Item 134 - Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et dysfonctionnelles), chez l'adulte et la personne âgée / peu communicante.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Douleur nociceptive / neuropathique
  • Aδ-C  / faisceau spino-thalamique
  • Hyperalgésie I (périph.) / II (centrale)
  • Auto-évaluation: EVA / EVS / EN
  • Hétéro-évaluation comportementale
  • Chronique si durée > 3 mois
  • Retentissement psycho-social

Généralités

Douleur (IASP)

  • « expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable
  • associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle »
  • 4 composantes fondamentales:
    • sensori-discriminative
    • affective et émotionnelle
    • cognitive
    • comportementale

Définitions

  • Allodynie: douleur à une stimulation non douloureuse
  • Analgésie: absence de douleur à un stimulus douloureux
  • Anesthésie: absence de sensation à un stimulus
  • Hyperalgésie: augmentation de l’intensité à un stimulus douloureux

Types de douleurs

  • Douleur par excès de nociception
    • liée à une stimulation des récepteurs nociceptifs (« nocicepteurs »)
    • par une lésion viscérale / traumatique / inflammatoire
  • Douleur neuropathique
    • liée à une lésion du système nerveux (SNP ou SNC)
    • douleur le plus souvent à type de brûlures ou fulgurances
    • Toute douleur neuropathique est obligatoirement associée à une dysesthésie dans le territoire du nerf incriminé, même minime elle doit être recherchée à l'examen clinique, sinon remettre en doute la composante neuropathique de la douleur.
  • Douleurs idiopathiques, fonctionnelles ou dysfonctionnelles 
    • classification DSM 5 : troubles somatoformes
    • fréquence des comorbidités psychiatriques
  • Douleur psychogènes:
    • D'origine purement psychique (ex: douleur thoracique de l'attaque de panique)
  • Douleurs associées ou mixtes

Douleur aigue vs douleur chronique

  • Douleur aigue: évolution < 3 mois 
  • Douleur chronique: > 3 mois affectant de façon péjorative le bien être du patient et persistant malgré traitement étiologique bien conduite (HAS 1999 et 2008)
 Douleur aiguë (symptôme)douleur chronique (syndrome)
finalité biologiqueutile, protectrice: signal d'alarmeinutile, destructrice
mécanisme générateurunifactoriel (nociceptif +++)plurifactoriel
réaction somato-végétativesréactionnellehabituation ou entretien
composante affectiveanxiétédépression
comportementréactionnelappris, conditionné, renforcé
approche thérapeutiquemédicale classiquepluridimensionnelle
objectif thérapeutiquecuratifréadaptatif bio-psycho-social

A. BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE LA DOULEUR

Voies de la douleur

Les 4 processus clef de la physiopathologie de la douleur

  • La transduction: conversion de l'énergie apportée par le stimulus douloureux en influx électrique
  • La transmission: des récepteurs périphérique jusqu'au système nerveux central
  • La perception: appréciation des signaux au niveau des centres de la douleur
  • La modulation: via des voies inhibitrices et facilitatrices venant du cerveau

Stimulus et message nociceptif

  • Stimulation peut être:
    • mécanique via les mécanocicepteur: pressions élevées
    • thermique via les thermonocicepteurs (T° < 10°C ou > 43°C)
    • chimique via les chémonocicepteur (capsaicine, prostaglandines...)
  • Activation directe des récepteurs nociceptifs périphériques
  • Libération locale de molécules algogènes (« soupe inflammatoire »)
  • → bradykinine / substance P / histamine / 5-HT / prostaglandines / NGF / CGRP / BDNF

Voies nociceptives périphériques

  • Fibres Aδ
    • peu myélinisées / conduction moyenne / terminaison libre
    • Mécano-récepteurs (parfois polymodaux): stimulés par pression forte
    • → douleur épicritique: rapide / localisée / à type de piqûre
  • Fibres C
    • non myélinisées / conduction lente / terminaison libre
    • Récepteurs polymodaux: pression / température / chimique (« soupe »)
    • → douleur protopathique: lente / diffuse / à type de brûlure
  • !! Remarque: fibres Aα et Aβ
    • très myélinisées / condution rapide / termination libre
    • Sensation tactile et proprioceptive / pas de nociception

Voies nociceptives centrales

  • Médullaires
    • 1er neurone (Gg rachidien): va vers la corne postérieure de la moelle
    • 2nd neurone (corne postérieure): relais puis décussation immédiate
      • neurone « à convergence »: non spécifiques
        • afférences viscérales (d’où douleurs projetées, ex: IDM)
        • afférences descendantes (d’où contrôle supra-médullaire)
        • résponsable du phénomène de douleur rapportée (ex: douleur du MS gauche en cas d'IDM)
      • neurones nocicepteurs spécifiques
        • ne répond qu’à des stimulus nociceptifs périphérique de haute intensité
    • Faisceaux médullaires
      • Faisceau spino-thalamique: cordon antéro-latéral / vers thalamus
      • Faisceau spino-réticulo-thalamique: vers la substance réticulée
  • Supra-médullaire
    • Sites de projection corticaux:
      • aires somesthésiques du cortex pariétal
      • aires corticales préfrontales, cortex insulaire et cingulaire antérieur
    • 4 grands sites supraspinaux de projection:
      • Thalamus ventro-postéro-latéral
      • sites bulbaires (noyaux gigantocellulaire, cunéiforme, substance crise périaqueducale)
      • Hypothalamus
      • Complexe amygdalien 
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