Item 136 - Anesthésie locale, locorégionale et générale

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les indications, les modalités, les contre-indications et les risques d'une anesthésie locale, locorégionale ou générale
  • Connaître l'analgésie obstétricale
  • Préciser les obligations réglementaires à respecter avant une anesthésie
Recommandations
  • Collège d'Anesthésie-Réanimation, 3ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Consultation d’anesthésie (> 48h)
  • Score ASA / Mallampati / PA-poids
  • Visite pré-anesthésique / salle 
  • Hypnotique / morphinique / curare
  • Lidocaïne / ropavicaïne / 250mg
  • Analgésie post-opératoire 
  • Aucun examen obligatoire
  • Information / consentement
  • Allergie / atcd anesthésiques
  • Toxicité systémique des AL
  • Surveillance postop en SSPI

Obligations réglementaires pré-anesthésiques

 

Définition de l'anesthésie

  • Ensemble d’actes médicaux
  • Permettant au patient de subir des actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux
  • Sans en subir le préjudice
  • Priorité : garantir la sécurité du patient

Généralités / Epidémiologie

  • 10millions d'actes d'anesthésie en Fce /an
  • Ambulatoire > 50% / objectif = 70%
  • 5 interventions les plus fréquentes
    • endoscopies
    • AVB & césarienne
    • cristallin
    • chirurgie de la bouche et des dents
    • libération du canal carpien
  • Mortalité : 1/200.000

Consultation pré-anesthésique (7)

  • Modalités légales
    • Obligatoire (si intervention programmée): décret 5/12/94
    • Doit être réalisée "plusieurs jours" (> 48h) avant l’intervention
    • Doit être réalisée par un médecin anesthésiste (ou interne, mais doit en référé à un médecin sénior)
    • Consigné par écrit dans le dossier médical
  • Objectifs
    • Evaluer l’aptitutde du patient à l’intervention / rapport bénéfices/risques
    • Recherche d'éventuelles contre-indications
    • Décider du protocole anesthésique / analgésie postop
    • Prescrire ou non un bilan complémentaire (selon la clinique, ni systématique ni obligatoire)
    • Informer oralement (règle du jeun, y compris le tabac, informer des complications) et obtenir son consentement éclairé écrit
  • Examen clinique
    • Interrogatoire (++)
      • Atcd médicaux: allergie / diabète / FdR CV / BPCO / hernie-UGD
      • Atcd chirurgicaux: anesthésiques / transfusion / hyperthermie
      • Traitements: anticoagulants-aspirine ++ / allergie / anti-hypertenseur
      • Mode de vie: tabac / alcool / drogue / profession
    • Examen physique
      • Poids-PA / auscultation cardio-pulmonaire / examen cutané si ALR
      • Recherche de critères d’intubation difficile: score de Mallampati
      • Examens: oculaire / dentaire / du rachis / accès veineux / risque CV
  • Prescription d’examens complémentaires
    • !! AUCUN n’est obligatoire (seul l’examen clinique l’est) (à savoir)
    • Souvent: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créatinine / ECG-RTx
    • Prescriptions éventuelles: ABP / pré-médication / avis spécialisés
  • Evaluation du risque anesthésique: score ASA +++
    • ASA 1: patient sain / absence de maladie systémique
    • ASA 2: affection systémique modérée (ex: diabète ou HTA bien contrôlés)
    • ASA 3: affection systémique sévère (ex: angor ou BPCO ou atcd d’IDM)
    • ASA 4: affection avec risque vital permanent (ex: IC sévère / IR terminale)
    • ASA 5: espérance de vie du patient < 24h sans intervention
    • ASA 6: patient en état de mort encéphalique (prélèvement d’organe)
  • Information du patient +++
    • Information claire, loyale et adaptée / orale (et écrite si possible)
    • Risques liés à l’anesthésie / !! possibilité de transfusion
    • Modalités techniques (AG et/ou ALR) / déroulement pratique
    • Jeûne pré-opératoire: AG et ALR (solides > 6h / liquides > 2h)
  • Obtention du consentement (à savoir)
    • Choix du type d’anesthésie et d’analgésie post-opératoire (avec le patient)
    • Si majeur: consentement libre et éclairé écrit du patient
    • Si mineur: autorisation écrite des 2 parents nécessaire
  • Consultation d'anesthésie en cas d'urgence
    • Délai trop court pour modifier / arrêter les ttt chroniques / obtenir des examens complémentaires
    • Meilleur des cas : en chambre / au SAU = document établi comme pour une CPA programmée
    • Si détresse vitale : document de consultation consigne les éléments cliniques disponibles / parfois a posteriori si urgence extrême
    • L'évaluation anesthésique ne doit PAS retarder l'intervention

Visite pré-anesthésique

  • Modalités légales
    • Obligatoire / doit être réalisée dans les 24heures avant l’intervention
    • Doit être faite par le médecin qui va réaliser l’anesthésie (≠ la Cs = 2 entités différentes, sauf cas d'urgence)
  • Objectifs pratiques
    • Vérifier l’absence de modification de l’état de santé depuis la consultation, évennement récent
    • Prendre en compte le résultats des éventuels avis et examens complémentaires
    • Vérification du respect du jeûne préopératoire et de la prémédication (Antibiotique, analgésie, anxiolytique ...)
    • Vérification consentement écrit d’opérer (autorisation parentale si mineur +++)

Préparation de la salle

  • Vérification du fonctionnement du ventilateur / du monitoring
  • Présence du matériel d’intubation / des médicaments d’urgences
  • → check-list sur registre écrit: daté et signé (médico-légal +++) 

Anesthésie générale

Définition

  • Toute anesthésie entraînant une altération de l’état de conscience est une AG
  • Selon la profondeur de l’AG on distingue
    • AG profonde: perte totale de conscience (opioïde-hypnotique-curare)
    • Sédation (= « anesthésie vigile »): ex: dans coloscopie (hypnotique seul)

Modalités

  • 3 agents anesthésiques nécessaires +++
    • Hypnotique = sédation: propofol (Diprivan®) / midazolam (Hypnovel®) / halogénés..
      • Action : agoniste sur les récepteurs GABA-A > action agoniste récepteurs NMDA du glutamate > activation du système inducteur physiologique du sommeil
      • NB : Protoxyde d'azote (N20) : effet analgésique
        • Agoniste GABA + antagoniste NMDA
        • Risque accru de NVPO, risque hypoxie, pollution
      • Tous les hypnotiques sont éliminés rapidement (voire très rapidement pour les gaz)
    • Morphiniques = analgésie : sufentanyl (ou fentanyl, alfentanyl, rémifentanyl..)
      • Action : tous agonistes purs (sans plafond) des récépteurs mu opioïdes
      • Morphiniques de synthèses dérivés du fentanyl
      • Avantages : pas / peu de métabolites actifs (contrairement à la morphine) = pas d'accumulation si IR / IH
    • Curare = myorelaxation: succinylcholine (dépolarisant) / vécuronium (non dépol.)
      • Action : blocage des récepteurs nicotiniques (ACh) : paralysie des muscles striés de l'organisme
      • Succinylcholine
        • action dépolarisante avant de l'inhiber = fasciculations diffuses au moment de l'injection
        • Action le plus rapide et de plus courte durée
        • Utilisé pour les séquences rapide (dans les protocoles d'induction rapide sans ventilation du patient avant intubation)
      • Autres curares (ex. vécuronium) : non dépolarisant
      • Antagoniste en fin d'intervention : prostigmine
  • Modalités pratiques
    • Préparation: 
      • installation sur table
      • vérifier identité
      • monitorage (FC, PA, SpO2, mesure de la concentration en O2, CO2 et gaz anesth ésiques inspirés / expirés et de la curarisation si utilisée)
      • pose VVP
      • ABP si nécessaire : 30min avant l'incision
      • check-list HAS avant (et après l'intervention)
      • Couverture chauffante (hypothermie péri-opératoire)
      • Possible : mesurer la profondeur de l'anesthésie par un "EEG" simplifié
    • Phase 1 = Induction
      • pré-oxygénation : > 3min jusqu'à une fraction d'éjection d'O2 > 90%
        • Dénitrogénation quasi complète du poumon (remplacement azote par O2) par respiration d'une FiO2 100% par un masque facial étanche
        • Obj : saturer les réserves en O2, notamment la capacité résiduelle fonctionnelle du poumon = assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficultés d'intubation
      • injection-inhalation des drogues (3)
        • Hypnotiques
          • Modalité : IV (le plus fréquent) ou inhlé (pédiatrie ou déficient mental = pose de KT confortable / seul cas particulier d'une induction sans pose de KT veineux)
          • Action potentialisée par analgésique opioïde
        • Analgésique opioïde
          • Diminution de la douleur de l'intubation / chirurgie
          • Contrôle de la réponse neurovégétative de stress (tachycardie, HTA, choc vagal)
      • intubation
        • Physiopath
          • Après hypnotiques + opioïdes = bradypnée puis apnée
        • Ventilation assistée (manuelle ou mécanique) puis intubation (ou masque laryngé par ex)
        • Curare recommandé pour relacher les muscles pharyngo-laryngés > ouverture des CV et diminuer les complications traumatiques
    • Phase 2 = entretien
      • Hypnotiques en IV ou inhalés
      • Analgésie opioïdes
      • Curare (si relachement des muscles nécessaires = chir thoracique / abdominale)
      • Surveillance per-interventionnelle : hémodynamique, complications anesthésiques et chirurgicales
      • Prise en charge en fin d'intervention
        • analgésie multimodale++
        • prophylaxie nausées / vomissements (selon FDR : mal des transports, femme, non tabagique, morphiniques per-op)
    • Phase 3 = réveil
      • Débute en salle puis en SSPI
      • Durée
        • Aucune durée minimale de surveillance en SSPI n'est recommandée sauf titration de morphine (1h de surveillance après dernier bolus)
      • Obj
        • Arrêt des drogues
        • Surveillance signes de réveil (clinique, scope, PA, Spo2, T°, curarisation, glycémie capillaire) et des complications chiurgicales
        • Extubation
      • Sortie de SSPI
        • Sur critères objectifs de retour de normalité des fonctions vitales + contrôle de la douleur
  • Score anesthésique
    • Somnolence : de S0 à S3
    • Respiration : de R0 à à R3
  • Surveillance au cours de l'AG
    • Tuyaux
    • Paramètres vitaux (hémodynamiques + respiratoires + température)
      • !! pour une éventuelle hyperthermie maligne via les halogénés
    • Profondeur de l'anesthésie
    • Pertes corporelles
    • Occlusion oculaire
  • Signes de réveil
    • évaluation neurologique
    • hémodynamique
    • respiratoire

Indications

  • Tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux (rapport bénéfice-risque)
  • Il n’existe pas de contre-indication absolue à une AG: toujours possible +++

Contre-indications

  • Refus du patient / non respect du jeûne préopératoire (si programmée)

Risques et complications de l’AG (6) +++

  • liés au terrain: décompensation d’une pathologie chronique (IRespC / IRC / IC / IHC)
  • liés à l’installation: escarres / compressions nerveuses
  • liés aux drogues: choc anaphylactique / hyperthermie maligne / hémodynamique
  • liés à l’intubation: échec / hypoxie-anoxie / bris dentaires / lésions trachéales / bronchospasme (asthmatique / anaphylaxie médicamenteuse)
  • liés à l’inhalation: si estomac plein (induction « séquence rapide » en urgence)
  • !! NPO ceux liés à l’opération: risque hémorragique / infectieux / décès

Point sur la technique d'intubation en « séquence rapide »

  • Définition : technique d'intubation orotrachéale (IOT) sous laryngoscopie directe
  • Objectif : obtenir une intubation orotrachéale rapide dans un contexte d'urgence chez un patient à risque d'inhalation (patient considéré comme "estomac plein")
  • Modalités :
    • médiaments à cinétique d'action rapide et rapidement réversibles
    • administration quasi simultanée d'hypnotiques (sédatifs) et de curares (pour blocage neuromusculaire)
      • Hypnotique de référence (variable selon les centres) : étodimate / kétamine
      • Curare de référence : succinylcholine (si CI : utiliser le rocuronium, mais sous réserve de posséder son antidote, le sugammadex)
  • Technique de choix pour une intubation chez un patient pris en charge au SMUR (pré-hospitalier) ou aux URGENCES
  • Déroulement de l'ISR :
    • préparation du patient et du matériel
    • pré-oxygénation du patient en ventilation spontanée ou en oxygène pur
    • injection d'hypnotique immédiatement suivie du curare
    • laryngoscopie 45-60sec après injection et intubation sous contrôle de la vue
    • gonflage du balonnet
    • pression cricoïdienne dès la perte de conscience et maintenue jusqu'à vérification du bon positionnement de la sonde
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