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Item 131 - Troubles de la marche et de l'équilibre

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Résumé

Objectifs CNCI
Particularités chez le sujet âgé et argumenter le caractère de gravité des chutes et décrire la prise en charge.
Recommandations
Polycopiés nationaux Collège de Neurologie 6e édition (2021) Collège de Rhumatologie 7e édition (2021) Collège de Gériatrie 5e édition (2021) RPC: Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée - HAS 05 CC: Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées - HAS 09
Mots-clés	À savoir
FdR intrinsèques(5) / extrinsèques(2) Causes = modèle 1+2+3 de Bouchon Etios: neuro / CV / loco / métabolique C°: fracture / HSD / déshydratation Station monopodale / up & go test Syndrome post-chute / dépression P°: iatro / env. / FdR / kiné / psy Humaines / techniques / financières	Prise médicamenteuse Hypotension orthostatique Glycémie capillaire Plaie cutanée = SAT-VAT NPO traitement étiologique de la chute Lever précoce / kinésithérapie Prévention au décours (6)

Généralités

Épidémiologie

Chutes = 30% des hospitalisation après 65 ans : 2M patients/an (!)
Mortalité dans l’année : RRx4 / 10 000 décès/an directement liés
Définition de chutes à "répétition" : au moins 2 chutes en 1an
Il n'existe pas de chute "fortuite"

Chaque année : 20-30% des > 65ans et 50% des > 80ans sont victime d'une chute
1ère cause de décès accidentel après 70ans
5-10% font des trauma osseux
50.000 fractures du col
Facteurs de risque de chute (grade B dans le collège de Neuro, grade A dans le Rhumato) : cf infra
Facteurs de gravité : incapacité de se relever, immobilisation au sol >1h (50% de décès dans l'année)

Physiopathologie: modèle 1+2+3 (Bouchon) +++ (cf Constipation chez l'enfant et l'adulte (avec le traitement).)

"1″: Vieillissement normal

sarcopénie = faiblesse musculaire
ostéopénie = fragilité osseuse
↓ acuité visuelle et auditive / ↑ temps de réaction

"2″: Pathologies chroniques sous-jacentes

neuro-psychiatriques : vasculaires / neurodégénératives / dépression
ostéo-articulaires : ostéoporose / arthrose / raideurs
opthalmologiques : cataracte / DMLA / glaucome
cardio-pulmonaires : ICC / IRespC
dénutrition : IMC < 21kg/m²

"3″: Causes précipitantes (= étiologie) (5)

environnement : tapis / chaussures / obstacle, etc.
iatrogénique : prise médicamenteuse

cardiologiques : TdC-TdR / hypotension orthostatique / IDM / ACFA
neurologiques : AVC / crise épileptique / confusion / HSD
métaboliques : hyponatrémie / dyskaliémie / hypoglycémie / DEC / anémie

Impact du vieillissement sur la marche

Système impliqués dans la marche

Système antigravitaire : tonus des muscles extenseurs des MI et paravertébraux

Afférences : plante des pieds, labyrinthe et récepteurs musculo-tendineux

Système d'équilibre et adaptation posturale

Vision : acuité visuelle, sensibilité au contraste, arrière-plan

Déclin physiologique : rétrécissement du champ visuel / diminution de la sensibilité au contraste et AV
Pathologies : DMLA, cattaracte, glaucome, presbytie

Système vestibulaire : tonus postural et information sur la direction et vitesse de mouvement / maintenir la tête verticale / accelérations horizontales et verticales

Déclin physiologique : mise au repos par défaut de stimulation
Pathologie : VPPB

Voies sensitives afférentes et proprioceptives : contact, position, mouvement

Afférences : face plantaires dans les cordons postérieurs de la moelle spinale
Déclin physiologique : diminution du nb de récepteur, vitesse de conduction, influx nerveuc : MI >> MS
Pathologies : diabète, carence (B12, vit D)

Equilibration : ensemble des mvt compensatoires automatiques qui permet d'adaptation posturale pour des débattement posturaux (mouvements oscillatoires du centre de gravité)
Statique & dynamique
Intégrité : antigravitaire, voies cérébello-vestibulaires, contrôle moteur cérébral "haut niveau", mémoire des mouvements complexes, voies motrices (système pyramidal et extra-pyramidal)
Le pas : suite de rupture d'équilibre conduisant à une instabilité suivie d'une réaction visant à restaurer la stabilité d'un des MI en alternance
Effets du vieillissement sur la marche & équilibre

Maintien des réactions posturales
Réduction : vitesses de réactions et capacités d'adaptation aux situations extrêmes
Vieillissement physiologique des systèmes antigravitaires et d'adaptation posturale et facteurs pathologiques fréquents chez les personnes agées (VPPB et pathologies ophtalmo ++)

Marche d'une personne agée

Augmentation des oscillations debout
Diminution vitesse de marche
Réduction longueur et hauteur du pas
Augmentation du temps de double appui
Diminution des mouvements de balancier des bras

= Vieillir est un facteur précipitant de chute

Étiologies

Prise médicamenteuse (à savoir)

Sédatifs : BZD / hypnotiques (par baisse de la vigilance)
Neuroleptiques : donnent un syndrome parkinsonien (akinésie), antidépresseurs, agonistes dopaminergiques, neuroleptiques cachés
Anti-hypertenseurs / cardiotropes : BB- / IEC / ARA2…(hypotension orthostatique), diurétiques, antiarythmiques
AC : augmente la gravité des conséquences de la chute

Environnement +++

Obstacles : tapis / baignoire / fauteuil ou toilettes trop haut ou bas
Chaussures inadéquates / éclairage insuffisant, etc.

Trouble de la marches et de l’équilibre (cf Troubles nutritionnels chez le sujet âgé)

Causes neurologiques : séquelle d’AVC / Parkinson / neuropathie / myélopathies cervicoarthrosiques/ neuropathies
Causes ostéo-articulaires : arthrose / séquelle de fractures / cyphoses / camptocormie/coxarthrose / gonrthrose / limitation dorsiflexion de la cheville
Causes psychogènes : syndrome post-chute / « marche précautionneuse »
Causes ophtalmo : rarement isolé mais précipitant : BAV, DMLA, cataracte/rétinopathie diabétique / glaucome
Causes neuromusculaire : myopathie (hypothyroïdie/CTC/ostéomalacie/pseudopolyarthrite rhizomélique)

Étiologies cardio-vasculaires

Hypotension orthostatique (à savoir)
Syncope (sur troubles de la conduction par exemple)
Diminution de l'adaptation à l'effort : Insuffisance cardiaque / BPCO / anémie / carence B1 / antidépresseurs

Étiologies métaboliques

Hypoglycémie / hypercalcémie / dyskaliémie / hypocalcémie
Anémie
Dénutrition protéino-energétique
Carence vitaminique

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Màj: 10/10/2016

Questions Isolées

Madame T. 92 ans, veuve depuis peu et sans enfant, consulte aux urgences pour une cécité brutale de l'œil droit (blanc et indolore au repos) dans un contexte d'altération de l'état général. Elle a pour principaux antécédents : un cancer de l'ovaire traité par hystérectomie élargie et chimiothérapie il y a plus de 40 ans, une hypothyroïdie substituée, un diabète de type 2 sous antidiabétiques oraux (répaglinide, Novonorm) bien équilibré jusque-là. Elle est sous Imovane (zoplicone) et Seresta (oxazépam) depuis le décès de son époux.

Màj: 02/09/2015

Dossier Progressifs

DP Neurologie 011

Interne de 1er semestre aux urgences, vous recevez Mme M…, 89 ans pour bilan de chute. Cette patiente a pour principaux antécédents une hypertension artérielle a priori essentielle, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une surdité appareillée, une maladie aortique modérée, une insuffisance rénale chronique, une chondrocalcinose, une hernie hiatale, une hystéro-ovariectomie de cause inconnue, une appendicectomie et une hernie inguinale gauche non opérée. La patiente se plaint également d’être intolérante aux statines. Elle prend comme traitement du clopidogrel, du verapamil, de l’olmesartan, du pantoprazole. La patiente est amenée par les pompiers suite à une chute sans traumatisme crânien ni perte de connaissance dans l’après-midi, suite à un appel de sa voisine qui a retrouvé la patiente par terre chez elle. A l'interrogatoire, elle rapporte des épisodes de lipothymie avec chute depuis 2 mois.

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