase de type 5 
• androgènes: non indispensables pour le processus d'érection mais utiles à sa bonne qualité (érections spontanées androgénodépendantes mais  érections stimulées le sont que partiellement) / seuil de testostérone permettant une libido "normale" semble se situer autour de 3,5 ng/ml et seuil pour érections spontanées nocturnes autour de 1,5-2 ng/mL

Types d'érection

• réflexe: suite à une stimulation locale 
• psychogène: suite à une stimulation cérébrale (visuelle, auditive, fantasmatique...)
• nocturne: durant le sommeil paradoxal

Diagnostics différentiels des autres trouble sexuels

• troubles du désir, libido
• troubles de l'éjaculation (exemple : éjaculation précoce)
• troubles de l'orgasme
• douleur lors des rapports
• dysfonctionnement de couple

!! Association fréquente entre DE et autres troubles sexuels : à toujours recherche (PCZ)

Causes psychogènes

• DE multifactorielle +++ : toujours une part psychogène dans tout trouble érectile
• Toute trouble psychologique: stress / anxiété (de performance ++) / dépression..

Causes organiques

• vasculaires
• artérielles: rechercher FdR CV / athérosclérose / AOMI / insuffisance cardiaque
• veineuses: incompétence veino-caverneuse / maladie de Lapeyronie (déviation)
• iatrogènes/toxiques
• médicamenteuses: tous les anti-HTA (thiazidiques et BB) / psychotropes / statines
• chirurgie pelvienne / radiothérapie: pour pathologie prostatique +++
• toxiques: alcoolisme (NP) / codéine / cannabis / héroïne..
• neurologiques
• centrales: maladie de Parkinson / AVC / SEP / compression médullaire
• périphériques: neuropathie périphérique (diabète / alcool)
• endocrinologiques
• Diabète +++ / dysthyroïdie / hypercorticisme
• Hyperprolactinémie / hypogonadisme / ISL