Item 134 - Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique.

Douleur (IASP)

• « expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable
• associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle »
• 4 composantes fondamentales:
• sensori-discriminative
• affective et émotionnelle
• cognitive
• comportementale

Définitions

• Allodynie: douleur à une stimulation non douloureuse
• Analgésie: absence de douleur à un stimulus douloureux
• Anesthésie: absence de sensation à un stimulus
• Hyperalgésie: augmentation de l’intensité à un stimulus douloureux

Types de douleurs

• Douleur par excès de nociception
• liée à une stimulation des récepteurs nociceptifs (« nocicepteurs »)
• par une lésion viscérale / traumatique / inflammatoire
• Douleur neuropathique
• liée à une lésion du système nerveux (SNP ou SNC)
• douleur le plus souvent à type de brûlures ou fulgurances
• Toute douleur neuropathique est obligatoirement associée à une dysesthésie dans le territoire du nerf incriminé, même minime elle doit être recherchée à l'examen clinique, sinon remettre en doute la composante neuropathique de la douleur.
• Douleurs idiopathiques, fonctionnelles ou dysfonctionnelles 
• classification DSM 5 : troubles somatoformes
• fréquence des comorbidités psychiatriques
• Douleur psychogènes:
• D'origine purement psychique (ex: douleur thoracique de l'attaque de panique)
• Douleurs associées ou mixtes

Douleur aigue vs douleur chronique

• Douleur aigue: évolution < 3 mois 
• Douleur chronique: > 3 mois affectant de façon péjorative le bien être du patient et persistant malgré traitement étiologique bien conduite (HAS 1999 et 2008)

Les 4 processus clef de la physiopathologie de la douleur

• La transduction: conversion de l'énergie apportée par le stimulus douloureux en influx électrique
• La transmission: des récepteurs périphérique jusqu'au système nerveux central
• La perception: appréciation des signaux au niveau des centres de la douleur
• La modulation: via des voies inhibitrices et facilitatrices venant du cerveau

Stimulus et message nociceptif

• Stimulation peut être:
• mécanique via les mécanocicepteur: pressions élevées
• thermique via les thermonocicepteurs (T° < 10°C ou > 43°C)
• chimique via les chémonocicepteur (capsaicine, prostaglandines...)
• Activation directe des récepteurs nociceptifs périphériques
• Libération locale de molécules algogènes (« soupe inflammatoire »)
• → bradykinine / substance P / histamine / 5-HT / prostaglandines / NGF / CGRP / BDNF

Voies nociceptives périphériques

• Fibres Aδ
• peu myélinisées / conduction moyenne / terminaison libre
• Mécano-récepteurs (parfois polymodaux): stimulés par pression forte
• → douleur épicritique: rapide / localisée / à type de piqûre
• Fibres C
• non myélinisées / conduction lente / terminaison libre
• Récepteurs polymodaux: pression / température / chimique (« soupe »)
• → douleur protopathique: lente / diffuse / à type de brûlure
• !! Remarque: fibres Aα et Aβ
• très myélinisées / condution rapide / termination libre
• Sensation tactile et proprioceptive / pas de nociception

Voies nociceptives centrales

• Médullaires
• 1er neurone (Gg rachidien): va vers la corne postérieure de la moelle
• 2nd neurone (corne postérieure): relais puis décussation immédiate
• neurone « à convergence »: non spécifiques
• afférences viscérales (d’où douleurs projetées, ex: IDM)
• afférences descendantes (d’où contrôle supra-médullaire)
• résponsable du phénomène de douleur rapportée (ex: douleur du MS gauche en cas d'IDM)
• neurones nocicepteurs spécifiques
• ne répond qu’à des stimulus nociceptifs périphérique de haute intensité
• Faisceaux médullaires
• Faisceau spino-thalamique: cordon antéro-latéral / vers thalamus
• Faisceau spino-réticulo-thalamique: vers la substance réticulée
• Supra-médullaire
• Sites de projection corticaux:
• aires somesthésiques du cortex pariétal
• aires corticales préfrontales, cortex insulaire et cingulaire antérieur
• 4 grands sites supraspinaux de projection:
• Thalamus ventro-postéro-latéral
• sites bulbaires (noyaux gigantocellulaire, cunéiforme, substance crise périaqueducale)
• Hypothalamus
• Complexe amygdalien