Item 128 - Ostéopathies fragilisantes

Généralités

• Définition de l'OMS :
• maladie généralisée
• résistance osseuse diminuée
• risquée élevé de fracture
• altération de la qualité et densité osseuse
• Ostéoporose peut être définie à partir de la densitométrie osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) si :
• Caractéristiques générales : tps court /  irradiation faible / Mesure en 2 sites : rachis lombaire et hanche
• Elimination des dd de l'ostéoporose : ostéomalacie, métastases osseuses, myélome, hyperparathyroide
• Lieu de mesure adéquat : lombaire autour de ménopause / valeur de l'ESF si > 65/70ans
• Femme ménopausée caucasienne (jeunes = Z-score // homme vieux = T-score masculin // non caucasien = non évalué) 
• Evolution de la DMO au cours de la vie:
• Valeur maximale entre 20 et 30 ans (génétique)
• Réduction progresive chez l'homme / idem chez femme sauf accélération au moment de la ménopause (-2% par an)
• donc risque important si masse osseuse maximale faible et réduction rapide
• Définition densitométrique de l'ostéoporose
• femme ménopausée caucasienne / homme > 50 ans = T-score ≤ -2.5
• jeune adulte ou non ménopausée = Z-score ≤ -2.5
• Sévère si T-score ≤ -2.5 + fracture FESF / vertèbre / pelvis / bassin
• Épidémiologie de l'ostéoporose
• 40% des femmes ménopausées (70% après 80 ans)
• Primitive ++
• Les fractures concerneront 1/2 (F) 
• 15% des hommes > 50 ans
• 1⁄2 secondaire
• Les fractures concerneront 1/5 (H)
• Fractures principales en fonction de l'âge
• 60 ans : Pouteau-Colles
• La 1e urgence chirurgicale traumato

• 70 ans : Vertèbres
• La plus fréquente des fractures ostéoporotiques

• 80 ans : Extrémité supérieure du fémur (ESF)
• La plus grave
• 80000 / an
• !! 50% perte d'autonomie / 25% institutionnalisation / 25% décès à 1 an

Physiopathologie

• Normalité  :
• homéostasie calcique
• équilibre résorption-synthèse / renouvellement osseux

• Pathologie :
• carence ostrogénique (deux sexes)
• accélération remodelage osseux
• altération de microarchitecture corticale et trabéculaire
• carence en vitamine D
• héritabilité importante du pic osseux
• ralentissement par activité physique importante

Étiologies de l'ostéoporose

•  Ostéoporose primitive
• Vieillissement
• Carence en oestrogènes
• Ostéoporose secondaire
• Immobilisation prolongée
• Maladie du tube digestif
• Gastrectomie
• Entéropathie exsudative
• Maladie coeliaque
• Maladies endocriniennes 
• Hypercorticisme
• Hypogonadisme
• Acromégalie
• Insuffisance antéhypophysaire
• Hyperthyroïdie
• Hyperparathyroïdie primitive
• Médicaments
• Corticothérapie prolongée ++
• Autres : héparine, analogues LH-RH, phénobarbital, phénytoïne, IPP, anti-aromatases, Lithium
• Rhumatismes inflammatoires chroniques
• Intolérance au lactose, maladie coelique
• Insuffisance rénale chronique

Facteurs de risques de fracture ostéoporotique

• Âge élevé
• Densité minérale osseuse basse (DMO) +++ principal déterminant du risque fracturaire
• Antécédent personnel de fracture ostéoporotique quelque soit le site
• !! fractures du crâne, rachis cervical jusque vertèbre D3, doigts et orteils ne sont pas des fractures dites ostéoporotiques
• Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré
• Corticothérapie ancienne ou actuelle
• Carence en Vitamine D ou C
• Maigreur : IMC < 19
• Tabagisme, alcool (> 3v par jour)
• Mauvais état de santé / ≥ 3 maladies chroniques / Hyperthyroïdie / Polyarthrite rhumatoïde / Cancer du sein
• Augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption
• Diminution de l’acuité visuelle
• Troubles neuromusculaires ou orthopédiques
• Présences de facteurs de risque de chute : alcoolisme, troubles neuro-musculaires et/ou orthopédiques, baisse acuité visuelle
• Remarques utilité du score FRAX
• risque de FESF à 10%
• risque de fracture majeure ( différent de sévère = FESF/humérus/vertébrale/poignets
• valide si H > 40 ans ou femme ménopausés
• non valide si indication évidente de ttt

 Indications remboursées de la DMO +++

• En population générale (quelque soit âge et sexe)
• Signes cliniques d'ostéoporose
• Fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident
• Fracture périphérique sans traumatisme majeur

• Pathologie ou traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose
• CTC systémique ≥ 7,5 mg/j d'équivalent-Prednisone pendant ≥ 3 mois consécutifs
• Faire DMO en début de traitement
• Hyperthyroïdie évolutive non traitée
• Hypercorticisme
• Hyperparathyroïdie primitive
• Ostéogenèse imparfaite
• Hypogonadisme prolongé
• Chez la femme ménopausée, en plus :
• Antécédent de fracture ESF chez parent 1er degré sans traumatisme majeur
• IMC < 19
• Ménopause avant 40 ans
• Antécédent de prise de CTC systémique ≥ 7,5 mg/j d'équivalent-Prednisone pendant ≥ 3 mois consécutifs
• Recontrôle DMO :
• À l'arrêt d'un traitement anti-ostéoporotique chez femme ménopausée
• 3 à 5 ans après 1ère DMO, si apparition de nouveaux FdR de fracture ostéoporotique
• Remarque : Le GRIO rajoute comme autre indication : antécédent de chute dans l'année

Fracture vertébrale ostéoporotique

• Souvent indolore
• Douleur chronique, déformation
• Douleur aiguë mécanique < 6 sem sans retentissement neurologique

• Dorsalgies
• Diminution de taille
• ≥ 4cm depuis le début de l'âge adulte
• ≥ 2cm pendant suivi médical
• ATCD de fracture vertébrale
• Maladie chronique à risque de fracture vertébrale

Bilan diagnostique de l'ostéoporose

• DMO mais attention T score normal + # sévère possible
• Radiographies rachidiennes si indications retenues
• Radiographies de la zone traumatisées (F+P)
• +/- IRM ou TDM si doute notamment tumoral
• Bilan biologique (non consensuel)
• 1) pour éliminer les diagnostics différentiels (myélome, cancer, ostéomalacie)
• NFS, CRP, VS
• EPP
• Calcémie, Phosphatémie, 25-OH-Vitamine D
• Créatininémie
• Calciurie, créatininurie
• 2) examens de seconde ligne
• TSH
• PTH
• CLU des 24h
• CSTf (hémochromatose)
• Testostérone
• ± recherche d'une malabsorption, d'une mastocytose
• 3) pour le suivi (par certains) : marqueurs de réponse osseuse précoce sous ttt  / dans les mois qui suivent
• PAL osseuses
• Ostéocalcine
• Télopeptides du collagène (CTX, NTX)

Diagnostics différentiels = les autres ostéopathies fragilisantes

• Myélome multiple des os (à savoir)(cf item 317)
• Clinique : douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
• Paraclinique : VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio / infiltrat médullaire hétérogène ("poivre et sel") à l'IRM rachidienne
• Sa forme décalcifiante diffuse peut parfaitement mimer une ostéoporose commune +++
• Métastases vertébrales
• Rappel : cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde ("pépé est resté" = PPRST)
• Clinique : douleurs inflammatoires osseuses nocturnes / AEG / signes du cancer primitif
• Paraclinique: VS ↑ / métastase(s) lytique(s) ou condensante(s) à la radio / biopsie vertébrale si primitif inconnu après bilan poussé
• Hyperparathyroïdie primitive (cf Électrocardiogramme : indications et interprétations)
• Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)

• Ostéomalacie (déficit en vitamine D) (cf infra)
• Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)

• NB : Le déficit en vitamine D

• Peut donner une ostéoporose secondaire par hyperparathyroïdie secondaire
• Peut donner un rachitisme chez l'enfant ou une ostéomalacie chez l'adulte, en cas de carence sévère
• FdR = peu d'exposition solaire, maladies chroniques (BPCO, insuffisances viscérales, cancers évolutifs, diabète, obésité, femmes enceintes)
• Dosage en Vitamine D à titre systématique recommandée si :
• Suspicion clinique ostéomalacie/rachitisme
• Exposition solaire nulle ou quasi nulle
• Chutes à répétition de la personne âgée
• Suivi du transplanté rénal
• Chirurgie bariatrique de l'adulte
• Ostéoporose et situations à risque d’ostéoporose
• Suivi biologique dans le cadre de l'AMM (ex : anti-ostéoporotiques) avec utilisation de médicaments de l'ostéoporose
• Et aussi : suivi du transplanté rénal, suivi de chirurgie bariatrique
• Taux
• carence si < 10 ng/mL
• insuffisance si >10 et < 30 ng/mL
• normal si > 30 ng/mL
• risque si > 150 ng/mL

Indications du traitement anti-ostéoporotique

• Risque fracturaire élevé
• ATCD de fracture ostéoporotique sévère + T score < ou égal à -1 :
• Vertèbre
• ESF, extrémité supérieur de l'humérus
• Fémur distal, tibia proximal
• 3 côtes simultanées
• Bassin
• Fracture mineure (dont poignet) et/ou facteurs de risque d'ostéoporose et/ou chute de moins d'1 an
• ET T-score ≤ -3, ou si T-score > -3 : FRAX positif
• FRAX =
• Score à calculer sur internet
• Donne le risque de fracture ostéoporotique à 10 ans
• et le seuil d'intervention thérapeutique en fonction de l'âge (ex : traitement si FRAX 5% à 50 ans / si FRAX 13% à 70 ans)
• Validé chez femmes ménopausées
• Absence de fracture
• ET T-score ≤ -3 ou T-score ≤ -2 + avis en faveur + FRAX

Prise en charge thérapeutique

• Mesures hygiénodiététiques +++
• Alimentation riche en calcium (Objectif 1,2 g/j) et vitamine D
• Supplémentation systématique en calcium et vitamine D (collège de gériatrie)
• Calcium 1 g / jour
• Vitamine D 800 UI / jour ou 1 ampoule d'Uvédose® 100000 UI / 3 mois
• Activité physique, arrêt tabagisme et alcoolisme
• Lutte contre la survenue de chute
• Traitement d'une cause secondaire
• Correction d'une carence en vitamine D
• Définition : 25-OH-Vitamine D < 10 ng/mL (< 25 nmol/L)
• 200000 UI (2 ampoules d'Uvédose®) / semaine pendant 3 semaines
• Prise en charge de la maladie causale
• Bisphosphonates ++
• En première intention
• Ralentissent la  résorption osseuse / augmentent DMO
• !! Contre-indications
• DFG < 30
• Hypocalcémie
• Oesophagites si per os
• Bilan bucco-dentaire préalable (puis / an)
• Effets secondaires :
• Hypocalcémie
• FA
• Myalgies, arthralgies, douleurs extrêmités
• Rares mais graves : ostéonécrose mandibulaire, fracture atypique non comminutive de l'ESF
• Types
• Zolédronate (Aclasta®) IV
• En 1e intention si fracture ESF ++
• 1 injection / an (IVL sur 15 minutes)
• Effet secondaire : syndrome pseudo-grippal (traité par paracétamol), pas de risque d'œsophagite
• Alendronate (Fosamax®) et Risédronate (Actonel®) per os
• 1 prise par semaine (existe aussi en prise quotidienne)
• Contre-indication supplémentaire = antécédent d'œsophagite
• Effet secondaire : œsophagite
• Prévention ++ :
• Prise le matin à jeun
• Dans un grand verre d'eau isolé
• Pas de décubitus dans les 30 min qui suivent
• Dénosumab 
• En 2nde intention si échec ou CI des biphosphonates
• Ac monoclonal inhibiteur des ostéoclastes anti RANKL
• Administration SC tous les 6 mois
• Contre-indications :
• Hypocalcémie
• DFG < 15
• Effets secondaires :
• Infections urinaires et voies aériennes supérieures
• Éruption cutanée
• Rares mais graves : ostéonécrose mandibulaire, fracture atypique non comminutive de l'ESF
• Raloxifène
• !! efficacité démontrée uniquement dans les fractures vertébrales, donc pour les patientes < 70 ans
• SERM : inhibiteur sélectif des récepteurs aux œstrogènes
• 1 comprimé / jour
• Diminuerait le risque de cancer du sein / aucun effet sur troubles du climatère
• Contre-indications :
• ATCD personnel de MTEV
• ATCD de cancer de l'endomètre ou de saignement génital inexpliqué
• Tériparatide
• !! indiqué uniquement si ≥ 2 fractures vertébrales
• Le seul qui stimule la formation osseuse (versus diminue résorption pour les autres)
• 1 injection SC par jour pendant 18-24 mois puis relai par bisphosphonate
• Contre-indications =
• Hypercalcémie
• Absence d'ostéoporose
• Ostéoporose secondaire
• Élévation inexpliquée des PAL
• ATCD radiothérapie
• DFG < 30
• Effets secondaires : céphalées, nausées, hypotension orthostatique
• Ranélate de strontium

NB :

• Traitements anti-ostéoporotiques utilisables chez l'homme (mêmes indications thérapeutiques que chez femme) :
• Bisphosphonatestype Alendronate , risédronate et acide zolédronique
• Tériparatide si ≥ 2 fractures vertébrales
• Traitements anti-ostéoporotiques en cas de corticothérapie prolongée :
• Supplémentation calcium - vitamine D quelque soit T-score +++
• Bisphosphonates (sauf alendronate) si T-score ≤ -1,5
• Tériparatide si ostéoporose compliquée de ≥ 2 fractures vertébrales

Suivi du traitement

• Durée totale du traitement = 3 à 5 ans
• > 3-5 ans si :
• ATCD fracture sévère
• Fracture pendant le traitement
• Apparition nouveau facteur de risque de fracture
• T-score ≤ -3 encore
• DMO à intervalles minimum de 18 mois