Item 135 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte.
  • Connaître et prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses (voir item 326)
  • S'assurer de l'efficacité d'un traitement antalgique et l'adapter en fonction de l'évaluation.
Recommandations
  • Collège de Douleurs et Soins Palliatifs, 4ème édition (2020)
  • Collège de Rhumatologie, 7ème édition (2021)
  • Collège de Neurochirurgie, 2ème édition (2019)
  • Collège d'Anesthésie-Réanimation, 3ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • EVA: palier I / palier II / palier III
  • Paracétamol 1g 4x/j ou 60mg/kg/j
  • Morphine LI / Actiskénan® / 1x/4h
  • Morphine LP / Skénan® / 1x/12h
  • 1mg IV = 1.5mg SC = 3mg PO
  • Effets secondaires de la morphine (7)
  • AD si continue / AE si paroxystique
  • Co-antalgiques / non médicamenteux
  • Morphine LI 10mg/4h +/- 1/6e/h
  • Morphine IV 0.1mg/kg +/- 2-3mg /5min
  • Interdoses de 1/6e 1x/4h si EVA > 3
  • Analgésie controlée par le patient
  • Rotation des opiacés si échec/ES
  • Prescription pour 28 jours (PO)
  • 1/2 dose si vieux / IHC / IRC
  • EVA / FR / sédation / transit / NV
  • Jamais « à la demande »
  • Paracétamol: hépatotoxicité
  • AINS: UGD / IRA
  • Morphine = laxatif
  • Jamais associer des opioïdes
  • Titration morphine PO / IV
  • Ordonnance sécurisée
  • FR < 8 = arrêt + naloxone
  • Morphine = vérifier la fonction rénale

Antalgiques des douleurs par excès de nociception

Antalgiques de palier I = non opioïdes (EVA < 4)

  • Paracétamol
    • Possible pendant la grossesse et l'allaitement +++
    • Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
    • Action : 30min / pic plasmatique : 30-60min
    • Durée : 4-6h
    • Posologie:
      • adulte: 1g toutes les 6h (IV) ou toutes les 4h (PO) / jusqu’à 4g/j 
        • si > 65ans : 3g/j
        • si IRC terminale (DFG < 15) : demi dose et intervalle de 8h (500mg / 8h)
      • enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf item 68)
    • Voie: PO +++ / IV / rectale
    • ES: 
      • Allergie (cutanée surtout : rash cutanée + urticaire)
      • thrombopénie (surdosage massif)
        • Inhibition de l'agrégation plaquettaire + très faible inhibition du thromboxane A2 théorique : pas de confirmation clinique
      • Toxicité hépatique (si surdosage ou dénutrition ou atteinte hépatique préalable)
        • Résulte de la nécrose centro-lobulaire
        • vomissement (<12h) + ↑ TA + ↑ bili et transaminases (quelques jours) + ↓ TP +/- thrombopénie (hépatite aiguë)
        • Cas plus graves : saignements importants, acidose métabolique, coma, décès
      • HTA (moins bien connue mais confirmée) : surveiller TA chez patient sous paracétamol au long cours
      • Tolérance gastro-intestinale
        • Risque d'ulcère / saignement digestif > placebo dans certaines études
        • Reste tout à fait exceptionnel
      • Toxicité rénale
        • Si surdosage massif : IRA avec nécrose tubulaire
    • CI : IHC sévère ou allergie
    • Surdosage : Cytolyse hépatique → nécrose : N-acétylcystéine +++ à donner jusqu'à normalisation du BH
    • Association : palier 1 à 3 / AINS / CTC
    • Donnée récente : surdosages réguliers même modérés juste au dessus sont d'autant plus dangereux que les personnes sont âgées / dénutries
  • Aspirine et autres AINS
    • Mécanisme d'action
      • Inhibition de COX1 et 2
        • COX1 : synthèse de la PG qui participe à la protection de la muqueuse gastro-duodénale et à l'agrégation plaquettaire (pro-agrégant)
          • AINS anti-COX1 : augmentation du risque gastro
        • COX2 : synthèse de la PG qui participe à la réaction inflammatoire et agrégation plaquettaire (anti-agrégant)
          • AINS anti-COX2 : augmentation des risques CV
        • COX1&2 : régulation de l'hémodynamique rénale / but = maintenir la perfusion gloméulaire
    • Pharmacologie
      • Courbe dose-effet avec plateau précoce = effet antalgique obtenu avec de faibles doses + pas de gain d'effet avec augmentation des posologies
    • Effets
      • Diminuent intensité de la douleur
      • Retardent l'apparition de la douleur
      • Raccourcie la période douloureuse
      • Diminue le temps de prise et quantité des autres antalgiques de secours
    • AMM de chaque AINS précisé pour chaque indication
    • Posologie
      • aspirine: 1g 3x/J jusqu’à 3g/j
      • ibuprofen
        • enfant : 10mg/kg/8h PO
        • adulte : 400-600 mg 3x/J (max 1200-1600 mg/j)
    • Voie: PO / IV
    • ES: 
      • digestifs
        • Mineurs (10-50%) : dose dépendantes : nausées / vomissements / gastralgies / douleurs abominales
        • Graves (0,5-3%) : survenue précoce + tout au long du traitement + mois aaprès / CI la reprise des AINS
        • Autres : ulcère oesophagien (pas de prise à jeun, sans verre d'eau et allongé) / aggravation d'une diverticulose (risque de perforation digestive basse) / anorectites, brulures anales
        • Particularité des coxibs : diminution de la probabilité d'un ulcère simple / compliqué
          • réduction de 50% d'un événement digestif grave
          • Amélioration des troubles fonctionnels bénins (dyspepsie, gastralgies, nausées...) : modeste
          • Risque de retard de cicatrisation d'un ulcère gastrique aigu évolutif
        • Facteurs de risque des complications digestives graves des AINS
          • Liés au terrain
            • âge > 65 ans
            • antécédent d'ulcère ou d'hémorragie digestive+++
            • infection à Helicobacter Pylori
            • existence d'une maladie générale sévère (maladie cardio-vasculaire en particulier)
          • Liés aux traitements
            • nature et dose de l'AlNS, association AlNS ou en OTC
            • utilisation simultanée de CTC
            • utilisation simultanée d'AC ou d'AAP
            • co-prescription aspirine
      • rénal
        • IRF : surveillance systématique de la créatinine
        • rétention hydrosodée
        • hyperkaliémie
        • néphropathie interstitielle avec ou sans syndrome néphrotique
        • nécrose papillaire exceptionnelle
        • Tolérance des coxibs comparable aux autres AINS
      • cutanéo-muqueux (30%)
        • Non dose dépendants
        • Dûs à une exacerbation de la synthèse des leucotriènes
        • Eruptions polymorphes / prurit / urticaire / sévère = rare (Lyell, Stevens-Johnson)
      • allergiques & respiratoires
        • Rhinite, conjonctivite, oedème de Quincke, crise d'asthme
        • Toux, fièvre, hyperEo avec infiltrat bilatéral
          • Evolution favorable à l'arrêt
      • hématologique
        • anémie = saignement digestif / thrombopénie et anémie hémolytique rares / aplasie médullaire exceptionnelle
      • neurosensoriels et psychiques
        • Indométacine et AINS puissants : 10% de céphalées / vertiges / étourdissements
        • Syndrome confusionnel chez le sujet âgé
      • Syndrome de Reye
      • cardiaque
        • Rétention hydrosodée
        • Faible augmentation du risque thrombotique artériel : poso élevée et long cours
        • Augmenté par les coxibs ++
    • Interactions médicamenteuses
      • AINS entre eux : augmentation du risque ulcérogène et hémorragie digestive
        • Aspirine + ibuprofène : perte de l'effet anti-agrégant plaquettaire
      • AC + ticlopidine : augmentation du risque hémorragque
      • Diurétiques et IEC : IR par diminution du DFG
      • Lithium : augmentation de la lithiémie
      • CTC : risque de complicaton difestif +
      • Méthotrexate : possible si faible doses (<15mg/sem), sinon risque hématologique
    • !! CI des AINS à partir du 6e mois de grossesse (en pratique pendant toute la grossesse)
    • Règles d'utilisation pratique
      • Efficaces dans les douleurs aiguës
      • Chaque molécule pour certaines pathologies : pas de hierarchie d'efficacité antalgique
      • Posologies antalgiques < posologie anti-inflammatoire
      • Effets secondaires toujours présents quelque soit la posologie
      • Echec d'1 AINS ne préjuge pas l'efficacité d'un autre
      • Pas de prescription : rémission complète rhumatisme AI / > 2semaines dans les lombalgies / IM au début / chez un patient sous AVK, héparine ou ticlopidine / traitement par IEC, diurétique, antagonistes R-angiotensine II / + aspirine / + CTC
      • Précautions liées au terrain : > 6ème mois de grossesse, y associer une protection gastrique (si > 65ans ou risque digestif), sujet âgé, éviter la polymédication
      • Information du malade
  • Néfopam
    • Spécialité: Acupan®
    • Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j (!! ON NE DOSE PAS PAR KG)
    • Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
    • ES: arrêt des traitements pour ES = 15%
      • effets anticholinergiques (atropiniques)
      • nausées, vommissements
      • céphalées, somnolence, irritabilité
      • augmentation modérée de la FC et TA
    • Surdosage : convulsion / hallucination / tachycardie
    • CI : < 15 ans
    • Précaution d'emploi : sujet âgé / troubles du rythme / adénome de prostate / glaucome à angle fermé
    • Le plus généralement : prise PO sur un sucre, hors AMM, mais biodisponibilté faible (30%) et effet antalgique discutée
    • Pas de prescription chronique ++

Antalgiques de palier II = opioïdes faibles (4 ≤ EVA ≤ 7) = PER-OS

  • Généralités
    • Effet antalgique : faible affinité pour les récepteurs opioïdes
    • Indication : douleurs aigues modérés à intense d'emblée / douleurs ne répondant pas aux paliers 1
  • Tramadol
    • Association à éviter : traitement sérotoninergique (risque de sd sérotoninergique)
    • Spécialités : Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)
    • Mécanisme : action centrale mixte (agoniste partiel du récepteur opioïdes μ (30%) + IRS
      • Métabolisé à 80% par CYP 2D6 : effet ↓ si déficience en CYP 2D6 ou compétition avec autre molécule (comme codéine)
      • Uniquement 30% de son effet analgésique reversée par la naloxone
    • Posologie : 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
    • Voie : per os (IVL réservé à l’hôpital)
    • ES spécifique : xérostomie / douleurs abdo / troubles visuels / convulsions (si facteur favorisant)
    • Equi-analgésie : 1/5 (morphine)
  • Codéine
    • Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
    • Mécanisme :
      • agoniste opioïde de faible puissance, sans activité analgésique intrinsèque
      • transformée par CYP 2D6 en métabolites (= morphine) en faible proportion
        • !! 5-10% de la population caucasienne n’a pas de CYP 2D6 : donc inefficace
    • Posologie : 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)
    • Voie : per os
    • ES : constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire / bronchospasme
    • CI : asthme / Insuff respi / IHC
    • Equi-analgésie : 1/6 (morphine)
  • Poudre d’opium (Opium)
    • Disponible en association avec le paracétamol

Remarque sur le palier 2 :

  • CI au palier 2 :
    • IRespi A, AAG
    • IHC sévère
    • Association palier 3 (ago-antago morphiniques)
    • Codéine : < 12 ans / après amygdalectomie et adenoïdectomie / allaitement
    • Tramadol : < 3 ans / épilepsie non contrôlée / association IMAO ou agonistes / antagonistes morphiniques
    • Association au paracétamol : IHC sévère ou allergie
  • ES communs
    • idem opioïdes forts (mais moins marqué) : nausée / vomissement / constipation
    • Chez la femme enceinte : possible d'utiliser la codéine
    • Chez la personne âgée : risques augmentés de vertige / somnolence / tb cognitifs / RAU / constipation

Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7)

  • Généralités
    • 4 groupes :
      • Agonistes purs (+ rapport analgésique)
        • Morphine PO : 1
          • 2 formes
            • Chlorhydrate de morphine
              • Sous forme injectable : SC, IM, IV, péridurale intrathécale
            • Sulfate de morphine
              • Forme orale avec libération prolongée
        • Hydromophone : 7.5
          • Indications : douleurs cancéreuse / 2ème intention si échec ou CI morphine
          • Délai : 2h
          • Durée : 12h
        • Oxycodone : 1.5-2 (formes LI et LP / PO = ½ IV) 
          • Agoniste semi-synthétique
          • Le plus adapté (avec le fentanyl) si IR
          • NB : prochainement : forme avec oxycodone + naloxone (naloxone diminue la constipation)
          • Forme orale : LP possible avec durée d'action de 12h ou LI de 4h
        • Fentanyl : 50-150 (liposoluble : utilisable transdermique et transmuqueux)
          • Transdermique : patch sur peau saine plane et glabre
            • Changé toutes les 72h
            • Délai d’action = 12-18h
            • Indication : relai d’un tt opioïde fort, immédiatement après la dernière dose à LP orale, pour une douleur STABLE
            • Inadapté pour initiation d’un traitement, utile pour diminuer les prises orales
            • A l’arrêt du patch : relai par opioïde fort à H12
          • Transmuqueux :
            • Passage rapide dans la circulation sanguine / évite le 1er passage hépatique
            • Délai d’action = 10-15min (!!)
            • Durée : 1-2h
            • Indication : douleurs cancéreuses avec accès douloureux paroxystique (ADP) si il’ y a déjà un traitement de fond par opioïde fort
        • Méthadone : traitement des pharmacodépendances aux opiacés uniquement
      • Agonistes partiels
        • Buprénorphine : 25-30 (effet plafond par agoniste partiel mu +++ / peu sensible à la naloxone)
          • Peu utilisée / diminue l’antalgie des autres opioïdes si associée
          • Plutôt dans le traitement substitutif de la pharmacodépendance
      • Agonistes antagonistes
        • association aux autres opioïdes forts = CI (!!)
        • Forte affinité pour les récepteurs kappa
        • Durée d’action courte : 2-4h
        • Voies possibles : IM / IV / SC (pas de PO)
          • Pentazocine : non commercialisée
          • Nalbuphine : effet plafond, souvent utilité
      • Antagonistes : utilisés comme traitement des EI des médicaments des trois 1ers groupes
        • Affinité pour les récepteurs mu
    • NB : Seuls paliers 3 avec AMM pour douleurs non cancéreuses :
      • morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
    • Contre indications :
      • Insuffisance respiratoire décompensée
      • IHC sévère
      • Association aux autres paliers 3 (agonistes avec agonistes-antagonistes ou agonistes partiels)
      • IRC terminale (< 15)
      • Epilepsie non contrôlée (mais ne ↓ pas seuil épileptogène) / Assoc. aux IMAO
      • TC / HTIC
      • Intoxication OH aiguë + DT
    • ES et prise en charge +++
      • Constipation : persistante tout le long du traitement (pas de tolérance)
        • Mécanisme : diminution des sécrétions digestives + ralentissement transit
        • Tt préventif : laxatif PO SYSTEMATIQUE / MHD : activité physique, limiter l’alitement, hydratation suffisante, fibres alimentaires
        • Tt curatif : augmenter poso laxatif / vérifier absence de fécalome : TR
        • NB : si absence de selles :
          • bithérapie laxative + lavement rectal
          • + antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone : (RELISTOR®) : AMM si soins palliatif + laxatifs inefficaces)
      • Nausées / vomissements : tolérance +++ : disparait en 2-3 S
        • Mécanisme : action vestibulaire + stimulation de la zone émétisante
        • Tt préventif : anti-émétique SYSTEMATIQUE pendant 8-15J (dompéridone ou métoclopramide)
        • Tt curatif : si anti-émétiques inefficaces : CTC NL à action centrale (haldol ou chlorpromazine) / sétrons (hors AMM) / droperidol IV (si patient sous morphine IV)
        • NB : si les vomissements persistent : chercher une autre cause
      • Somnolence : seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage (car s’estompe normalement en quelques jours)
        • Tt curatif : diminuer doses d’opioïde ou faire une rotation des opiacés
        • NB : toujours rechercher une autre cause
      • Rétention aiguë d’urine : vérifier l’absence de facteurs prédisposant (TR !) / favorisée par HBP +++
        • Mécanisme : ↑ tonus du sphincter vésical / ↓ tonus détrusor
        • Tt curatif : diminuer doses / sondage urinaire / rechercher une prise de médicaments anticholniergiques (ex : AD tricycliques)
        • NB : penser à une RAU si douleurs abdo + agitation inhabituelle + poussée d’HTA
      • Dépression respiratoire : !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
        • Mécanisme : diminution de sensibilité des récepteurs bulbaires / inhibition du centre de la toux / bronchoconstriction
        • Tt préventif : ne pas administrer une posologie trop rapidement élevée d’opioïde +++ (surtout si insuffisant respi ou prise d’OH ou BZD)
        • Tt curatif : REA + NALOXONE (car = surdosage)
      • Tb cognitifs / Confusion : surtout chez les personnes âgées
        • Tt préventif : augmentation des doses progressives
        • Tt curatif : diminuer les doses / rotation des opioïdes / chercher autre cause
        • NB : si hallucination : NL faible dose
      • Prurit / xérostomie : 
        • Mécanisme : opioïdes = histamino-libérateurs
        • Tt curatif : anti-histaminique / rotation des opioïdes
      • Tolérance et dépendance :
        • Tolérance : augmentation des doses nécessaire pour le même effet
          • !! Peut affecter tous les ES sauf la constipation (qui est constante)
        • Dépendance psychologique (addiction) :
          • Rare si douleur cancéreuse (↑ doses = aggravation ou tolérance)
          • Plus fréquente si non cancéreuse 
        • Dépendance physique : syndrome de sevrage à l’arrêt brutal
          • !! Diminution progressive des doses +++
      • Syndrome de sevrage :
        • sueurs / crampes / céphalées / asthénie / anxiété
        • agitation / insomnie / troubles digestifs
        • tachycardie / HTA / hyperthermie / DH° / mydriase
      • Hyperalgésie : sensibilisation à la douleur
      • Surdosage : somnolence + respiration irrégulière et lente (FR < 10/min)
        • CAT : REA + NALOXONE (+++++++++++++++)
    • Indications :
      • Douleurs aiguës
        • Indications : douleurs intenses ou échec palier 2
        • Modalités : PO +++ > IV (hors urgence thérapeutique)
          • Les voies péridurales ou intrathécales = cas particulier de dlrs rebelles
          • IRC / IHC / I respi / âgé : diminuer doses + surveiller ES !
      • Douleurs chroniques
        • Indications :
          • cancéreuses +++
          • non cancéreuses (DCNC) (après échec des autres mesures : traitement étiologique, palier 1 + 2, antalgie non médicamenteuse)
        • Modalités : 
          • PO +++ (forme LP)
          • 10-30mg 1-2x /J (1/2 dose si IRC / Irespi / IHC / âgé)
          • Interdoses selon les ADP (accès douloureux paroxystiques)
          • Privilégier les cures courtes
          • Arrêt progressif
        • NB : 
          • tous ont l’AMM dans les douleurs cancéreuses
          • douleurs non cancéreuses : AMM uniquement pour morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
    • Règles pour les DCNC : 
      • Indications : douleurs arthrosiques, lombalgies chroniques réfractaires, douleurs neuropathiques
      • Evaluation préalable de la douleur en tenant compte des composantes sensorielle / psy / cognitif / socio-professionnelle
      • Prescription d’opioïdes forts uniquement si échec des autres méthodes
      • Eviter les opioïdes forts si pathologies mal définies / ATCD d’abus / toxicomanie / troubles psy / maladies dysfonctionnelles (fibromyalgies), céphalées primaires, migraines / > 3mois sans amélioration
      • Contrat de soins : objectifs du traitement / limites / modalités + critères d’arrêt / information claire du patient
      • Evaluer le rapport B/R avant chaque augmentation de posologie
      • En début de traitement : évaluer efficacité (douleur + fonction) et ES (dont les signes de dépendance)
      • Prescription renouvelée par le même médecin
      • Ne pas dépasser 150mg/j équivalent morphine
      • Pas de supériorité d'1 opioïde par rapport à un autre
      • Arrêt du traitement si :
        • Inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie
        • Mésusage ou signes d’addiction
        • Amélioration nette permettant d’espérer un sevrage
  • Morphine
    • Spécialités
      • Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
      • Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®
      • !! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
    • Voies d’administration
      • !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV
         

        délai (min)

        pic (min)

        durée (h)

        IV

        3-5

        10

        4

        SC

        10-15

        20-30

        4

        PO

        15-20

        40-60

        4

      • Modalités de prescription
        • titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra
      • Conseil et recommandation (ECN95)
        • Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
        • Possibilité de dépendance physique et psychique
        • Risque d'accoutumance
        • Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)
        • Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
        • Prévenir des effets secondaires
        • Ne pas augmenter la posologie sans avis médical
  • Autres paliers III
    • Oxycodone
      • Spécialités
        • libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)
        • libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
      • Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
      • Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
    • Fentanyl - Sufentanyl
      • = morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
      • Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)
      • Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
      • Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme injectable.
      • Rappel : Il convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sulfentanyl
        • Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP).
          • Action immédiate en 10 minutes.
          • Nécessite par contre d'avoir un traitement de fond comprenant au moins 60mg d'équivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage).
        • Sufentanyl : Antalgique manipulable de façon classique (titration, PSE ...)
    • Hydromorphone
      • Spécialité: Sophidone® LP
      • Indication: intolérance ou résistance à la morphine
      • Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
    • Agonistes partiels
      • Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
      • !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
      • Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
    • Agonistes-antagonistes
      • agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
      • antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
      • Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)
  • Rotation des opiacés / équianalgésie
    • Indications
      • Analgésie insuffisante (variabilité inter-individuelle)
      • ES non contrôlés par les traitements symptomatiques
      • Possibilité d’amélioration de la qualité de vie avec une autre molécule ou voie d’administration
    • Conseils d’utilisation
      • Valeurs d’équianalgésie indicatives (peuvent varier d’un individu à l’autre)
      • Patients fragiles : ↓ dose fournie par la table de 25%
      • Surveillance rapprochée +++ (douleurs + ES)
    • NB :
      • 1 morphine PO = ½ morphine SC = 1/3 morphine IV
      • 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC = 2 oxycodone PO
  • Aspect réglementaire de la prescription
    • Ordonnance sécurisée
    • On doit renseigner : identité du patient / date / voie d'administratiion / nombre de ligne de traitement / durée et nombre d'unité / signature juste en dessous de la dernière ligne / durée maximale
    • Si ordonnance présentée < 24h : le pharmacien doit dispenser la quantité totale / au delà : dispensation limitée à la durée du traitement restant
    • Le pharmacien ne peut pas délivrer 2 ordonnances de stupéfiants qui se chevauchent, sauf mention expresse du 2ème prescripteur

Autres thérapeutiques antalgiques

Traitements des douleurs neuropathiques

  • Antidépresseurs
    • Mécanismes
      • Renforcement des voies inhibitrices descendantes en augmentant les concentrations de noradrénaline et sérotonine des fentes synaptiques au niveau spinal et supra-spinal
    • Tricycliques
      • Mécanisme : + action périphérique d'inhibition des canaux sodiques
      • Pharmacologie
        • Métabolisé par le foie via cytochrome P450 soumis à un polymorphisme génétique
          • CYP2D6 : 10% des caucasiens sont métaboliseurs lents
          • CYP2C19 : 2-5% des européens et 20% des asiatiques sont métaboliseurs lents
          • CYP1A2 : variabilité par la fumée de tabac (principale élimination de la duloxétine)
      • Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses), prévention des céphalées de tension / migraines, co-analgésie dans la lombalgie chronique ou fibromyalgie (certain délai)
      • Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®)
      • Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
      • !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).)
    • Inhibiteurs de recapture de la noradrénaline et sérotonine (IRSNa)
      • Venlafaxine
        • Plus forte affinité pour le transporteur de la sérotonine que noradrénaline
        • Utile lorsqu'on recherche un effet plus incisif que sédatif
        • Pas prouvé pour les douleurs chroniques neuropathiques
        • ES : nausées ++ / HTA / pro-arythmogène à haute dose
        • Posologie initiale : 37,5mg pus augmenter par paliers
      • Duloxetine
        • Affinité équilibrée mais plus séléctive pour sérotonine
        • Indication : polyneuropathie diabétique et fibromyalgie ++
        • ES : cardiologie, hépatotoxique
        • Posologie initiale : 30mg
      • Milnacipran
        • testé dans la fibromyalgie : semble efficace
        • ES principal : nausées
        • Posologie initiale : 25mg
    • ISRS
      • Moins efficace que les tricycliques ou les IRSNa
      • Utilisation si co-morbidité dépressive majeur car action sur la thymie
      • ES : digestifs / syndrome sérotoninergique
  • Anti-épileptiques
    • Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
    • Spécialités:
      • carbamazépine (Tégrétol®)
        • Bloqueur des canaux Na membranaires
        • Indication : traitement de référence dans les névralgies du trijumeau
        • Posologie : débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
      • clonazépam (Rivotril®)
        • BZD utilisée pour les propriétés myorelaxantes, sédatives et anxiolytique
        • Pas d'AMM
        • Aucune recommandation ou preuve scientifique
      • Phénytoïne : quasiment plus utilisée en Fce
      • Valproate de sodium : pas d'AMM / éventuelle seconde intention mais quasi plus utilisée
      • gabapentine (Neurontin®)
        • Modulateur des canaux Na membranaires
        • Indications : douleurs neuropathiques périphériques (1ère intenton) >> centrales
        • Posologies : 900-3600mg/j en 3 prise
        • ES : sédation / vertige / ataxie / petite action hypnotique
      • prégabaline (Lyrica®)
        • Indication : douleurs neuropathiques périphériques et centrale
        • Posologie : 150-600mg/j
        • ES : sédation / ataxe / prise de poids / anxiolyse
        • Traitement de 2nde intention (ES plus fréquents)
      • Autres : pas d'AMM / pas de preuves scientifique
        • Lamotrigine : parfois utilisé dans la polyneuropathie diabétique
        • Oxcabazépine : hypoNa fréquente / ES : instabilité, sédation, diplopie
        • Lacosamide / topiramate / lévétiracétam
      • Aucune supériorité d'un AE par rapport à un autre dans les études
  • Anesthésiques locaux
    • Douleurs aigues
      • EMLA : mélange lidocaïne et prilocaïne
        • ES : érythème / surdosage (Nss) : méthémoglobinémie
    • Douleurs neuropathiques chroniques
      • Infiltration locale avant section, et poursuite pdt 3j : diminution de 50% des douleurs
      • Infiltration vant chirurgie articulaire : prévention du SDRC
    • Douleurs chroniques
      • Emplâtre : appliqué > 12h/j, lidocaïne 5%
      • Indiqué dans les dl neuropathiques de topographie limitée (dl post zoostériennes)
      • Bloc nerveux répétés aux anesthésiques locaux : manque d'étude
    • Capsaïcine en patch locaux
      • A concentration élevée : action toxique sur les fibres C dysfonctionnelles : effcacité pour plusieurs semaines
      • A concentration faible : application locale répétée pour action de désensibilisation
    • MEOPA
      • Utilisation : systématiquement associé à l'O2 = 50% O2 + 50%N20
      • Indication : procédures douloureuses de courte durée (chez l'enfant ++)
      • CI
        • Expansion de cavités aériques par le N20 : pneumothorax, pneumopéritoire, occlusion, certaines pathologies ophta et ORL, ou après plongée
        • HTIC
      • Complications liées au mésusage
        • Syndrome neuro-anémique
          • Déficit en B12 et folate : anémie carentielle + neuropathie périphérique, paresthésies, tb de la proprioception et sensbilité profonde (pseudo-tabès), sd pyramidal, paralysie +/- profonde et étendue, encéphalopathie, dépression
        • Pneumothorax / pneumomédiastin
          • Traitement : o2 forte concentration
  •  Neurostimulation
    • Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
    • Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)

Co-antalgiques

  • Corticoïdes
    • PO
      • Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale : carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
    • Infiltration : corticoïdes retard : tendinite / ténosynovite
      • Répétition : fragilisation des tendons, syndrome canalaires, radiculalgies irritatives, risque infectieux et hypercorticisme
  • Myorelaxants
    • Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
    • Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
  • Kétamine (Kétalar®)
    • En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
    • Effet anti-hyperalgésiant + antidépression
    • Pas d'AMM dans le traitement de la douleur
    • Indications
      • Douleurs aigues post-opératoire : atténue l'hyperalgésie péricicatricielle, diminution des douleurs post-opératoire. ES rares
      • Pas d'indication dans les douleurs chronique
  • Antispasmodiques
    • Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
  • Anxiolytiques
    • Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)
  • Biphosphonates
    • Indications : pathologies cancéreuses avec douleurs osseuses / algodystrophie (hors AMM)
  • Biothérapies
    • Ac monoclonaux
    • Cytokine et anti-cytokine
      • Anti-TNF efficace dans études pré-cliniques
      • Nécessitent une administration IV, et ES important
    • Antagonistes des récepteurs CGRP
      • Utilisé en traitement de fond de l migrine et algie vasculaire de la face
    • Dérivés plasmatiques riches en plaquette
      • Utilisé en intra-articulaire au lieu des CTC
  • Cannabinoïdes
    • Efficace sur les douleurs neuropthiques et cancérologie : pas en pratique en Fce
  • Naltrexones
    • Antagoniste des récepteurss opioïdes PO
    • Indication : SDRC, fibromyalgie, dl neuropathiques
  • Inhbiteurs de l'activation gliale
    • Minocycline / ceftriaxone : en étude pré-clinique

Neurostimulation

  • Douleur neuropathique : lésion du système somatosensoriel, lié à une perte des contrôles inhibiteurs en lien avec des lésion du SN touchant les voies non nociceptives
  • Grands principes
    • Stimulation des voies somesthésiques inhibant le passage de l'influx douloureux (corne postérieur de la moelle)
    • Renforcement des systèmes de contrôle inhibiteur descendants
  • TENS
    • Principe : stimulation transcutanée des nerfs sensitifs, gate contrôle, libération endorphine
    • Indication : dl neuropathiques, rhumatologiques chroniques, post-op, céphalées
    • CI : grossesse, PM, thrombose, déficit sensitif complet
  • rTMS
    • Principe : impulsion magnétique trancranienne stimulant le cortex moteur primaire
    • Indication : douleur chronique à composante neuropathique, fibromyalgie
    • CI : épilepsie non contrôlée, corps métallique intracérébral
  • Stimulation médullaire
    • Principe : stimulation des voies sensitives de la ME, électrodes dans l'espce épidural, à hauteur de T9-10, implantation percutanée ou chirurgicale, électrodes et neurostimulateur implantés
    • Indication : dl neuropathiques des MI, SDRC > 6mois, douleurs de désafférations traumatiques ou chir, AOMI
    • CI : lésions médullaires, rachis instable
  • Stimulation corticale
    • Principe : stimulation du cortex moteur, électrodes extra-durales, stimulation des contrôles inhibiteurs supra-segmentaires, électrodes et neurostimulateur implanté
    • Indication : dl neuropathiques centrales rebelles, post-AVC, algies de la face
    • CI : comorbidités psy
  • Stimulation cérébrale profonde
    • Principe : stimulation des noyaux sensitifs du thalamus, controlatéraux à la douleur, intervention stéréotaxique, électrodes et neurostimulateur implanté
    • Indication : échec des autres techniques de neurostimulation, post-AVC, algies de la face
    • CI : comorbidité psychiatrique
  • Stimulation occipitale implantée
    • Principe : stimulation nerveuse périphérique, électrodes au contact du nerf occipital, gate contrôle, électrode et neurostimulateur implanté
    • Indication : céphalées cervicogéniques, algies vasculaires de la face, bonne réponse au TENS
    • CI : comorbidité psychiatrique

Thérapeutiques non médicamenteuses

  • Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
  • Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
  • Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
  • Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.
  • Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.
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