Item 13 - Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation.

Règles de rédaction

• Sur papier libre / écriture lisible / aucune abréviation
• Qui ?
• Tout médecin / interne autorisé par le chef de service
• Sauf certificat de décès = docteur en médecine ou en possédant sa licence de rempla mais que lors de remplacement
• Particularité : pour certaines fédérations sportives "à risque" = certificat de contre-indication peut se faire que par un médecin du sport ou médecin agréé par la fédération sportive
• Examen clinique obligatoire avant toute délivrance de certificat
• Distinguer les allégations des constatations
• Allégations : antécédents, doléances / ne doit pas affirmer la responsabilité d'un tiers
• Constatations : objectives, exhaustives, scrupuleuses et précises
• Hors réquisition le médecin ne doit jamais interpréter l'origine des blessures
• Pas de diagnostic écrit
• Éléments devant figurer sur tout certificat (8)
• Date: celle du jour où le certificat est rédigé
• Identification du médecin: nom / lieu d’excercice / numéro ADELI
• Identification du patient: nom / prénom / date de naissance
• Faits rapportés: toujours entre guillemets / au conditionnel / ne pas nommer de tiers
• Description des lésions +/- paraclinique (!! pas de diagnostic: secret médical: à savoir)
• Estimation de l’ITT: en cas de certificat de coups et blessures, d’accident de travail…
• Mention « certificat réalisé à la demande de l’intéressé et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit »
• Signature / Cachet
• En pratique: certificat type
• Je soussigné Dr « nom/prénom/fonction »
• certifie avoir examiné le « date » ou « ce-jour »
• monsieur/madame « nom/prénom/date de naissance ».
• Ce(tte) patient(e) me déclare « faits rapportés »
• Ce(tte) patient(e) présente « description des lésions »
• L’incapacité totale de travail (ITT) est de « x jours » / !! sous réserve d’aggravation
• "Certificat réalisé à la demande de l’intéressé et remis en main propre" uniquement ++ pour faire valoir ce que de droit = respect du secret professionnel
• Dérogations
• Mineurs : remis aux titulaires de l'autorité parentale
• Majeur protégé : tuteur
• Naissance et décès : destinés à la marie
• Soins et hospitalisation sous contrainte
• Réquisition ou expertise de justice
• Signature / Cachet

Cadre légal

• !! Engage la responsabilité civile, pénale et disciplinaire du médecin (cf item 10)
• Faute disciplinaire
• « La délivrance d’un certificat de complaisance est interdit. »
• « Le médecin ne doit céder à aucune demande abusive. »
• Faute civile
• Si préjudice subi par le patient à la suite d’un mauvais certificat
• ⇒ Peut exiger des dommages et intérêts
• Faute pénale
• « La délivrance de faux certificats et la falsification de documents est un délit. »
• Sanction: Jusqu'à 3mois d'emprisonnement et 12 000€ d'amende

Certificats obligatoires encadrés par la loi

• Certificats d’examens obligatoires pour les enfants: cf item 33
• Certificat de coups et blessures: cf item 10
• Certificat de décès (cf infra)
• Autres: de vaccination, de naissance, de grossesse, avant IVG, etc.
• Le certificat prénuptial n'est plus obligatoire ++

Certificats de coups et blessures

• Symptômes signalés par le patient (sur le mode déclaratif)
• Examen clinique soigneux, méthodique et complet
• Poids / taille
• TC ou facial / rachidien notifié
• Lésions retrouvées EXHAUSTIF: nature, siège, dimensions, latéralisation, profondeur, couleurs
• Retentissement fonctionnel des lésions et des symptômes
• Antécédents médicaux susceptibles d'être aggravés par les blessures
• Examens complémentaires réalisés et leurs résultats
• Traitements prescrits

• Erythème : vasodilatation des vsx superficiels
• Erosion superficielle : linéaires / archiformes
• Dermabrasions (frottement)
• Contusion : traumatismes fermés du à des mécanismes contondants
• Sous-types
• Ecchymose : infiltration tissulaire de sang extravasé et coagulé
• Hématome : collection de sang dans une cavité néoformée
• Ecrasement
• Broiement
• Diagnostics différentiels : ecchymoses spontanées, lividités cadavériques, taches mongoloïdes, tb dermato
• Couleur
• Hémolyse : libération de l'Hb ett transformation par les cellules macrophagiques en pigments
• Résorpton de la pérphérie vers le centre
• Pas d'estimations fiables (dépend de la laxité des tissus, âge, violence du traumatisme, dureté des plans sous-jacent)
• 1-3j : violacé / noiratre (récente)
• Puis 10-15j : brun-jaunatre (ancienne)
• Plaie nette / simple : ouverture simlpe, berges nettes
• Plaie contuse : plaie à bords irréguliers + points tissulaires persistants dans la plaie + décollement sous cuutanaé des berges
• Fracture / Entorse et luxation
• Morsure
• Brulure / Gélure
• Armes à feu
• Orifice d'entrée : collerette érosive (abrasion épiidermique), dans les tirs à faible distance = estompage de suie, fumée, dépôts pulvérulents (disparaissant au lavage) / tatouage de poudre (ne disparait pas au lavage)
• Orifice de sortie : plus grand et déchiqueté : pas de collerette ni résidu de tir
• Ne pas oublier : lésions dentaires

• Durée pendant laquelle la victime est dans l'incapacité de se livrer à un travail quelconque, même domestique et dans les gestes élémentaires de la vie quotidienne (toilette, préparation et consommation des repas, habillage...)
• Perte d'autonomie majeure mais pas nécessairement absolue
• Il ne s'agit pas de la durée d'arrêt de travail
• Retentissement psychologique : fait partie intégrante de l'ITT, il peut même être d'ordre strictement psychologique
• NB : si le médecin doit mentionner une situation qui peut être considéré comme une circonstance aggravante s'il la constate
• Circonstances agravantes : mineur < 15ans, personne âgée, infirmité, déficience physique ou psychologique, femme enceinte
• Ne pas confondre: ITT et ITT

• L'ITT utilisée en droit pénal: Incapacité Totale de Travail (aussi appelée ITTP [Incapacité Totale de Travail Personnel])
• L'ITT utilisée en droit civil (Incapacité Temporaire de Travail), plus communément appelée arrêt de travail
• L'incapacité Totale de Travail doit être appréciée indépendamment de l'activité professionnelle de la victime

Violences conjugales

• Violences faites aux femmes
• "une violation des droits de l'homme et une forme de discrimination à l'égard des femmes et désigne tout acte de violence fondé sur le genre qui entraîne ou sont susceptibles d'entrainer pour les femmes des dommages ou souffrances de nature physique, sexuelles, psychologiques ou économiques y compris la menace de se livrer à de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté que ce soit dans la vie publique ou privée »
• Violences conjugales (OMS 2012)
• « Adoption par le/la conjoint(e) d'un comportement qui cause un préjudice physique, sexuel ou psychologique, comme les actes d'agression physiques, les relations sexuelles forcées, la violence psychologique et tout autre acte de domination envers son/sa conjoint(e). »
• Epidémiologie
• 2018 : 149 dans l'année dont 121 femmes et 28hommes
• 55% des cas : consommation de substance
• Cout : 3,6milliards
• Types : verbales / physiques / psychologiques / économiques / sexuelles
• Questionnaire de dépistage : HITS (frappe, insulte, menace, crie) / PVS (partner violence screen)
• Situations à risque
• Liés à la victime : grossesse / faemme jeune / non scolarisée / étrangère sans profession / handicap
• Liés à l'agresseur : addiction / chomage
• Situation : rupture / divorce / difficultés économiques
• Dangerosité : arme à domicile, gravité des violences, menace de mort, enfants témoins, risques suicidaires, risques sociaux professionnels
• Prise en charge
• Certificat descriptif des blessures
• Expliquer le cycle de violence conjugale
• Violence = délit et rappeler que la victime peut porter plainte
• Orienter la victime vers un réseau de partenaire professionnel et associatif
• Conseils à la victime en cas de situation de crise
• Identifier les personnes qui peuvent venir en aide
• enregistrer des numéro de téléphones importants
• informer les enfants sur la conduite à tenir
• scanner et enregistrer daans une boite mil des documents indspensable
• Proposer une nouvelle consultation dans un délai court
• Signalement : avec l'accord de la victime (au Procureur) / sans lorsque la femme est en situation de vulnérabilité et considérée comme hors de se protéger

Certificat de naissance

• Toute naissance doit être déclarée dans les 3 jours suivant l'accouchement
• Le certificat de naissance doit comporter la date et le jour de naissance ainsi que le sexe de l'enfant
• Un certificat « né vivant et viable » est établi pour les enfants respirant, nés entre 22 et 28 semaines d'aménorrhée et/ou pesant plus de 500 grammes

Certificat de santé

• Les enfants de moins de six ans sont soumis à 20 examens de santé obligatoires
• 9 examens au cours de la 1ère année
• 3 examens entre le 13ème et le 25ème mois
• 2 examens par an pour les 4 années suivantes
• Les examens des 8ème jour, 9ème mois et 24ème mois donnent lieu à la rédaction d'un certificat de santé:
• Selon un modèle établi par arrêté ministériel
• Doivent être envoyés, dans les huit jours, au médecin du service de Protection Maternelle et Infantile (PMI) du département de domicile des parents ème
• Conditionnent le versement des allocations familiales (les certificats des 9ème et 24ème mois ne sont désormais plus obligatoires pour le versement des allocations familiales)

Certificats liés au travail

Cf. item 180

Autres certificats prévus par la loi

• Certificats de déclaration obligatoire de certaines maladies (voir item 142)
• Certificat pour viol
• Certificat d'IVG
• Certificat de décès (voir décès et législation)

Définitions

• Mort encéphalique
• Destruction cérébrale irréversible +/- maintien artificiel circulation/ventilation
• En pratique: patient intubé en réanimation
• !! Ne concerne que 0.3% des cas
• Mort naturelle
• Mort ne résultant ni d’une violence physique, ni d’une intoxication
• !! Une mort naturelle peut être suspecte (ex: non assistance à personne en danger, erreur médicale...)
• Mort violente
• Mort résultant d’un acte de violence physique ou d’une intoxication aiguë
• !! Nécessite de cocher la case: « obstacle médico-légal » sur le certificat de décès
• Mort suspecte
• Mort qui implique un tiers et donc constitue une infraction potentielle
• !! Nécessite de cocher la case: « obstacle médico-légal » sur le certificat de décès

Diagnostic de mort

• Signes négatifs de la vie
• Arrêt des fonctions cérébrales / activité respiratoire / CV
• Signes positifs de mort
• Précoce
• Refroidissement cadavérique
• Plateau initial puis -1°/h jusqu'à la température ambiante
• Température rectale >>
• Lividités
• Tâches rouge-violacées = transsudation du sang dans les zones déclives par la gravité, absente au niveau des zones d'appui
• Intrêts médico-légaux : cause de décès / déplacement du corps
• Evolution : apparition 45minute, intensité 9h30, disparition complète après retournement : 11h
• Rigidité
• Prédomine aux fléchisseurs des MS et extenseurs des MI
• Début : 3h +/- 30min > rigidité complète : 8h +/- 1h > résolution : 76h +/- 32h
• Influencée par : température ambiante, humidité, âge et constitution musculaire
• Tardifs
• Décomposition cadavérique comprend
• Phénomène autolytiques
• Putréfaction = pullulation microbenne
• Colonisation para entomofaune
• Dégradation par prédateurs
• Tache verte abdominale : à 24-48h
• Circulation posthume : à 1semaine
• Phlycthènes : à 1-2semaines
• Désintégration des tissus mous et organes : à qq mois
• Squelettisation : à 12-18mois
• 2 évolutions possible en fonction du milieu
• Momification : dessiccation si sec et aéré (chaud ou froid)
• Adipocire : saponification des graisses en environnement humide voire aquatique

Certificat de décès

• Rempli par le médecin ayant constaté la mort / daté et signé
• Certificat en 2 parties
• Partie supérieure nominative: administrative / non confidentielle
• Contenu
• Identité du médecin
• Atteste d’un « état de mort réelle et constante » +++
• Identité du défunt (nom / prénom / date de naissance)
• Date/heure du décès (!! respect du secret médical: pas de diagnostic)
• Rubriques pouvant modifier la décision d’inhumation
• Obstacle médico-légal: si mort suspecte (autopsie + enquête) (à savoir)
• mort brutale / violente / suspecte
• mort en maison de retraite, sur les lieux de travail, en prison
• Mise en bière: immédiate ou non / cercueil simple ou hermétique
• Destinataires: 3 exemplaires
• Marie de la chambre funéraire
• Mairie de la commune de décès
• La chambre funéraire 
• Une copie est envoyée à l’état civil et à l’INSEE
• Partie inférieure anonyme: médicale / confidentielle
• Contenu
• Sexe / date de naissance / lieu de résidence du défunt (pas de nom)
• Cause et circonstances du décès (date ; heure ; lieu) / co-morbidités
• Destinataires: 1 exemplaire
• La mairie l’envoie au médecin de l'ARS
• qui transmet au CépiDc de l’INSERM

• Certificat de décès électronique

• Conditions
• Etablissement de santé : données administratives saisies par du personnel administratif habilité
• Exercice libéral : CPS + identifant et mdp obtenu auprès de l'INSERM
• 2 parties
• Volet administratiif = imprimé et signé par le médecin
• Volet médical = télétransmis à l'INSERM
• Possible de préparer + enregistrer le certificat x96h
• Intérêt
• Alerte et protection de la population + rapide
• Amélioration de la qualité des statistique
• Renforcement de la confidentialité

• Cas particuliers

• Obstacle au don du corps : OML à l'inhumation / maladie contagieuse
• Prélèvement en vue de rechercher la cause du décès : maladie contagieuse avec cercueil hermétique ou simple à la demande : médecin constant le décès ou du préfet
• Conséquences d'un obstacle médico-légal à l'inhumation
• Obligation au médecin de se mettre en rapport avec le Procureur de la République ou service de police
• Réquisition d'un médecin pour levée de corps médico-légale
• Réquisition 1/pls médecins par le procureur, juge ou OPJ pour une autopsie
• Impossibilité : opérations funéraires / présenter le corps aux proches

Levée de corps médico-légale

• Définition : examen d'un cadavre réalisé sur réquisition en lieu et place de sa découverte
• Objectif
• Vérifier la réalité de la mort
• Relever les éléments permettant de dater le décès
• décès récents (moins de 48 heures) : température ambiante et corporelle, lividité, rigidité, début de putréfaction
• décès > 72 heures : expertise entomologique fondée sur le prélèvement puis l'étude de l'entomofaune
• Vérifier la compatibilité entre la scène de crime et la forme médico-légale apparente du décès / lésions traumatiques etc
• Relever les particularités anatomiques (identification)
• Anamnèse : antécédents, ttt, addictions, circonstances décès / découverte du corps
• Etablir un rapport remis à l'autorité requérante

Opérations consécutives au décès

• Conditions indispensables
• Absence d'obstacle médico-légal (OML)
• Absence de mise en bière immédiate en raison d'une maladie contagieuse ou mauvais état du corps
• Délai max
• Transport du corps sans mise en bière vers son domicile / résidence d'un mb de la famille / chambre funéraire
• Conditions
• demande d'une personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles
• ou demande de la personne chez qui a eu lieu le décès
• ou demande du directeur de l'établissement de santé où a eu lieu le décès
• Cas échéant : accord du directeur de l'établissement de soins et du médecin du service ou du médecin ayant constaté le décès
• déclaration préalable du transport au maire du lieu de dépôt du corps
• Délai : 48h max
• Si OML : réquisition d'un OPJ de transport vers la chambre funéraire
• Don du corps
• Conditions
• déclaration écrite, datée et signée de l'intéressé avec copie adressée à la faculté de médecine à laquelle le corps est légué, mineur ou majeur sous tutelle ne pouvant effectuer cette démarche
• délivrance par la faculté à l'intéressé d'une carte de donneur qu'il s'engage à porter sur lui
• transport sans mise en bière du corps vers la faculté après déclaration au maire du lieu de conservationdu corps
• Délai : au maximum 48 heures
• Transport du corps d'une personne vers l'établissement de santé pour réaliser des prélèvements
• Conditions
• demande du directeur de l'établissement de santé où la personne est décédée ou de toute personne ayantq ualité pour pourvoir aux funérailles
• déclaration préalable au transport au maire du lieu de décès ou de dépôt du corps
• Délai : au maximum 48 heures (72 heures pour maladie de Creutzfeld-Jakob)
• Moulage
• Condition
• demande accompagnée d'un certificat médical attestant que des signes de décomposition le rendent nécessaire avant le délai prescrit
• Délai : non inférieur à 24 heures
• Soins de conservation
• Conditions
• expression écrite des dernières volontés du défunt ou d'une personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles
• déclaration à la mairie indiquant le produit utilisé, le lieu et l'heure de l'opération ainsi que le nom et l'adresse de lapersonne ou de l'entreprise qui y procédera
• Transport de corps après mise en bière
• Conditions
• nécessité de mise en bière immédiate
• en cas de mort naturelle
• à l'intérieur du territoire métropolitain ou d'un département d'outre-mer : déclarations àl'officier d'état civil de la commune du lieu de fermeture du cercueil
• en dehors du territoire métropolitain ou d'un département d'outre-mer : autorisation par lepréfet du département ou a eu lieu la fermeture du cercueil
• en cas de réalisation d'une autopsie médico-légale : autorisation de l'autorité judiciaire et de l'officierd'état civil de la commune du lieu de fermeture du cercueil
• Délai : pas de délai (sauf le délai d'inhumation dans les six jours suivant le décès)
• Inhumation
• en cas de mort naturelle : permis d'inhumer délivré par l'officier d'état civil
• décès ayant eu lieu en France métropolitaine : 24 heures au moins et six jours au plus après le constatdu décès
• décès ayant eu lieu à l'étranger ou dans un territoire d'outre-mer : six jours au plus après le constat dedécès
• en cas d'obstacle médico-légal à l'inhumation
• permis d'inhumer délivré par l'autorité judiciaire
• inhumation dans les six jours, sauf dérogation préfectorale
• Crémation
• en cas de mort naturelle : autorisation délivrée par l'officier d'état civil après contrôle des dernières volontés écrites de la personne et dans un délai identique à celui de l'inhumation
• en cas d'obstacle médico-légal à l'inhumation : autorisation délivrée par l'autorité judiciaire

Transport du corps et inhumation

• Conditions de transport
• Tout transport sans mise en bière doit avoir l’autorisation du maire
• Absence d'obstacle médico-légal (OML) et absence de mise en bière immédiate en raison d'une maladie contagieuse ou mauvais état du corps
• Transport sous 48h (si chambre mortuaire et soins de conservation)
• Conditions de mise en bière
• Non immédiate / en cercueil simple: le plus souvent
• Dans la majorité des causes de décès (ex: IDM)
• Soins de conservation possibles
• NB : Pas de mise en bière immédiate si VIH
• Immédiate en cercueil simple: si contagiosité
• Maladie de Creutzfeld-Jakob / Rage / Tuberculose active non traitée ou traitée pendant < 1M
• Hépatite virale / Tout état septique grave
• Interdiction des soins de conservation
• Sur prescription du médecin traitant
• Immédiate en cercueil hermétique avec épurateur de gaz: exceptionnellement
• Orthopoxviroses / Choléra / Peste / Fièvres hémorragiques virales
• Immédiate en cercueil hermétique avec fermeture définitive:
• Charbon
• Conditions d’inhumation
• Délivrance du permis d’inhumer par l'Officier d'Etat Civil sur présentation du certificat de décès
• Si obstacle médico-légal: délivrance du permis d'inhumer par le préfet
• Délais légaux: inhumation après ≥ 24h et avant J6 (hors dimanche et jours fériés)
• Conditions d'exhumation
• Autorisée par le maire
• Un parent ou un mandataire de la famille doit être présent
• Délai d'un an après la mort si le décès est dû à une maladie contagieuse
• Demandée par la justice (mort suspecte a posteriori...)

Cas particulier des embryons/fœtus

• Seuil de viabilité (OMS): terme > 22SA et poids > 500g
• Si enfant naît mort: « acte d’enfant né sans vie » déclaré par un officier d'état civil à la demande d'un ou des 2 parents
• Pas de personnalité juridique mais peut être inscrit sur les registres de décès et sur le livret de famille
• Si enfant naît vivant puis meurt: acte de naissance puis acte de décès : enfant a une personnalité juridique, inscrit sur le livret de famille
• Si < 28J de vie: acte de décès néonatal
• Si >28J de vie: acte de décès normal

Deux types d'autopsie :

• Autopsie scientifique
• Peut être demandé par la famille sauf si patient dans un registre de refus
• Réalisée dans les centres experts
• Autopsie légale = judiciaire
• Demandée par le procureur de la république en cas d'obstacle médico légal
• Présence d'un OPJ obligatoire

Signes permettant de dater la mort

• Température :
• Possible le 1er J
• Prise rectale uniquement ++
• Rigidité cadavérique
• Dès 3h
• Tache verte abdominale
• entre 24 et 48h
• Datation carbone 14
• Seulement si il ne reste que des os
• Entomologie 
• Observation de la faune cadavérique (vers)

Remarque: procédure de demande d’autopsie à visée médicale

• Information de la famille: accord des proches
• Recherche de refus: registre national des dons du corps / refus exprimé du vivant
• Procès-verbal de décès pour prélèvement (!! ≠ certificat de décès classique)
• Formulaire de demande d’autopsie (doit être signé par le directeur de l’hôpital)