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Item 129 - Arthrose
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Arthrose = dégénérescence des articulations liée à l’âge / maladie de tout l'appareil articulaire (cartilage/ membrane synovial / os chondral)
- Touche toutes les articulations di-arthrodiales / syndrome davantage que maladie
Epidémiologie
- Extrêmement fréquente : environ 10% de la pop générale
- Première maladie ostéo-articulaire
- Prévalence « radiographique » = 85% des personnes âgées (asymptomatique ++)
- Coût +++ : 1 milliards d’€ en coût directs / 300M en indirect
- Sur-risque cardio-vasculaire par la sédentarité et l'inflammation de bas grade
- Facteurs de risque
- Age élevé (> 60ans +++)
- Sexe : H > F avant 50 ans puis F ↑ après 50 ans
- Hérédité : facteurs génétiques (arthrose digitale ++) / polymorphisme
- Statut hormonal : augmente en post-ménopause
- ATCD rhumato : arthrite, ostéopathies congénitales ou acquises
- Métabolique : diabète, hémochromatose, arthrites microcristallines
- Facteurs biomécaniques : traumatismes micro et macro (fractures, luxations, etc) / inégalités membres, varus-valgus / ports de charges lourdes répété / atcd de lésions et ou chirugie ménisco-ligamentaires
- Surpoids / obésité : favorise l'arthrose des articulations portantes (gonarthrose ++ / rachis) mais aussi non portante ex: digitale !
- Syndrome métabolique
- !! Ne sont pas des FdR : tabac, CTC, ménopause précoce
Physiopathologie
- Rappels physiologiques
- Cartilage = tissu conjonctif avasculaire = chondrocytes + MEC
- Chondrocytes = responsables de la production et dégradation de la MEC
- MEC = protéoglycanes (GAG+Protéine) + collagène + eau (80%)
- Equilibre permanent entre chondrolyse et chondrosynthèse (// os)
- Nutrition via intéraction os/chondrocyte
- Couche profonde du cartilage = cartilage calcifié reposant sur une plaque d'os sous-chondral
- Face interne de la capsule articulaire = membrane synoviale = responsable de la production du liquide synovial et donc de la lubrification de l'articulation + apport de nutriments
- Mécanismes de l’arthrose
- Principe = déséquilibre entre capacités de synthèse ↓ et dégradation ↑
- Inflammation de bas grade avec production d'enzymes protéolytiques capables de destruction de la PEC
- Chondroncytes normalement quiecents rentrent dans un cycle de maturation et se différencient en chondrocytes hypertrophiques synthéthisant une matrice plus fragile puis apoptose progressive des chondrocytes
- Lésions associées :
- remaniements de l'os sous-chondral avec des ostéophytes, géodes, plaques de sclérose
- microfissures (microcracks) à l' interface os-cartilage
- inflammation de la synoviale avec épanchement associé
- douleur (incomprise car cartilage non inervé mais proviendrait des autres éléments composant l'articulation)
- Localisations arthrosiques
- Arthrose généralisée (≥ 3 localisations)
- Digitale > genou > hanche
Classification
- Arthroses primitives
- Arthrose primitive liée au vieillissement
- Arthrose primitive post-traumatique
- Arthrose primitive métabolique (obésité++)
- Arthroses secondaires : micro-cristallines / PR / SpA..
- Arthroses de maladies monogéniques: du à des malformations articulaires s'intégrant dans le cadre des syndromes dysmorphiques généralisés avec trouble de la croissance squelettique (chondrodysplasie)
Coxarthrose
Epidémiologie
- Age : entre 40 et 75 ans
- Prévalence : 1 à 5% pop
- 50% sont liées à une anomalie structurale (= coxarthrose secondaire)
Clinique
- Symptômes
- Douleur
- premier signe fonctionnel
- mécanique++
- pli de l'aine
- irradiation antérieure / antéro-interne le plus souvent / postérieure parfois /
- projetée au genoux
- Limitation rotation (mettre les chaussettes, sortir de voiture, s'accroupir, vie sexuelle difficile)
- Raideur matinale / dérouillage matinal court < 15 minutes
- ± douleur externe = tendinobursite moyen-fessier (douleur à l'appui unipodal), fissuration labrum (douleur brutale)
- !! Formes trompeuses : en particulier douleur isolée du genou ++
- Horaire: mécanique (douleur augmentée à l'effort, calmée par le repos et ne réveillant pas le patient la nuit sauf aux changements de position)
- Examen clinique bilatéral
- Debout : flessum, rotation externe antalgique avec limitation rotation interne et extension
- Marche : boiterie d'esquive / boiterie de Trendelenburg si insuffisance du moyen-fessier / boiterie par déficit extension de hanche
- Couché : douleur lors de la mobilisation en extension et rotation interne
- + recherche d'une amyotrophie du quadriceps, du psoas et un clinostatisme / gonarthrose associée
- !! Réflexe recherche retentissement fonctionnel (PCZ)
- Périmètre de marche
- HOOS (H pour hanche/hip) / WOMAC / LEQUESNE (>10-12 indication PTH?)
Examens complémentaires
- Rx Bassin debout de face en RI 20° + Faux profil de Lequesne de chaque hanche
- Dissociation anatomo-clinique fréquente
- Signes d'arthrose = POGO ++
- Pincement de l'interligne articulaire : localisé (supéro-externe ++) / normal dans les formes débutantes
- Ostéophytes
- Géodes sous-chondrale d'hyperpression (dans le même compartiment que l'ostéocondensation)
- Ostéocondensation sous-chondrale
- +/- déformation de la tete fémorale si évoluée
- Calcul des angles (coxométrie)
- Permet de déceler une coxarthrose secondaire +++ potentiellement accessible à un traitement chir conservateur
- V = verticale / H = horizontale / D = ligne diaphysaire
- E = point externe du toit du cotyle / A = point antérieur du toit du cotyle / T = point interne du toit du cotyle
- C = centre de la tête fémorale / C' = point reliant la ligne diaphysaire et l'axe du col fémoral
- Angle VCE = couverture externe de la tête par le cotyle (N > 25°)
- Angle VCA = couverture antérieure de la tête (N > 25°)
- Angle HTE = obliquité du toit du cotyle (N < 10°)
- Angle CC'D = angle céphalo-cervicodiaphysaire (N < 135°)
- Biologie
- CRP/VS : toujours normale
- Ponction articulaire : inutile si typique / liquide mécanique
Diagnostics différentiels
- Arthrite septique / rhumatismale / micro-cristalline (douleurs inflammatoires)
- Cruralgie (topographie et arguments radiculaires)
- OATF
- Tendinopathie du moyen fessier (douleur externe en regard du grand trochanter)
- Fissure ostéoporotique
- SDRC
Formes cliniques
- 50% primitive
- 50% secondaire :
- Dysplasie supéro-externe ++ ou dysplasie luxante
- La plus fréquente, souvent bilatérale / dépistage systématique à la naissance
- Coxa valga (CC'D > 140°) ± antetorsa
- Rx de coxarthrose supéro-externe
- Dysplasie du toit du cotyle insuffisament couvrant (VCE & VCA < 20°)
- Aspect parfois de néo-articulation au dessus du cotyle physiologique
- Dysplasie interne (5%)
- Protrusion acétabulaire bilatérale, VCE > 35°, HTE < 5°, ligne acétabulaire qui dépasse ligne ilio-ischiatique en dedans
- RX de coxarthrose polaire interne
- Terrain : femme, tardif, évolution plus lente que DSE
- Coxa plana (déformation en beret basque de la tête fémorale)
- Séquelle d'une ostéochondrite dans l'enfance / touche le garcons entre 5-10 ans
- Fragmentation du noyau céphalique
- Déformation en "béret basque"
- Coxa retorsa (glissement en arrière et en bas de la tête fémorale, ostéophyte au niveau col fémoral sup)
- Conséquence d'une épiphysiolyse / souvent bilatérale / touche l'ado entre 10-16 ans / garcon obèse ++
- Glissement de la tête fémorale, en bas et en arrière parfois évident, ou seulement minime
- Présence d'une ostéophytose du col fémoral supérieur doit attirer l'attention
- Autres :
- Coxite
- Fracture du cotyle
- OATF
- Maladie de Paget
- Inégalité membres supérieure à 3 cm
Facteurs prédictifs d'évolutivité
- Grandes variations interindividuelles : environ + 0,2 à 0,3 mm/an en moyenne de pincement / < 10% n'évoluent pas ou peu
- Coxarthrose destructrice rapide :
- Définition : augmentation > 2mm ou 50% du pincement en 1 an (évolution très rapide > 2mm/an ou semi rapide si > 1mm/an)
- Terrain :F 65A obèse, surmenage ou post-traum (début brutal, nocturne ++)
- Clinique : douleur inflammatoire / pas de fièvre, pas d'AEG
- RX J0 & M3 montrant une augmentation du pincement sans ostéophyte
- PLA négative (diagnostic différentiel avec la coxite)
Traitement
- Médical (toujours++) :
- Mesures de ménagement :
- Marche non douloureuse, vélo, natation
- Éviter debout trop longtemps ou charge lourde, corriger surpoids
- Canne du coté opposé
- Repos quotidien en postion allongée
- Kiné : balnéothérapie / maintien de la trophicité musculaire
- Antalgiques : Paracétamol voir ponctuellemen pallier II, AINS pendant crises durée la plus courte
- Antiarthrosiques / acides hyaluroniques : pas de réelle preuve d'efficacité
- Suivi : périmètre, douleur, Lequesne, QDV
- Chirurgical : décision basée sur le retentissement +++ et non uniquement les images radiologiques
- Conservateur : correction anomalie architecture + rééducation à discuter
- Coxa valga ± antetorsa : ostéotomie fémorale supérieure de varisation
- Dysplasie du toît du cotyle : butée cotyloïdienne, ostéotomie de bassin de type Chiari
- Non conservateur : PTH
- Indications : évidente chez > 60 ans + très sympto malgré traitement médical / au cas par cas entre 40-60 ans avec un handicap majeur et pour une coxarthrose déjà très évoluée avec un vice architectural chez un sujet jeune
- Durée de vie d'une prothèse: 20 ans environ
- Intervention standardisée: pièce fémorale faite en alliage métallique et d'une cupule cotyloïdienne fixée dans la cavité cotyloïdienne via ciment acrylique
- C° aigue post opératoire: hématome / phlébite / arthrite septique précoce / retard de cicatrisation (rechercher infection ++)
- C° tardives la + fréquente : descellement mécanique / luxation de prothèse (Education ++ pour éviter les mouvements de flexion, rotation interne et adduction excessifs) / détérioration cotyloîdienne / fissure périprothétique / ossification périprothétique / le descellement prothétique précoce ( durant la première année / rechercher une infection) ou tardif (descellement «mécanique» favorisé par l'usure du polyéthylène [complication la plus fréquente)
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