Item 133 - Autonomie et dépendance chez le sujet âgé

Définitions

• Dépendance
• Avoir besoin d’une aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie
• Personnes dont l’état nécessite une surveillance régulière
• Autonomie
• Capacité et droit d’une personne à choisir elle-même les règles de sa conduite
• → le plus souvent (hors troubles cognitifs) sujet dépendant mais autonome ++
• Handicap et CIF
• En pratique, l’évaluation de la dépendance est liée à celle du handicap (cf La personne handicapée : bases de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique.)
• → notions de déficiences / limitations d’activité / restriction de participation

Épidémiologie

• 50% des > 75 ans et 80% des > 90 ans ont une aide (conjoint à 50% ; enfant 25%) / 1.2M  sous APA  soit 11% des >65a
• Coût de la dépendance pour la société : traitement / hospitalisation / aides à domicile, etc. environ 34 milliards d'euros
• Facteurs de risque de dépendance
• Âge ++ :  principal FdR / 20 % > 85 ans sont dépendants vs8 % chez les personnes de plus de 65 ans.
• Isolement social ou familial +++
• Situation socio-économique : précarité / environnement non adapté
• Pathologies le plus souvent responsables:
• Neurologiques : séquelles d'AVC, maladie de Parkinson, démence
• Ostéoarticulaires : arthrose, fractures du poignet, vertébrals et du col
• Cardio-respiratoires : insuffisance cardiaque, respiratoire, SCA, AOMI
• Déficits neuro-sensoriels : BAV sur DMLA / presbyacousie
• Autres syndromes gériatriques dénutrition, dépression, plaies chroniques, maladies psy
• Hospitalisations : souvent conséquence et cause d'une perte d' indépendance
• Conséquences psycho-sociales de la dépendance
• Sur les actes de la vie quotidienne : nécessité d'aides à domicile (réticence, sentiment de danger, d'intrusion)
• Sur le lieu de vie : abandon du domicile = institutionnalisation
• Sur la vie affective : 
• Adaptation psychique à la dépendance (possible infantilisation des relations)
• Risque de maltraitance
• Modification du regard de l'entourage, avec possible surinvestissement ou désinvestissement

!! En pratique, devant toute question « évaluation » en gériatrie = faire tout le module (7)

• Évaluation neuro-sensorielle
• audition : prise en charge de la presbyacousie dès constatation
• visuelle : acuité visuelle / dépistage DMLA + glaucome chronique / correction presbytie
• Évaluation nutritionnelle (poids / IMC / MNA / albumine) (cf Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.)
• poids : par semaine
• MNA : cut-off DPE si <17/30
• albumine : aide à dépister la dénutrtion / un dosage tous les 21J maximum /  <35 g/L= DPE  / <30 g/L = DPE sévère
• Évaluation de la marche/chute
• hypotension : épurer les ordos
• évaluation risque de chute : get up and go test / troubles de l'équilibre / sd cérebelleux
• Évaluation cognitive 
• MMSE
• Test de l'horloge
• Test des 5 mots
• Évaluation psychologique 
• utilisations échelles recherche de dépression : MADRS / GDS
• Évaluation de l’autonomie (IADL / ADL / AGGIR)
• IADL (4) : gestes instrumentaux
• transport
• telephone
• budget
• médicaments
• ADL (6) :  gestes de la vie quotidienne / 6 =autonomie complete / <3 fortement dépendant
• habillage
• transfert
• toilettes
• soins corporels
• alimentation
• continence
• Évaluation sociale 
• entourage : entretiens multiples
• ressources
• protection juridique : mise sous tutelle/curatelle/sauvegarde de justice
• aides à domicile :  APA selon AGGIR entre 1 et 4 (cf Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte.)

APA

• Que finance l'APA domicile : 
• domicile : AVQ / tele-alarme / portage de repas / protections  amenagement habitat
• établissement : APA versée pour assurer une partie des frais
• Conditions d'obtention de l'APA : 
• Etre agé de plus de 60 ans
• Résident depuis 3 mois en FR
• AGGIR de 1 à 4
• Demande à retirer au CCAS ou conseil général départemental
• Attribution par le présient du conseil général

Utiliser le moyen mnémotechnique : PARMI OH DCD2 S

• Polypathologies
• Autonomie
• Rein
• Mémoire
• Isolement
• Organes sensoriels
• Hypotension orthostatique
• Dénutrition
• Chute
• Dépression
• Douleur (échelle DOLOPLUS)
• Sociale

Principes

• Évaluation globale : médico-psycho-sociale
• Évaluation pluridisciplinaire : médecin / assistante sociale / psychologue...
• !! En pratique : même plan que pour handicap : [déficience / activité / participation]

Évaluation clinique (des déficiences)

• Évaluation physique : comorbidités
• Interrogatoire : atcd / chutes / traitement / douleur
• Ex. cardio-pulmonaire : insuffisance cardiaque et/ou respiratoire
• Ex neurologique : déficit / marche et équilibre
• Ex. neurosensoriel : vision / audition (cf Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé - MLA et DMLA)
• Ex. locomoteur : amplitudes articulaires / FdR de chutes
• Évaluation nutritionnelle (cf item 61)
• Pesée / IMC / MNA test / pli cutané-circonférence brachiale
• Albumine / pré-albumine / CRP / bilan carentiel si dénutrition
• Évaluation de la marche / chute (cf Troubles de la marche et de l'équilibre.)
• Facteurs de risque intrinsèques / extrinsèques de chute
• Up & Go test / appui monopodal / test de Tinetti
• Évaluation cognitive (cf Confusion, démences)
• Orientation temporo-spatiale / mini-mental state examination (MMSE)
• Test de l’horloge / des 5 mots +/- évaluation psychomotrice
• Évaluation psychologique
• Recherche d’une dépression (geriatric depression scale) +++ (cf Trouble bipolaire de l'adolescent et de l'adulte.)
• Troubles du comportement / apathie / désintérêt / repli sur soi

Évaluation fonctionnelle (des limitations d’activités)

• = échelles standardisées pour évaluation du retentissement dans la vie quotidienne
• Échelle des activités de la vie quotidienne (ADL)
• = Activities of Daily Living (ADL) ou « échelle de Katz »
• Items (/6) : hygiène / habillage / toilette / locomotion / continence / repas
• Échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)
• = Instrumental ADL (IADL) ou « échelle de Lawton »
• Items (/8) : transports / téléphone / traitement / budget / courses / repas / ménage
• Grille AGGIR (autonomie gérontologique – groupes iso-ressources)
• Grille administrative pour l’attribution de l’APA (groupes 1 à 4 seulement)
• 6 groupes : GIR 1 (perte d’autonomie totale) à GIR 6 (autonome)
• Index de Barthel : évaluation des activités de la vie quotidienne

Évaluation socio-environnementale (des restrictions de participation)

• Évaluation de l’entourage : famille / amis / niveau de tolérance des aidants +++
• Évaluation de l’environnement : au mieux visite à domicile avec ergothérapeute
• Évaluation financière : aides déjà mises en place / APA demandée / 100% (ALD)...