Item 127 - Hypertrophie bénigne de la prostate.

Définition

• HBP = hyperplasie des glandes de la prostate péri-urétrale (zone de transition de la prostate) (ex- "adénome prostatique")
• Histologiquement: développement d"une hyperplasie glandulaire et stromale de la zone de transition le plus souvent associée à une inflammation chronique
• !! l’HBP n’est PAS un facteur de risque de cancer de la prostate (PCZ)
• → mais même terrain donc dépistage systématique si HBP (TR + PSA au bilan initial)
• « SBAU » = symptômes du bas appareil urinaire

Rappels anatomiques

• Prostate = glande bilobée / péri-urétrale / sous-vésicale / poids N = 15g
• Fonction = constitution du liquide séminal (!! pas de rôle endocrine)

Epidémiologie

• Affection bénigne (pas de lien entre HBP et cancer), très fréquente, liée au vieillissement, parfois symptomatique (30% des > 65 ans se plaignent de SBAU liés à HBP)
• Fréquence +++ : 40% des hommes > 50ans et 80% > 70ans
• Idiopathique: pas d’étiologie précise mais facteurs favorisants
• → activité hormonale (DHT : dihydrotestostérone) / âge / ethnie (rare chez asiatiques)

Physiopathologie

• HBP = prolifération des cellules glandulaires + musculaires lisses + stroma =adénomyofibrome.
• !! mais pas de parallélisme entre signes fonctionnels et volume de la prostate = pas de parallélisme anatomo-clinique
• HBP = forme des nodules au sein de la zone de transition de la prostate, zone antourant le col vésical et l’urètre sous vésicale --> ces nodules entrainent une augmentation du volume  global de la prostate avec comme consséquence une obstruction sous vésicale
• FDR : âge + statut hormonal
• Facteur de progression : âge + PSA + volume prostatique
• Complications urinaires 
• Obstruction sous-vésicale liée à protrusion des lobes latéraux dans l'urètre prostatique +/- protrusion intravésicale, le plus souvent médiane (du 3e lobe = lobe médian = effet de clapet lors de la miction). Obstruction = retentissement sur 
• Bas appareil urinaire
• Vessie de lutte: hypertrophie détrusorienne (épaississement de la paroi vésicale) puis trabéculations et diverticules vésicaux / Stade ultime, vessie = distendue et non fonctionnelle 
• Rétention chronique indolore: fuites par regorgement →  insuffisance rénale chronique obstructive liée au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles 
• Haut appareil urinaire: insuffisance rénale chronique obstructive
• Parfois, l'obstruction sous-vésicale: provoque rétention aiguë d'urine (risque faible de 2 % à 2 ans chez les patients ayant des SBAU liés à une HBP), spontanément ou lors d'un événement intercurrent  (fécalome, médicaments à effet anticholinergique, anesthésie générale...)
• Syndrome d'hyperactîvité vésicale réactionnel par plusieurs mécanismes
• soit directement en cas de protrusion intravésicale importante
• soit du fait de l'inflammation chronique prostatique souvent associée
• soit en raison de la lutte vésicale contre l'obstruction chronique.
• Conséquences: diminution de la capacité fonctionnelle de la vessie, liée à un défaut de vidange + persistance d'un résidu post-mictionnel = syndrome d'hyperactivité vésicale
• Clinique: pollakiurie et nycturie
• → symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l'HBP = altération de la qualité de vie et être à l'origine de complications potentiellement graves

Examen clinique (+++)

• HBP "clinique", triade
• Obstruction sous vésicale
• Augmentation du volume de la prostate
• SBAU
• → On parle d'« HBP clinique» chez les hommes ayant des SBAU gênants et chez lesquels il existe des arguments cliniques et paracliniques permettant de les relier à une HBP
• Recommandations 2015, démarche diagnostique :
• interrogatoire (évaluation des SBAU via score IPSS)

• examen physique (TR +++)
• BU et/ou ECBU

• Interrogatoire
• Terrain: âge (H > 50ans) / atcd généraux et urologiques (prostatite, RAU , etc)
• Anamnèse:
1. rechercher des épisodes antérieurs de rétention aiguë d’urine ++
2. notion d'hématurie (ANAES 2003)
3. anomalie neurologique
4. FDR de sténose de l'urètre ou malposition
• Signes fonctionnels urinaires: symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
• symptômes de la phase post-mictionnelle
• sensation de vidange vésicale incomplète
• impression subjective que la vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction
• gouttes retardataires
• perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes
• symptômes de la phase mictionnelle
• faiblesse du jet
• perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction
• jet en arrosoir
• jet urinaire à faible débit
• jet haché
• miction interrompue à une ou plusieurs reprises
• jet hésitant
• retard à l’initiation de la miction
• miction par poussée
• jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante
• gouttes terminales, miction traînante, retard à l'initiation
• achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte
• symptômes de la phase de remplissage
• Pollakiurie diurne 
• augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée
• Nycturie 
• besoin d’uriner réveillant le patient
• Urgenturie
• désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
• Incontinence urinaire 
• désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
• Retentissement = score IPSS (International Prostatic Symptom Score)
• Auto-évaluation des signes fonctionnels et du retentissement sur qualité de vie
• !! systématique (les SBAU sont responsables d'une altération de la qualité de vie +++)
• catalogue mictionnel = optionnel : pendant 3J (miction + qantité + fuite)
• Dysfonction sexuelle
• Souvent associée

• Calendrier mictionnelle 
• Permet d'évaluer la diurèse (nocturne et des 24 h), le volume mictionnel moyen et maximal, ainsi que la fréquence des mictions
• Recommandé pour la démarche diagnostique en cas de nycturie et plus généralement en cas de symptômes de la phase de remplissage

• Examen physique
• Diagnostic positif = toucher rectal +++
• Conditions de réalisation
• Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis
• Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable
• Palpation bimanuelle: main controlatérale sur hypogastre
• Diagnostic positif: HBP = prostate: (5)
• globalement augmentée de volume (> 20g)
• lisse et régulière
• ferme et élastique
• souple, indolore
• disparition du sillon médian
• Diagnostics différentiels
• Prostatite: douleur +++ / chaude / tendue / fébrile
• Cancer: nodule dur / irrégulier / indolore → BIOPSIE (quelque soit le taux de PSA)
• Rechercher des complications
• Globe vésical / miction par regorgement / hernie inguinale
• Contact lombaire (hydronéphrose) / PNA (ébranlement)
• Eliminer un diagnostic différentiel
• Examen des OGE: sténose du méat urétal / phimosis / paraphimosis
• Palpation des orifices herniaires: éliminer hernies inguinale/crurale
• Palpation lombaire (pyélonéphrite)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est purement clinique +++

• Echo prostatique : volume de l’HBP + recherche un lobe médian (protrusion dans vessie)
• Echo rénale : DCPC bilat / amincissement parenchyme rénal / dé-différenciation cortico-médullaire
• Echo vésicale : tumeur / épaississement (détrusor) / calcul / RPM (+++)

Diagnostics différentiels des SBAU

• Nycturie prédominante ou isolée
• HBP: à l'origine de la nycturie dans < 50 % des cas
• Polyurie nocturne: diurétique, inversion physiologique du rythme nycthéméral liée au vieillissement, syndrome d'apnées du sommeil, syndromes œdémateux
• Polyurie des 24 heures: diabète sucré, diabète insipide, potomanie
• Troubles du sommeil
• Paraclinique: calendrier mictionnel (3 jours consécutifs) pour distinguer ces trois grands groupes de diagnostics différentiels
• Symptômes de la phase de remplissage prédominants, éliminer les autres étiologies du syndrome d'hyperactivité vésicale:
• Tumeur de vessie: hématurie / cytologie urinaire, échographie vésicale,  fibroscopie vésicale ++
• Vessie neurologique centrale (ex. : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, AVC)
• Prostatite: ECBU
• Calcul ou corps étranger de vessie:  échographie vésicale, fibroscopie vésicale
• Symptômes de la phase mictionnelle ou post- mictionnelle prédominants, éliminer:
•  Autres causes d'obstruction sous-vésicale: sténose de l'urètre d'origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (sondage, endoscopie)
• Hypotonie détrusorienne (ou hypoactivité vésicale): vieillissement vésical, obstruction sous-vésicale chronique (stade ultime de la «vessie de lutte»), mais aussi vessie neurologique