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Item 135 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | A savoir |
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Antalgiques des douleurs par excès de nociception
Antalgiques de palier I = non opioïdes (EVA < 4)
- Paracétamol
- Possible pendant la grossesse et l'allaitement +++
- Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
- Action : 30min / pic plasmatique : 30-60min
- Durée : 4-6h
- Posologie:
- adulte: 1g toutes les 6h (IV) ou toutes les 4h (PO) / jusqu’à 4g/j
- si > 65ans : 3g/j
- si IRC terminale (DFG < 15) : demi dose et intervalle de 8h (500mg / 8h)
- enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf item 68)
- Voie: PO +++ / IV / rectale
- ES:
- Allergie (cutanée surtout : rash cutanée + urticaire)
- thrombopénie (surdosage massif)
- Inhibition de l'agrégation plaquettaire + très faible inhibition du thromboxane A2 théorique : pas de confirmation clinique
- Toxicité hépatique (si surdosage ou dénutrition ou atteinte hépatique préalable)
- Résulte de la nécrose centro-lobulaire
- vomissement (<12h) + ↑ TA + ↑ bili et transaminases (quelques jours) + ↓ TP +/- thrombopénie (hépatite aiguë)
- Cas plus graves : saignements importants, acidose métabolique, coma, décès
- HTA (moins bien connue mais confirmée) : surveiller TA chez patient sous paracétamol au long cours
- Tolérance gastro-intestinale
- Risque d'ulcère / saignement digestif > placebo dans certaines études
- Reste tout à fait exceptionnel
- Toxicité rénale
- Si surdosage massif : IRA avec nécrose tubulaire
- CI : IHC sévère ou allergie
- Surdosage : Cytolyse hépatique → nécrose : N-acétylcystéine +++ à donner jusqu'à normalisation du BH
- Association : palier 1 à 3 / AINS / CTC
- Donnée récente : surdosages réguliers même modérés juste au dessus sont d'autant plus dangereux que les personnes sont âgées / dénutries
- Aspirine et autres AINS
- Mécanisme d'action
- Inhibition de COX1 et 2
- COX1 : synthèse de la PG qui participe à la protection de la muqueuse gastro-duodénale et à l'agrégation plaquettaire (pro-agrégant)
- AINS anti-COX1 : augmentation du risque gastro
- COX2 : synthèse de la PG qui participe à la réaction inflammatoire et agrégation plaquettaire (anti-agrégant)
- AINS anti-COX2 : augmentation des risques CV
- COX1&2 : régulation de l'hémodynamique rénale / but = maintenir la perfusion gloméulaire
- Pharmacologie
- Courbe dose-effet avec plateau précoce = effet antalgique obtenu avec de faibles doses + pas de gain d'effet avec augmentation des posologies
- Effets
- Diminuent intensité de la douleur
- Retardent l'apparition de la douleur
- Raccourcie la période douloureuse
- Diminue le temps de prise et quantité des autres antalgiques de secours
- AMM de chaque AINS précisé pour chaque indication
- Posologie
- aspirine: 1g 3x/J jusqu’à 3g/j
- ibuprofen:
- enfant : 10mg/kg/8h PO
- adulte : 400-600 mg 3x/J (max 1200-1600 mg/j)
- Voie: PO / IV
- ES:
- digestifs
- Mineurs (10-50%) : dose dépendantes : nausées / vomissements / gastralgies / douleurs abominales
- Graves (0,5-3%) : survenue précoce + tout au long du traitement + mois aaprès / CI la reprise des AINS
- Autres : ulcère oesophagien (pas de prise à jeun, sans verre d'eau et allongé) / aggravation d'une diverticulose (risque de perforation digestive basse) / anorectites, brulures anales
- Particularité des coxibs : diminution de la probabilité d'un ulcère simple / compliqué
- réduction de 50% d'un événement digestif grave
- Amélioration des troubles fonctionnels bénins (dyspepsie, gastralgies, nausées...) : modeste
- Risque de retard de cicatrisation d'un ulcère gastrique aigu évolutif
- Facteurs de risque des complications digestives graves des AINS
- Liés au terrain
- âge > 65 ans
- antécédent d'ulcère ou d'hémorragie digestive+++
- infection à Helicobacter Pylori
- existence d'une maladie générale sévère (maladie cardio-vasculaire en particulier)
- Liés aux traitements
- nature et dose de l'AlNS, association AlNS ou en OTC
- utilisation simultanée de CTC
- utilisation simultanée d'AC ou d'AAP
- co-prescription aspirine
- rénal
- IRF : surveillance systématique de la créatinine
- rétention hydrosodée
- hyperkaliémie
- néphropathie interstitielle avec ou sans syndrome néphrotique
- nécrose papillaire exceptionnelle
- Tolérance des coxibs comparable aux autres AINS
- cutanéo-muqueux (30%)
- Non dose dépendants
- Dûs à une exacerbation de la synthèse des leucotriènes
- Eruptions polymorphes / prurit / urticaire / sévère = rare (Lyell, Stevens-Johnson)
- allergiques & respiratoires
- Rhinite, conjonctivite, oedème de Quincke, crise d'asthme
- Toux, fièvre, hyperEo avec infiltrat bilatéral
- Evolution favorable à l'arrêt
- hématologique
- anémie = saignement digestif / thrombopénie et anémie hémolytique rares / aplasie médullaire exceptionnelle
- neurosensoriels et psychiques
- Indométacine et AINS puissants : 10% de céphalées / vertiges / étourdissements
- Syndrome confusionnel chez le sujet âgé
- Syndrome de Reye
- cardiaque
- Rétention hydrosodée
- Faible augmentation du risque thrombotique artériel : poso élevée et long cours
- Augmenté par les coxibs ++
- Interactions médicamenteuses
- AINS entre eux : augmentation du risque ulcérogène et hémorragie digestive
- Aspirine + ibuprofène : perte de l'effet anti-agrégant plaquettaire
- AC + ticlopidine : augmentation du risque hémorragque
- Diurétiques et IEC : IR par diminution du DFG
- Lithium : augmentation de la lithiémie
- CTC : risque de complicaton difestif +
- Méthotrexate : possible si faible doses (<15mg/sem), sinon risque hématologique
- !! CI des AINS à partir du 6e mois de grossesse (en pratique pendant toute la grossesse)
- Règles d'utilisation pratique
- Efficaces dans les douleurs aiguës
- Chaque molécule pour certaines pathologies : pas de hierarchie d'efficacité antalgique
- Posologies antalgiques < posologie anti-inflammatoire
- Effets secondaires toujours présents quelque soit la posologie
- Echec d'1 AINS ne préjuge pas l'efficacité d'un autre
- Pas de prescription : rémission complète rhumatisme AI / > 2semaines dans les lombalgies / IM au début / chez un patient sous AVK, héparine ou ticlopidine / traitement par IEC, diurétique, antagonistes R-angiotensine II / + aspirine / + CTC
- Précautions liées au terrain : > 6ème mois de grossesse, y associer une protection gastrique (si > 65ans ou risque digestif), sujet âgé, éviter la polymédication
- Information du malade
- Néfopam
- Spécialité: Acupan®
- Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j (!! ON NE DOSE PAS PAR KG)
- Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
- ES: arrêt des traitements pour ES = 15%
- effets anticholinergiques (atropiniques)
- nausées, vommissements
- céphalées, somnolence, irritabilité
- augmentation modérée de la FC et TA
- Surdosage : convulsion / hallucination / tachycardie
- CI : < 15 ans
- Précaution d'emploi : sujet âgé / troubles du rythme / adénome de prostate / glaucome à angle fermé
- Le plus généralement : prise PO sur un sucre, hors AMM, mais biodisponibilté faible (30%) et effet antalgique discutée
- Pas de prescription chronique ++
Antalgiques de palier II = opioïdes faibles (4 ≤ EVA ≤ 7) = PER-OS
- Généralités
- Effet antalgique : faible affinité pour les récepteurs opioïdes
- Indication : douleurs aigues modérés à intense d'emblée / douleurs ne répondant pas aux paliers 1
- Tramadol
- Association à éviter : traitement sérotoninergique (risque de sd sérotoninergique)
- Spécialités : Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)
- Mécanisme : action centrale mixte (agoniste partiel du récepteur opioïdes μ (30%) + IRS
- Métabolisé à 80% par CYP 2D6 : effet ↓ si déficience en CYP 2D6 ou compétition avec autre molécule (comme codéine)
- Uniquement 30% de son effet analgésique reversée par la naloxone
- Posologie : 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
- Voie : per os (IVL réservé à l’hôpital)
- ES spécifique : xérostomie / douleurs abdo / troubles visuels / convulsions (si facteur favorisant)
- Equi-analgésie : 1/5 (morphine)
- Codéine
- Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
- Mécanisme :
- agoniste opioïde de faible puissance, sans activité analgésique intrinsèque
- transformée par CYP 2D6 en métabolites (= morphine) en faible proportion
- !! 5-10% de la population caucasienne n’a pas de CYP 2D6 : donc inefficace
- Posologie : 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)
- Voie : per os
- ES : constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire / bronchospasme
- CI : asthme / Insuff respi / IHC
- Equi-analgésie : 1/6 (morphine)
- Poudre d’opium (Opium)
- Disponible en association avec le paracétamol
Remarque sur le palier 2 :
- CI au palier 2 :
- IRespi A, AAG
- IHC sévère
- Association palier 3 (ago-antago morphiniques)
- Codéine : < 12 ans / après amygdalectomie et adenoïdectomie / allaitement
- Tramadol : < 3 ans / épilepsie non contrôlée / association IMAO ou agonistes / antagonistes morphiniques
- Association au paracétamol : IHC sévère ou allergie
- ES communs
- idem opioïdes forts (mais moins marqué) : nausée / vomissement / constipation
- Chez la femme enceinte : possible d'utiliser la codéine
- Chez la personne âgée : risques augmentés de vertige / somnolence / tb cognitifs / RAU / constipation
Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7)
- Généralités
- 4 groupes :
- Agonistes purs (+ rapport analgésique)
- Morphine PO : 1
- 2 formes
- Chlorhydrate de morphine
- Sous forme injectable : SC, IM, IV, péridurale intrathécale
- Sulfate de morphine
- Forme orale avec libération prolongée
- Hydromophone : 7.5
- Indications : douleurs cancéreuse / 2ème intention si échec ou CI morphine
- Délai : 2h
- Durée : 12h
- Oxycodone : 1.5-2 (formes LI et LP / PO = ½ IV)
- Agoniste semi-synthétique
- Le plus adapté (avec le fentanyl) si IR
- NB : prochainement : forme avec oxycodone + naloxone (naloxone diminue la constipation)
- Forme orale : LP possible avec durée d'action de 12h ou LI de 4h
- Fentanyl : 50-150 (liposoluble : utilisable transdermique et transmuqueux)
- Transdermique : patch sur peau saine plane et glabre
- Changé toutes les 72h
- Délai d’action = 12-18h
- Indication : relai d’un tt opioïde fort, immédiatement après la dernière dose à LP orale, pour une douleur STABLE
- Inadapté pour initiation d’un traitement, utile pour diminuer les prises orales
- A l’arrêt du patch : relai par opioïde fort à H12
- Transmuqueux :
- Passage rapide dans la circulation sanguine / évite le 1er passage hépatique
- Délai d’action = 10-15min (!!)
- Durée : 1-2h
- Indication : douleurs cancéreuses avec accès douloureux paroxystique (ADP) si il’ y a déjà un traitement de fond par opioïde fort
- Méthadone : traitement des pharmacodépendances aux opiacés uniquement
- Agonistes partiels
- Buprénorphine : 25-30 (effet plafond par agoniste partiel mu +++ / peu sensible à la naloxone)
- Peu utilisée / diminue l’antalgie des autres opioïdes si associée
- Plutôt dans le traitement substitutif de la pharmacodépendance
- Agonistes antagonistes
- association aux autres opioïdes forts = CI (!!)
- Forte affinité pour les récepteurs kappa
- Durée d’action courte : 2-4h
- Voies possibles : IM / IV / SC (pas de PO)
- Pentazocine : non commercialisée
- Nalbuphine : effet plafond, souvent utilité
- Antagonistes : utilisés comme traitement des EI des médicaments des trois 1ers groupes
- Affinité pour les récepteurs mu
- NB : Seuls paliers 3 avec AMM pour douleurs non cancéreuses :
- morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
- Contre indications :
- Insuffisance respiratoire décompensée
- IHC sévère
- Association aux autres paliers 3 (agonistes avec agonistes-antagonistes ou agonistes partiels)
- IRC terminale (< 15)
- Epilepsie non contrôlée (mais ne ↓ pas seuil épileptogène) / Assoc. aux IMAO
- TC / HTIC
- Intoxication OH aiguë + DT
- ES et prise en charge +++
- Constipation : persistante tout le long du traitement (pas de tolérance)
- Mécanisme : diminution des sécrétions digestives + ralentissement transit
- Tt préventif : laxatif PO SYSTEMATIQUE / MHD : activité physique, limiter l’alitement, hydratation suffisante, fibres alimentaires
- Tt curatif : augmenter poso laxatif / vérifier absence de fécalome : TR
- NB : si absence de selles :
- bithérapie laxative + lavement rectal
- + antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone : (RELISTOR®) : AMM si soins palliatif + laxatifs inefficaces)
- Nausées / vomissements : tolérance +++ : disparait en 2-3 S
- Mécanisme : action vestibulaire + stimulation de la zone émétisante
- Tt préventif : anti-émétique SYSTEMATIQUE pendant 8-15J (dompéridone ou métoclopramide)
- Tt curatif : si anti-émétiques inefficaces : CTC NL à action centrale (haldol ou chlorpromazine) / sétrons (hors AMM) / droperidol IV (si patient sous morphine IV)
- NB : si les vomissements persistent : chercher une autre cause
- Somnolence : seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage (car s’estompe normalement en quelques jours)
- Tt curatif : diminuer doses d’opioïde ou faire une rotation des opiacés
- NB : toujours rechercher une autre cause
- Rétention aiguë d’urine : vérifier l’absence de facteurs prédisposant (TR !) / favorisée par HBP +++
- Mécanisme : ↑ tonus du sphincter vésical / ↓ tonus détrusor
- Tt curatif : diminuer doses / sondage urinaire / rechercher une prise de médicaments anticholniergiques (ex : AD tricycliques)
- NB : penser à une RAU si douleurs abdo + agitation inhabituelle + poussée d’HTA
- Dépression respiratoire : !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
- Mécanisme : diminution de sensibilité des récepteurs bulbaires / inhibition du centre de la toux / bronchoconstriction
- Tt préventif : ne pas administrer une posologie trop rapidement élevée d’opioïde +++ (surtout si insuffisant respi ou prise d’OH ou BZD)
- Tt curatif : REA + NALOXONE (car = surdosage)
- Tb cognitifs / Confusion : surtout chez les personnes âgées
- Tt préventif : augmentation des doses progressives
- Tt curatif : diminuer les doses / rotation des opioïdes / chercher autre cause
- NB : si hallucination : NL faible dose
- Prurit / xérostomie :
- Mécanisme : opioïdes = histamino-libérateurs
- Tt curatif : anti-histaminique / rotation des opioïdes
- Tolérance et dépendance :
- Tolérance : augmentation des doses nécessaire pour le même effet
- !! Peut affecter tous les ES sauf la constipation (qui est constante)
- Dépendance psychologique (addiction) :
- Rare si douleur cancéreuse (↑ doses = aggravation ou tolérance)
- Plus fréquente si non cancéreuse
- Dépendance physique : syndrome de sevrage à l’arrêt brutal
- !! Diminution progressive des doses +++
- Syndrome de sevrage :
- sueurs / crampes / céphalées / asthénie / anxiété
- agitation / insomnie / troubles digestifs
- tachycardie / HTA / hyperthermie / DH° / mydriase
- Hyperalgésie : sensibilisation à la douleur
- Surdosage : somnolence + respiration irrégulière et lente (FR < 10/min)
- CAT : REA + NALOXONE (+++++++++++++++)
- Indications :
- Douleurs aiguës
- Indications : douleurs intenses ou échec palier 2
- Modalités : PO +++ > IV (hors urgence thérapeutique)
- Les voies péridurales ou intrathécales = cas particulier de dlrs rebelles
- IRC / IHC / I respi / âgé : diminuer doses + surveiller ES !
- Douleurs chroniques
- Indications :
- cancéreuses +++
- non cancéreuses (DCNC) (après échec des autres mesures : traitement étiologique, palier 1 + 2, antalgie non médicamenteuse)
- Modalités :
- PO +++ (forme LP)
- 10-30mg 1-2x /J (1/2 dose si IRC / Irespi / IHC / âgé)
- Interdoses selon les ADP (accès douloureux paroxystiques)
- Privilégier les cures courtes
- Arrêt progressif
- NB :
- tous ont l’AMM dans les douleurs cancéreuses
- douleurs non cancéreuses : AMM uniquement pour morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
- Règles pour les DCNC :
- Indications : douleurs arthrosiques, lombalgies chroniques réfractaires, douleurs neuropathiques
- Evaluation préalable de la douleur en tenant compte des composantes sensorielle / psy / cognitif / socio-professionnelle
- Prescription d’opioïdes forts uniquement si échec des autres méthodes
- Eviter les opioïdes forts si pathologies mal définies / ATCD d’abus / toxicomanie / troubles psy / maladies dysfonctionnelles (fibromyalgies), céphalées primaires, migraines / > 3mois sans amélioration
- Contrat de soins : objectifs du traitement / limites / modalités + critères d’arrêt / information claire du patient
- Evaluer le rapport B/R avant chaque augmentation de posologie
- En début de traitement : évaluer efficacité (douleur + fonction) et ES (dont les signes de dépendance)
- Prescription renouvelée par le même médecin
- Ne pas dépasser 150mg/j équivalent morphine
- Pas de supériorité d'1 opioïde par rapport à un autre
- Arrêt du traitement si :
- Inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie
- Mésusage ou signes d’addiction
- Amélioration nette permettant d’espérer un sevrage
- Morphine
- Spécialités
- Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
- Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®
- !! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
- Voies d’administration
- !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV
délai (min)
pic (min)
durée (h)
IV
3-5
10
4
SC
10-15
20-30
4
PO
15-20
40-60 4
- Modalités de prescription
- = titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra
- Conseil et recommandation (ECN95)
- Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
- Possibilité de dépendance physique et psychique
- Risque d'accoutumance
- Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)
- Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
- Prévenir des effets secondaires
- Ne pas augmenter la posologie sans avis médical
- Autres paliers III
- Oxycodone
- Spécialités
- libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)
- libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
- Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
- Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
- Fentanyl - Sufentanyl
- = morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
- Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)
- Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
- Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme injectable.
- Rappel : Il convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sulfentanyl
- Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP).
- Action immédiate en 10 minutes.
- Nécessite par contre d'avoir un traitement de fond comprenant au moins 60mg d'équivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage).
- Sufentanyl : Antalgique manipulable de façon classique (titration, PSE ...)
- Hydromorphone
- Spécialité: Sophidone® LP
- Indication: intolérance ou résistance à la morphine
- Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
- Agonistes partiels
- Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
- !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
- Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
- Agonistes-antagonistes
- agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
- antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
- Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)
- Rotation des opiacés / équianalgésie
- Indications
- Analgésie insuffisante (variabilité inter-individuelle)
- ES non contrôlés par les traitements symptomatiques
- Possibilité d’amélioration de la qualité de vie avec une autre molécule ou voie d’administration
- Conseils d’utilisation
- Valeurs d’équianalgésie indicatives (peuvent varier d’un individu à l’autre)
- Patients fragiles : ↓ dose fournie par la table de 25%
- Surveillance rapprochée +++ (douleurs + ES)
- NB :
- 1 morphine PO = ½ morphine SC = 1/3 morphine IV
- 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC = 2 oxycodone PO
- Aspect réglementaire de la prescription
- Ordonnance sécurisée
- On doit renseigner : identité du patient / date / voie d'administratiion / nombre de ligne de traitement / durée et nombre d'unité / signature juste en dessous de la dernière ligne / durée maximale
- Si ordonnance présentée < 24h : le pharmacien doit dispenser la quantité totale / au delà : dispensation limitée à la durée du traitement restant
- Le pharmacien ne peut pas délivrer 2 ordonnances de stupéfiants qui se chevauchent, sauf mention expresse du 2ème prescripteur
Autres thérapeutiques antalgiques
Traitements des douleurs neuropathiques
- Antidépresseurs
- Mécanismes
- Renforcement des voies inhibitrices descendantes en augmentant les concentrations de noradrénaline et sérotonine des fentes synaptiques au niveau spinal et supra-spinal
- Tricycliques
- Mécanisme : + action périphérique d'inhibition des canaux sodiques
- Pharmacologie
- Métabolisé par le foie via cytochrome P450 soumis à un polymorphisme génétique
- CYP2D6 : 10% des caucasiens sont métaboliseurs lents
- CYP2C19 : 2-5% des européens et 20% des asiatiques sont métaboliseurs lents
- CYP1A2 : variabilité par la fumée de tabac (principale élimination de la duloxétine)
- Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses), prévention des céphalées de tension / migraines, co-analgésie dans la lombalgie chronique ou fibromyalgie (certain délai)
- Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®)
- Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
- !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).)
- Inhibiteurs de recapture de la noradrénaline et sérotonine (IRSNa)
- Venlafaxine
- Plus forte affinité pour le transporteur de la sérotonine que noradrénaline
- Utile lorsqu'on recherche un effet plus incisif que sédatif
- Pas prouvé pour les douleurs chroniques neuropathiques
- ES : nausées ++ / HTA / pro-arythmogène à haute dose
- Posologie initiale : 37,5mg pus augmenter par paliers
- Duloxetine
- Affinité équilibrée mais plus séléctive pour sérotonine
- Indication : polyneuropathie diabétique et fibromyalgie ++
- ES : cardiologie, hépatotoxique
- Posologie initiale : 30mg
- Milnacipran
- testé dans la fibromyalgie : semble efficace
- ES principal : nausées
- Posologie initiale : 25mg
- ISRS
- Moins efficace que les tricycliques ou les IRSNa
- Utilisation si co-morbidité dépressive majeur car action sur la thymie
- ES : digestifs / syndrome sérotoninergique
- Anti-épileptiques
- Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
- Spécialités:
- carbamazépine (Tégrétol®)
- Bloqueur des canaux Na membranaires
- Indication : traitement de référence dans les névralgies du trijumeau
- Posologie : débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
- clonazépam (Rivotril®)
- BZD utilisée pour les propriétés myorelaxantes, sédatives et anxiolytique
- Pas d'AMM
- Aucune recommandation ou preuve scientifique
- Phénytoïne : quasiment plus utilisée en Fce
- Valproate de sodium : pas d'AMM / éventuelle seconde intention mais quasi plus utilisée
- gabapentine (Neurontin®)
- Modulateur des canaux Na membranaires
- Indications : douleurs neuropathiques périphériques (1ère intenton) >> centrales
- Posologies : 900-3600mg/j en 3 prise
- ES : sédation / vertige / ataxie / petite action hypnotique
- prégabaline (Lyrica®)
- Indication : douleurs neuropathiques périphériques et centrale
- Posologie : 150-600mg/j
- ES : sédation / ataxe / prise de poids / anxiolyse
- Traitement de 2nde intention (ES plus fréquents)
- Autres : pas d'AMM / pas de preuves scientifique
- Lamotrigine : parfois utilisé dans la polyneuropathie diabétique
- Oxcabazépine : hypoNa fréquente / ES : instabilité, sédation, diplopie
- Lacosamide / topiramate / lévétiracétam
- Aucune supériorité d'un AE par rapport à un autre dans les études
- Anesthésiques locaux
- Douleurs aigues
- EMLA : mélange lidocaïne et prilocaïne
- ES : érythème / surdosage (Nss) : méthémoglobinémie
- Douleurs neuropathiques chroniques
- Infiltration locale avant section, et poursuite pdt 3j : diminution de 50% des douleurs
- Infiltration vant chirurgie articulaire : prévention du SDRC
- Douleurs chroniques
- Emplâtre : appliqué > 12h/j, lidocaïne 5%
- Indiqué dans les dl neuropathiques de topographie limitée (dl post zoostériennes)
- Bloc nerveux répétés aux anesthésiques locaux : manque d'étude
- Capsaïcine en patch locaux
- A concentration élevée : action toxique sur les fibres C dysfonctionnelles : effcacité pour plusieurs semaines
- A concentration faible : application locale répétée pour action de désensibilisation
- MEOPA
- Utilisation : systématiquement associé à l'O2 = 50% O2 + 50%N20
- Indication : procédures douloureuses de courte durée (chez l'enfant ++)
- CI
- Expansion de cavités aériques par le N20 : pneumothorax, pneumopéritoire, occlusion, certaines pathologies ophta et ORL, ou après plongée
- HTIC
- Complications liées au mésusage
- Syndrome neuro-anémique
- Déficit en B12 et folate : anémie carentielle + neuropathie périphérique, paresthésies, tb de la proprioception et sensbilité profonde (pseudo-tabès), sd pyramidal, paralysie +/- profonde et étendue, encéphalopathie, dépression
- Pneumothorax / pneumomédiastin
- Traitement : o2 forte concentration
- Neurostimulation
- Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
- Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)
Co-antalgiques
- Corticoïdes
- PO
- Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale : carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
- Infiltration : corticoïdes retard : tendinite / ténosynovite
- Répétition : fragilisation des tendons, syndrome canalaires, radiculalgies irritatives, risque infectieux et hypercorticisme
- Myorelaxants
- Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
- Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
- Kétamine (Kétalar®)
- En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
- Effet anti-hyperalgésiant + antidépression
- Pas d'AMM dans le traitement de la douleur
- Indications
- Douleurs aigues post-opératoire : atténue l'hyperalgésie péricicatricielle, diminution des douleurs post-opératoire. ES rares
- Pas d'indication dans les douleurs chronique
- Antispasmodiques
- Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
- Anxiolytiques
- Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)
- Biphosphonates
- Indications : pathologies cancéreuses avec douleurs osseuses / algodystrophie (hors AMM)
- Biothérapies
- Ac monoclonaux
- Cytokine et anti-cytokine
- Anti-TNF efficace dans études pré-cliniques
- Nécessitent une administration IV, et ES important
- Antagonistes des récepteurs CGRP
- Utilisé en traitement de fond de l migrine et algie vasculaire de la face
- Dérivés plasmatiques riches en plaquette
- Utilisé en intra-articulaire au lieu des CTC
- Cannabinoïdes
- Efficace sur les douleurs neuropthiques et cancérologie : pas en pratique en Fce
- Naltrexones
- Antagoniste des récepteurss opioïdes PO
- Indication : SDRC, fibromyalgie, dl neuropathiques
- Inhbiteurs de l'activation gliale
- Minocycline / ceftriaxone : en étude pré-clinique
Neurostimulation
- Douleur neuropathique : lésion du système somatosensoriel, lié à une perte des contrôles inhibiteurs en lien avec des lésion du SN touchant les voies non nociceptives
- Grands principes
- Stimulation des voies somesthésiques inhibant le passage de l'influx douloureux (corne postérieur de la moelle)
- Renforcement des systèmes de contrôle inhibiteur descendants
- TENS
- Principe : stimulation transcutanée des nerfs sensitifs, gate contrôle, libération endorphine
- Indication : dl neuropathiques, rhumatologiques chroniques, post-op, céphalées
- CI : grossesse, PM, thrombose, déficit sensitif complet
- rTMS
- Principe : impulsion magnétique trancranienne stimulant le cortex moteur primaire
- Indication : douleur chronique à composante neuropathique, fibromyalgie
- CI : épilepsie non contrôlée, corps métallique intracérébral
- Stimulation médullaire
- Principe : stimulation des voies sensitives de la ME, électrodes dans l'espce épidural, à hauteur de T9-10, implantation percutanée ou chirurgicale, électrodes et neurostimulateur implantés
- Indication : dl neuropathiques des MI, SDRC > 6mois, douleurs de désafférations traumatiques ou chir, AOMI
- CI : lésions médullaires, rachis instable
- Stimulation corticale
- Principe : stimulation du cortex moteur, électrodes extra-durales, stimulation des contrôles inhibiteurs supra-segmentaires, électrodes et neurostimulateur implanté
- Indication : dl neuropathiques centrales rebelles, post-AVC, algies de la face
- CI : comorbidités psy
- Stimulation cérébrale profonde
- Principe : stimulation des noyaux sensitifs du thalamus, controlatéraux à la douleur, intervention stéréotaxique, électrodes et neurostimulateur implanté
- Indication : échec des autres techniques de neurostimulation, post-AVC, algies de la face
- CI : comorbidité psychiatrique
- Stimulation occipitale implantée
- Principe : stimulation nerveuse périphérique, électrodes au contact du nerf occipital, gate contrôle, électrode et neurostimulateur implanté
- Indication : céphalées cervicogéniques, algies vasculaires de la face, bonne réponse au TENS
- CI : comorbidité psychiatrique
Thérapeutiques non médicamenteuses
- Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
- Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
- Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
- Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.
- Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.
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Màj: 05/06/2016