Item 136 - Anesthésie locale, locorégionale et générale

Définition de l'anesthésie

• Ensemble d’actes médicaux
• Permettant au patient de subir des actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux
• Sans en subir le préjudice
• Priorité : garantir la sécurité du patient

Généralités / Epidémiologie

• 10millions d'actes d'anesthésie en Fce /an
• Ambulatoire > 50% / objectif = 70%
• 5 interventions les plus fréquentes
• endoscopies
• AVB & césarienne
• cristallin
• chirurgie de la bouche et des dents
• libération du canal carpien
• Mortalité : 1/200.000

Consultation pré-anesthésique (7)

• Modalités légales
• Obligatoire (si intervention programmée): décret 5/12/94
• Doit être réalisée "plusieurs jours" (> 48h) avant l’intervention
• Doit être réalisée par un médecin anesthésiste (ou interne, mais doit en référé à un médecin sénior)
• Consigné par écrit dans le dossier médical
• Objectifs
• Evaluer l’aptitutde du patient à l’intervention / rapport bénéfices/risques
• Recherche d'éventuelles contre-indications
• Décider du protocole anesthésique / analgésie postop
• Prescrire ou non un bilan complémentaire (selon la clinique, ni systématique ni obligatoire)
• Informer oralement (règle du jeun, y compris le tabac, informer des complications) et obtenir son consentement éclairé écrit
• Examen clinique
• Interrogatoire (++)
• Atcd médicaux: allergie / diabète / FdR CV / BPCO / hernie-UGD
• Atcd chirurgicaux: anesthésiques / transfusion / hyperthermie
• Traitements: anticoagulants-aspirine ++ / allergie / anti-hypertenseur
• Mode de vie: tabac / alcool / drogue / profession
• Examen physique
• Poids-PA / auscultation cardio-pulmonaire / examen cutané si ALR
• Recherche de critères d’intubation difficile: score de Mallampati
• Examens: oculaire / dentaire / du rachis / accès veineux / risque CV
• Prescription d’examens complémentaires
• !! AUCUN n’est obligatoire (seul l’examen clinique l’est) (à savoir)
• Souvent: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créatinine / ECG-RTx
• Prescriptions éventuelles: ABP / pré-médication / avis spécialisés
• Evaluation du risque anesthésique: score ASA +++
• ASA 1: patient sain / absence de maladie systémique
• ASA 2: affection systémique modérée (ex: diabète ou HTA bien contrôlés)
• ASA 3: affection systémique sévère (ex: angor ou BPCO ou atcd d’IDM)
• ASA 4: affection avec risque vital permanent (ex: IC sévère / IR terminale)
• ASA 5: espérance de vie du patient < 24h sans intervention
• ASA 6: patient en état de mort encéphalique (prélèvement d’organe)
• Information du patient +++
• Information claire, loyale et adaptée / orale (et écrite si possible)
• Risques liés à l’anesthésie / !! possibilité de transfusion
• Modalités techniques (AG et/ou ALR) / déroulement pratique
• Jeûne pré-opératoire: AG et ALR (solides > 6h / liquides > 2h)
• Obtention du consentement (à savoir)
• Choix du type d’anesthésie et d’analgésie post-opératoire (avec le patient)
• Si majeur: consentement libre et éclairé écrit du patient
• Si mineur: autorisation écrite des 2 parents nécessaire
• Consultation d'anesthésie en cas d'urgence
• Délai trop court pour modifier / arrêter les ttt chroniques / obtenir des examens complémentaires
• Meilleur des cas : en chambre / au SAU = document établi comme pour une CPA programmée
• Si détresse vitale : document de consultation consigne les éléments cliniques disponibles / parfois a posteriori si urgence extrême
• L'évaluation anesthésique ne doit PAS retarder l'intervention

Visite pré-anesthésique

• Modalités légales
• Obligatoire / doit être réalisée dans les 24heures avant l’intervention
• Doit être faite par le médecin qui va réaliser l’anesthésie (≠ la Cs = 2 entités différentes, sauf cas d'urgence)
• Objectifs pratiques
• Vérifier l’absence de modification de l’état de santé depuis la consultation, évennement récent
• Prendre en compte le résultats des éventuels avis et examens complémentaires
• Vérification du respect du jeûne préopératoire et de la prémédication (Antibiotique, analgésie, anxiolytique ...)
• Vérification consentement écrit d’opérer (autorisation parentale si mineur +++)

Préparation de la salle

• Vérification du fonctionnement du ventilateur / du monitoring
• Présence du matériel d’intubation / des médicaments d’urgences
• → check-list sur registre écrit: daté et signé (médico-légal +++) 

Définition

• Toute anesthésie entraînant une altération de l’état de conscience est une AG
• Selon la profondeur de l’AG on distingue
• AG profonde: perte totale de conscience (opioïde-hypnotique-curare)
• Sédation (= « anesthésie vigile »): ex: dans coloscopie (hypnotique seul)

Modalités

• 3 agents anesthésiques nécessaires +++
• Hypnotique = sédation: propofol (Diprivan®) / midazolam (Hypnovel®) / halogénés..
• Action : agoniste sur les récepteurs GABA-A > action agoniste récepteurs NMDA du glutamate > activation du système inducteur physiologique du sommeil
• NB : Protoxyde d'azote (N20) : effet analgésique
• Agoniste GABA + antagoniste NMDA
• Risque accru de NVPO, risque hypoxie, pollution
• Tous les hypnotiques sont éliminés rapidement (voire très rapidement pour les gaz)
• Morphiniques = analgésie : sufentanyl (ou fentanyl, alfentanyl, rémifentanyl..)
• Action : tous agonistes purs (sans plafond) des récépteurs mu opioïdes
• Morphiniques de synthèses dérivés du fentanyl
• Avantages : pas / peu de métabolites actifs (contrairement à la morphine) = pas d'accumulation si IR / IH
• Curare = myorelaxation: succinylcholine (dépolarisant) / vécuronium (non dépol.)
• Action : blocage des récepteurs nicotiniques (ACh) : paralysie des muscles striés de l'organisme
• Succinylcholine
• action dépolarisante avant de l'inhiber = fasciculations diffuses au moment de l'injection
• Action le plus rapide et de plus courte durée
• Utilisé pour les séquences rapide (dans les protocoles d'induction rapide sans ventilation du patient avant intubation)
• Autres curares (ex. vécuronium) : non dépolarisant
• Antagoniste en fin d'intervention : prostigmine
• Modalités pratiques
• Préparation: 
• installation sur table
• vérifier identité
• monitorage (FC, PA, SpO2, mesure de la concentration en O2, CO2 et gaz anesth ésiques inspirés / expirés et de la curarisation si utilisée)
• pose VVP
• ABP si nécessaire : 30min avant l'incision
• check-list HAS avant (et après l'intervention)
• Couverture chauffante (hypothermie péri-opératoire)
• Possible : mesurer la profondeur de l'anesthésie par un "EEG" simplifié
• Phase 1 = Induction
• pré-oxygénation : > 3min jusqu'à une fraction d'éjection d'O2 > 90%
• Dénitrogénation quasi complète du poumon (remplacement azote par O2) par respiration d'une FiO2 100% par un masque facial étanche
• Obj : saturer les réserves en O2, notamment la capacité résiduelle fonctionnelle du poumon = assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficultés d'intubation
• injection-inhalation des drogues (3)
• Hypnotiques
• Modalité : IV (le plus fréquent) ou inhlé (pédiatrie ou déficient mental = pose de KT confortable / seul cas particulier d'une induction sans pose de KT veineux)
• Action potentialisée par analgésique opioïde
• Analgésique opioïde
• Diminution de la douleur de l'intubation / chirurgie
• Contrôle de la réponse neurovégétative de stress (tachycardie, HTA, choc vagal)
• intubation
• Physiopath
• Après hypnotiques + opioïdes = bradypnée puis apnée
• Ventilation assistée (manuelle ou mécanique) puis intubation (ou masque laryngé par ex)
• Curare recommandé pour relacher les muscles pharyngo-laryngés > ouverture des CV et diminuer les complications traumatiques
• Phase 2 = entretien
• Hypnotiques en IV ou inhalés
• Analgésie opioïdes
• Curare (si relachement des muscles nécessaires = chir thoracique / abdominale)
• Surveillance per-interventionnelle : hémodynamique, complications anesthésiques et chirurgicales
• Prise en charge en fin d'intervention
• analgésie multimodale++
• prophylaxie nausées / vomissements (selon FDR : mal des transports, femme, non tabagique, morphiniques per-op)
• Phase 3 = réveil
• Débute en salle puis en SSPI
• Durée
• Aucune durée minimale de surveillance en SSPI n'est recommandée sauf titration de morphine (1h de surveillance après dernier bolus)
• Obj
• Arrêt des drogues
• Surveillance signes de réveil (clinique, scope, PA, Spo2, T°, curarisation, glycémie capillaire) et des complications chiurgicales
• Extubation
• Sortie de SSPI
• Sur critères objectifs de retour de normalité des fonctions vitales + contrôle de la douleur
• Score anesthésique
• Somnolence : de S0 à S3
• Respiration : de R0 à à R3
• Surveillance au cours de l'AG
• Tuyaux
• Paramètres vitaux (hémodynamiques + respiratoires + température)

• Profondeur de l'anesthésie
• Pertes corporelles
• Occlusion oculaire
• Signes de réveil : 
• évaluation neurologique
• hémodynamique
• respiratoire

Indications

• Tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux (rapport bénéfice-risque)
• Il n’existe pas de contre-indication absolue à une AG: toujours possible +++

Contre-indications

• Refus du patient / non respect du jeûne préopératoire (si programmée)

Risques et complications de l’AG (6) +++

• liés au terrain: décompensation d’une pathologie chronique (IRespC / IRC / IC / IHC)
• liés à l’installation: escarres / compressions nerveuses
• liés aux drogues: choc anaphylactique / hyperthermie maligne / hémodynamique
• liés à l’intubation: échec / hypoxie-anoxie / bris dentaires / lésions trachéales / bronchospasme (asthmatique / anaphylaxie médicamenteuse)
• liés à l’inhalation: si estomac plein (induction « séquence rapide » en urgence)
• !! NPO ceux liés à l’opération: risque hémorragique / infectieux / décès

Point sur la technique d'intubation en « séquence rapide »

• Définition : technique d'intubation orotrachéale (IOT) sous laryngoscopie directe
• Objectif : obtenir une intubation orotrachéale rapide dans un contexte d'urgence chez un patient à risque d'inhalation (patient considéré comme "estomac plein")
• Modalités :
• médiaments à cinétique d'action rapide et rapidement réversibles
• administration quasi simultanée d'hypnotiques (sédatifs) et de curares (pour blocage neuromusculaire)
• Hypnotique de référence (variable selon les centres) : étodimate / kétamine
• Curare de référence : succinylcholine (si CI : utiliser le rocuronium, mais sous réserve de posséder son antidote, le sugammadex)
• Technique de choix pour une intubation chez un patient pris en charge au SMUR (pré-hospitalier) ou aux URGENCES
• Déroulement de l'ISR :
• préparation du patient et du matériel
• pré-oxygénation du patient en ventilation spontanée ou en oxygène pur
• injection d'hypnotique immédiatement suivie du curare
• laryngoscopie 45-60sec après injection et intubation sous contrôle de la vue
• gonflage du balonnet
• pression cricoïdienne dès la perte de conscience et maintenue jusqu'à vérification du bon positionnement de la sonde