Item 130 - La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques.

Vieillissement pathologique

• Altération d’une ou plusieurs fonctions de l’organisme par les maladies
• se superpose au vieillissement physiologique: ↓ des réserves fonctionnelles
• → risque = décompensation en cas de pathologie aiguë (cf règle 1/2/3)

Poly-pathologie

• !! Quasi-constante en gériatrie: en moyenne 5 pathologies pour chaque patient
• Conséquence de l’augmentation de la durée de vie / amélioration des traitements
• Modifie la prise en charge diagnostique et thérapeutique → pluri-disciplinaire +++
• Nécessite une hiérarchisation des explorations +++
• !! à la polymédication qui peut devenir un facteur précipitant (facteur 3 de bouchon, cf infra)

Vulnérabilité ≈ Fragilité

• Vieillissement physiologique + pathologies chroniques = terrain vulnérable
• → risque de décompensations systémiques en cascade si facteur aigu
• !! ne concerne pas tous les patients âgés +++
• Évaluation de la fragilité
• État nutritionnel : clinique + MNA 
• Risque de chute : up and go / appui monopodal 
• État cognitif : clinique + MMS 
• Autonomie : échelles ADL / IADL 
• Critères de la fragilité des sujets âgés selon Fried : fragilité si ≥ 3 critères :
• Perte de poids involontaire > 4,5 kg en 1 an
• Force de préhension inférieure au 20e percentile (pour le sexe et l’indice de masse corporelle)
• Sentiment de fatigue et d’épuisement (échelle de dépression)
• Vitesse de marche sur 4,57m inférieure au 20e percentile (pour le sexe et la taille)
• Sédentarité
• remarques :
• la vitesse de marche est le critère le plus déterminant pour la fragilité (prédit à lui seul la mortalité)
• la fragilité selon Fried est un état potentiellement réversible +++
• intérêt du dépistage de la fragilité :
• prédire le risque de perte d'autonomie, de chutes, d'entrée en instutution, de décès; d'hospitalisation dans les 1 à 3 ans
• prévenir ces risques pour éviter la dépendance

Particularités sémiologiques liées à la polypathologie

• Interrogatoire
• Élargir l’interrogatoire aux proches / au médecin traitant +++
• Antécédents nombreux :
• À hiérarchiser
• Polymédication = plus de 4 classes médicamenteuses par jour : !! aux interactions
• Évaluation socio-psychologique essentielle : autonomie du patient
• Examen physique
• Prise des constantes: mesure du poids systématique (à savoir) / température variable
• Ex. cutané: !! pli cutané ≠ DEC ; examen des points de pression (escarres)
• Ex. cardiovasculaire: prise de la PA debout/allongé: rechercher hypoT orthoS ++ / souffle systolique éjectionnel possible
• Ex. digestif: état bucco-dentaire à évaluer / transit / TR chez l’homme (HBP)
• Ex. neuro-sensoriel: état cognitif / dépister une presbyacousie / une BAV / abolition des réflexes achiléens fréquents
• remarques :
• !! il ne s'agit plus d'un symptôme lié à une pathologie, mais d'un (ou plusieurs) facteur déclenchant qui décompense un ou plusieurs organes
• le tableau peut être abâtardi +++

Particularités physiques

• Modification de la symptomatologie
• Symptômes souvent atypiques chez le patient âgé
• Exemples :
• IDM sans douleur thoracique même en l'absence de diabète (30% des cas)
• inconstance de la fièvre en cas d'infection
• péritonite asthénique (pas de contracture)
• confusion sur globe urinaire ou fécalome
• ronchi au lieu de crépitant dans les pneumopathies
• valeur moindre du pli cutané en cas de déshydratation
• Prévalence des maladies chroniques
• En particulier: insuffisance rénale / insuffisance respiratoire / insuffisance cardiaque
• → toujours rechercher une décompensation et adapter la thérapeutique

Particularités psychologiques

• Régression psychomotrice
• = régression à un stade antérieur du developpement et perte d’autonomie
• Stade ultime = grabatisation + perte du langage + incontinence
• Syndrome postchute
• = sidération des automatismes de marche: rétropulsion, déséquilibre, akinésie
• !! Fréquent: > 30% des chutes du sujet âgé / risque = perte totale de la marche
• Phénomènes liés au vieillissement normal
• Sommeil: avancement de phase ou insomnies
• Ralentissement de la capacité d’apprentissage