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Item 136 - Anesthésie locale, locorégionale et générale
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Obligations réglementaires pré-anesthésiques
Définition de l'anesthésie
- Ensemble d’actes médicaux
- Permettant au patient de subir des actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux
- Sans en subir le préjudice
- Priorité : garantir la sécurité du patient
Généralités / Epidémiologie
- 10millions d'actes d'anesthésie en Fce /an
- Ambulatoire > 50% / objectif = 70%
- 5 interventions les plus fréquentes
- endoscopies
- AVB & césarienne
- cristallin
- chirurgie de la bouche et des dents
- libération du canal carpien
- Mortalité : 1/200.000
Consultation pré-anesthésique (7)
- Modalités légales
- Obligatoire (si intervention programmée): décret 5/12/94
- Doit être réalisée "plusieurs jours" (> 48h) avant l’intervention
- Doit être réalisée par un médecin anesthésiste (ou interne, mais doit en référé à un médecin sénior)
- Consigné par écrit dans le dossier médical
- Objectifs
- Evaluer l’aptitutde du patient à l’intervention / rapport bénéfices/risques
- Recherche d'éventuelles contre-indications
- Décider du protocole anesthésique / analgésie postop
- Prescrire ou non un bilan complémentaire (selon la clinique, ni systématique ni obligatoire)
- Informer oralement (règle du jeun, y compris le tabac, informer des complications) et obtenir son consentement éclairé écrit
- Examen clinique
- Interrogatoire (++)
- Atcd médicaux: allergie / diabète / FdR CV / BPCO / hernie-UGD
- Atcd chirurgicaux: anesthésiques / transfusion / hyperthermie
- Traitements: anticoagulants-aspirine ++ / allergie / anti-hypertenseur
- Mode de vie: tabac / alcool / drogue / profession
- Examen physique
- Poids-PA / auscultation cardio-pulmonaire / examen cutané si ALR
- Recherche de critères d’intubation difficile: score de Mallampati
- Examens: oculaire / dentaire / du rachis / accès veineux / risque CV
- Prescription d’examens complémentaires
- !! AUCUN n’est obligatoire (seul l’examen clinique l’est) (à savoir)
- Souvent: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créatinine / ECG-RTx
- Prescriptions éventuelles: ABP / pré-médication / avis spécialisés
- Evaluation du risque anesthésique: score ASA +++
- ASA 1: patient sain / absence de maladie systémique
- ASA 2: affection systémique modérée (ex: diabète ou HTA bien contrôlés)
- ASA 3: affection systémique sévère (ex: angor ou BPCO ou atcd d’IDM)
- ASA 4: affection avec risque vital permanent (ex: IC sévère / IR terminale)
- ASA 5: espérance de vie du patient < 24h sans intervention
- ASA 6: patient en état de mort encéphalique (prélèvement d’organe)
- Information du patient +++
- Information claire, loyale et adaptée / orale (et écrite si possible)
- Risques liés à l’anesthésie / !! possibilité de transfusion
- Modalités techniques (AG et/ou ALR) / déroulement pratique
- Jeûne pré-opératoire: AG et ALR (solides > 6h / liquides > 2h)
- Obtention du consentement (à savoir)
- Choix du type d’anesthésie et d’analgésie post-opératoire (avec le patient)
- Si majeur: consentement libre et éclairé écrit du patient
- Si mineur: autorisation écrite des 2 parents nécessaire
- Consultation d'anesthésie en cas d'urgence
- Délai trop court pour modifier / arrêter les ttt chroniques / obtenir des examens complémentaires
- Meilleur des cas : en chambre / au SAU = document établi comme pour une CPA programmée
- Si détresse vitale : document de consultation consigne les éléments cliniques disponibles / parfois a posteriori si urgence extrême
- L'évaluation anesthésique ne doit PAS retarder l'intervention
Visite pré-anesthésique
- Modalités légales
- Obligatoire / doit être réalisée dans les 24heures avant l’intervention
- Doit être faite par le médecin qui va réaliser l’anesthésie (≠ la Cs = 2 entités différentes, sauf cas d'urgence)
- Objectifs pratiques
- Vérifier l’absence de modification de l’état de santé depuis la consultation, évennement récent
- Prendre en compte le résultats des éventuels avis et examens complémentaires
- Vérification du respect du jeûne préopératoire et de la prémédication (Antibiotique, analgésie, anxiolytique ...)
- Vérification consentement écrit d’opérer (autorisation parentale si mineur +++)
Préparation de la salle
- Vérification du fonctionnement du ventilateur / du monitoring
- Présence du matériel d’intubation / des médicaments d’urgences
- → check-list sur registre écrit: daté et signé (médico-légal +++)
Anesthésie générale
Définition
- Toute anesthésie entraînant une altération de l’état de conscience est une AG
- Selon la profondeur de l’AG on distingue
- AG profonde: perte totale de conscience (opioïde-hypnotique-curare)
- Sédation (= « anesthésie vigile »): ex: dans coloscopie (hypnotique seul)
Modalités
- 3 agents anesthésiques nécessaires +++
- Hypnotique = sédation: propofol (Diprivan®) / midazolam (Hypnovel®) / halogénés..
- Action : agoniste sur les récepteurs GABA-A > action agoniste récepteurs NMDA du glutamate > activation du système inducteur physiologique du sommeil
- NB : Protoxyde d'azote (N20) : effet analgésique
- Agoniste GABA + antagoniste NMDA
- Risque accru de NVPO, risque hypoxie, pollution
- Tous les hypnotiques sont éliminés rapidement (voire très rapidement pour les gaz)
- Morphiniques = analgésie : sufentanyl (ou fentanyl, alfentanyl, rémifentanyl..)
- Action : tous agonistes purs (sans plafond) des récépteurs mu opioïdes
- Morphiniques de synthèses dérivés du fentanyl
- Avantages : pas / peu de métabolites actifs (contrairement à la morphine) = pas d'accumulation si IR / IH
- Curare = myorelaxation: succinylcholine (dépolarisant) / vécuronium (non dépol.)
- Action : blocage des récepteurs nicotiniques (ACh) : paralysie des muscles striés de l'organisme
- Succinylcholine
- action dépolarisante avant de l'inhiber = fasciculations diffuses au moment de l'injection
- Action le plus rapide et de plus courte durée
- Utilisé pour les séquences rapide (dans les protocoles d'induction rapide sans ventilation du patient avant intubation)
- Autres curares (ex. vécuronium) : non dépolarisant
- Antagoniste en fin d'intervention : prostigmine
- Modalités pratiques
- Préparation:
- installation sur table
- vérifier identité
- monitorage (FC, PA, SpO2, mesure de la concentration en O2, CO2 et gaz anesth ésiques inspirés / expirés et de la curarisation si utilisée)
- pose VVP
- ABP si nécessaire : 30min avant l'incision
- check-list HAS avant (et après l'intervention)
- Couverture chauffante (hypothermie péri-opératoire)
- Possible : mesurer la profondeur de l'anesthésie par un "EEG" simplifié
- Phase 1 = Induction
- pré-oxygénation : > 3min jusqu'à une fraction d'éjection d'O2 > 90%
- Dénitrogénation quasi complète du poumon (remplacement azote par O2) par respiration d'une FiO2 100% par un masque facial étanche
- Obj : saturer les réserves en O2, notamment la capacité résiduelle fonctionnelle du poumon = assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficultés d'intubation
- injection-inhalation des drogues (3)
- Hypnotiques
- Modalité : IV (le plus fréquent) ou inhlé (pédiatrie ou déficient mental = pose de KT confortable / seul cas particulier d'une induction sans pose de KT veineux)
- Action potentialisée par analgésique opioïde
- Analgésique opioïde
- Diminution de la douleur de l'intubation / chirurgie
- Contrôle de la réponse neurovégétative de stress (tachycardie, HTA, choc vagal)
- intubation
- Physiopath
- Après hypnotiques + opioïdes = bradypnée puis apnée
- Ventilation assistée (manuelle ou mécanique) puis intubation (ou masque laryngé par ex)
- Curare recommandé pour relacher les muscles pharyngo-laryngés > ouverture des CV et diminuer les complications traumatiques
- Phase 2 = entretien
- Hypnotiques en IV ou inhalés
- Analgésie opioïdes
- Curare (si relachement des muscles nécessaires = chir thoracique / abdominale)
- Surveillance per-interventionnelle : hémodynamique, complications anesthésiques et chirurgicales
- Prise en charge en fin d'intervention
- analgésie multimodale++
- prophylaxie nausées / vomissements (selon FDR : mal des transports, femme, non tabagique, morphiniques per-op)
- Phase 3 = réveil
- Débute en salle puis en SSPI
- Durée
- Aucune durée minimale de surveillance en SSPI n'est recommandée sauf titration de morphine (1h de surveillance après dernier bolus)
- Obj
- Arrêt des drogues
- Surveillance signes de réveil (clinique, scope, PA, Spo2, T°, curarisation, glycémie capillaire) et des complications chiurgicales
- Extubation
- Sortie de SSPI
- Sur critères objectifs de retour de normalité des fonctions vitales + contrôle de la douleur
- Score anesthésique
- Somnolence : de S0 à S3
- Respiration : de R0 à à R3
- Surveillance au cours de l'AG
- Tuyaux
- Paramètres vitaux (hémodynamiques + respiratoires + température)
- !! pour une éventuelle hyperthermie maligne via les halogénés
- Profondeur de l'anesthésie
- Pertes corporelles
- Occlusion oculaire
- Signes de réveil :
- évaluation neurologique
- hémodynamique
- respiratoire
Indications
- Tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux (rapport bénéfice-risque)
- Il n’existe pas de contre-indication absolue à une AG: toujours possible +++
Contre-indications
- Refus du patient / non respect du jeûne préopératoire (si programmée)
Risques et complications de l’AG (6) +++
- liés au terrain: décompensation d’une pathologie chronique (IRespC / IRC / IC / IHC)
- liés à l’installation: escarres / compressions nerveuses
- liés aux drogues: choc anaphylactique / hyperthermie maligne / hémodynamique
- liés à l’intubation: échec / hypoxie-anoxie / bris dentaires / lésions trachéales / bronchospasme (asthmatique / anaphylaxie médicamenteuse)
- liés à l’inhalation: si estomac plein (induction « séquence rapide » en urgence)
- !! NPO ceux liés à l’opération: risque hémorragique / infectieux / décès
Point sur la technique d'intubation en « séquence rapide »
- Définition : technique d'intubation orotrachéale (IOT) sous laryngoscopie directe
- Objectif : obtenir une intubation orotrachéale rapide dans un contexte d'urgence chez un patient à risque d'inhalation (patient considéré comme "estomac plein")
- Modalités :
- médiaments à cinétique d'action rapide et rapidement réversibles
- administration quasi simultanée d'hypnotiques (sédatifs) et de curares (pour blocage neuromusculaire)
- Hypnotique de référence (variable selon les centres) : étodimate / kétamine
- Curare de référence : succinylcholine (si CI : utiliser le rocuronium, mais sous réserve de posséder son antidote, le sugammadex)
- Technique de choix pour une intubation chez un patient pris en charge au SMUR (pré-hospitalier) ou aux URGENCES
- Déroulement de l'ISR :
- préparation du patient et du matériel
- pré-oxygénation du patient en ventilation spontanée ou en oxygène pur
- injection d'hypnotique immédiatement suivie du curare
- laryngoscopie 45-60sec après injection et intubation sous contrôle de la vue
- gonflage du balonnet
- pression cricoïdienne dès la perte de conscience et maintenue jusqu'à vérification du bon positionnement de la sonde