Item 137 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Savoir évaluer la douleur de l'enfant par les outils d'évaluation adaptés.
  • Repérer, prévenir, et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l'enfant.
  • Préciser les médicaments utilisables chez l'enfant selon l'âge, avec les modes d'administration, indications et contre-indications.
  • Connaître les moyens non médicamenteux utilisables chez l'enfant.
Recommandations
Mots-clésÀ savoir
  • Échelle d’hétéro-évaluation comportementale
  • Échelle d’auto-évaluation adaptée
  • EVA verticale / échelle des 6 visages
  • Paracétamol: 60mg/kg/24h en 4x
  • Ibuprofène: 30mg/kg/24g en 3x
  • EMLA / MEOPA si soin douloureux
  • < 4ans = hétéro-évaluation
  • 4-6ans = auto +/- hétéro-évaluation
  • > 6ans = auto-évaluation
  • Pas de codéine avant 12 ans
  • Titration morphine IV / PO
  • Morphine = laxatif associé
  • PCA à partir de 6ans
  • Information enfant/parents

 

Repérage et évaluation de la douleur chez l’enfant

Généralités

  • Abord d'un enfant douloureux : patience et attention ++
    • Importance de l'écoute / observation / empathie
    • Proposer un jouet pour rentrer en relation avec les plus jeunes 
    • PAS de contrainte ou contention même si enfant agité /!\
  • Interrogatoire:
    • Circonstance de survenue de la douleur
    • Caractéristiques sémiologiques (cf. infra)
    • Evolution 
    • Facteurs aggravants ou calmants / réponse aux antalgiques 
    • Répercussions sur le vie de l'enfant 
  • Examen clinique:
    • Importance de l'observation du comportement, du visage ++
    • TOUJOURS commencer par les zones non douloureuses 

Repérage de la douleur

  • Modifications comportementales:
    • Pleurs, cris, gémissements, geignements, inconsolable → peu spécifique mais à ne pas négliger !!
    • Visage crispé:
      • Froncement sourcils et paupières
      • Accentuation des sillons naso-labiaux
      • Ouverture de bouche 
    • Agitation corporelle 
    • Crispation des doigts et orteils, raideur, positions antalgiques, immobilité
    • Trouble relationnel: désintérêt, refus de communiquer, prostré 
    • Troubles du sommeil et de l'appétit 
  • Modifications des constantes: ↑PA, tachycardie, etc (non spécifique)
  • Plaintes verbales 
  • Cas particulier: tableau d'atonie psychomotrice 
    • En cas de douleur prolongé 
    • Postures antalgiques, retrait, immobilité, apathie 
    • → source d'erreur diagnostique et de sous-estimation de la douleur /!\

Échelles d’évaluation

  • Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
  • Evaluation toujours en 2 temps:
    • "Au repos", sans approcher du patient pour ne pas réveiller la douleur
    • A la mobilisation pour chosir l'antalgique permettant de bouger avec le - de douleur !!
  • Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
    • Douleur aiguë
      • DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
        • Utilisable jusqu'à 3 mois
      • NFCS = Neonatal Facial Coding System 
        • Utilisable jusqu'à 18 mois
      • OPS = Objective Pain Scale
        • Utilisable entre 6 mois et 13 ans
        • Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
        • Utilisé en post-opératoire ++
      • CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
        • Utilisable entre 1 et 7 ans
        • Utilisé en post-opératoire ++
      • FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilité 
        • Utilisable entre 2 mois et 7 ans 
        • Items comportementaux: visage, jambes, activités, cris, consolabilité 
        • Utilisé en post-opératoire ++
    • Douleur prolongée
      • EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
        • Utilisable jusqu'à 3 mois
        • 5 items sur 3 points
        • Au-dessus de 5 : douleur probable
      • DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
        • Utilisable de 9 mois à 10 ans
        • Élaboré pour les enfants cancéreux
      • HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
        • Utilisable de 2 à 7 ans
        • Utilisé en oncologie ++
    • Douleur aiguë ou prolongée
      •  EVENDOL
        • Utilisable de la naissance à 7 ans
        • 5 items comportementaux
        • Seuil décisionnel = 4/15
        • Utilisé aux urgences ++
    • Douleur en cas d'handicap
      • FLACC modifiée
      • GED-DI = Grille d'Evaluation de la Douleur - Déficience Intellectuelle 
      • DESS = Douleur Enfant San Salvadour 
    • Douleur en réanimation 
      • COMFORT-B
  • Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
    • En 1ère intention, on essaye une échelle d'auto-évaluation
      • 2 échelles: échelle verbale simple ou échelle des 6 visages 
      • → Souvent difficile à obtenir: incompréhension, surcotation, choix du niveau maximum...
    • En 2nde intention si auto-évaluation non satisfaisante: hétéro-évaluation
  • Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation 
    • Référence = EVA verticale
      • Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
      • Autres: échelle des visages, échelle numérique (EN de 0 à 10 ; à partir de 8 ans)
    • Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.
  • Description qualitative 
    • Schéma du bonhome 
      • Utilisable dès 6 à 8 ans 
      • Coloriage des zones douloureuses avec choix des couleurs en fonction de l'intensité 
      • Utilisé pour les douleurs chroniques ++
    • DN4
      • Utilisable dès que l'enfant peut comrpendre les termes employés ≈ 10 ans 
      • Score spécifique d'aide au diagnostic des douleurs neuropathiques 

Prescription des antalgiques chez l’enfant

Principes généraux

  • Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
  • Schéma continu avec horaires réguliers (à savoir)
  • Prévoir une prise à la demande en cas de douleur persistante malgré le traitement ++
  • Prévilégier les voies orales ou IV +++ / éviter les suppositoires et les IM
  • Ne JAMAIS utiliser volontairement de placebo !! (sauf essai clinique)
  • Choix de l'antalgique fonction:
    • Mécanisme: nociceptif ou neuropathique
    • Intensité 
      • Légère 
        • EVA 1 à 3
        • Absention ou paracétamol
      • Modérée 
        • EVA 3 à 5
        • Paracétamol 
        • Si insuffisant: ajouter AINS ou palier 2
      • Intense 
        • EVA 5 à 7
        • Paracétamol + palier 2 (+ AINS si indiqués)
        • Si insuffisant: palier 3
      • Très intense 
        • EVA 7 à 10 
        • Paracétamol + palier 3 (+ AINS si indiqués)
    • Etiologie 
      • PAS ou peu d'antalgiques pour douleurs sans origine organique 
      • JAMAIS de morphine dans la migraine
      • AINS dans la migraine / traumatisme / post-opératoires ++
    • De l'AMM
  • NPO la survaillance ++
    • Objectif: EVA ≤ 3/10 et reprise des activités de base de l'enfant 
    • Utiliser la même échelle d'évaluation 
    • ↑ doses ou changement de palier → rechercher complication affection causale ou évènement intercurrent 
    • Surveillance d'autant plus étroite en cas de morphine !!
    • Prise en charge ambulatoire → consignes précises de surveillance sur l'ordonnance
  • Principes généraux de prescription des paliers 2 et 3 morphiniques:
    • Indication :
      • Douleur intense ou association paracétamol/AINS insuffisante
      • Utilisation paliers 2 restreinte en pédiatrie
      • Morphine privilégié ++ si association paracétamol-ibuprofène insuffisante 
      • PAS au long cours dans les douleurs choniques non cancéreuses /!\
    • TOUJOURS associer aux antalgiques de palier 1 !!
    • Ne jamais associer 2 morphiniques entre eux /!\
    • Eviter la co-prescription de benzodiazépine (risque de somnolence et détresse respi)
    • Surveillance étroite de la sédation et respiration (surtout pour la voie IV ++)

Antalgiques de palier I

  • Paracétamol ++
    • Antalgique de 1ère intention !!
    • Voie d’administration:
      • PO +++: AMM dès la naissance 
      • IV: AMM dès la naissance
      • Rectale: à éviter tant que possible
    • Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
    • Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
    • EI: rares
    • CI: IHC sévère / réaction d'hypersensibilité au paracétamol
  • AINS
    • Ibuprofène +++ (Advil®) / kétoprofène (voie IV)
    • Voie d'administration:
      • PO: AMM dès 3M / sirops avec pipette poids, comprimé sublingual ou à avaler 
      • IV: AMM dès 15 ans (en pratique: utilisé avant ++)
    • Posologie chez l'enfant:
      • 10mg/kg/8h (PO) - 30mg/kg/j en 3 prises / maximum : 400 mg/prise
      • 1 mg/kg/6-8h (IV)
    • Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
    • ES: très bien toléré pour une durée courte (48-72h), digestifs et rénaux
    • CI: ulcère / IRC / trouble de la coagulation / varcicelle, infection ORL sévère ou compliquée, ou toute infection bactérienne sévère en cours !!
  • Acide acétylsalicylique (Aspirine)
    • À éviter le plus possible
    • ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, risque hémorragique

Antalgiques de palier II

  • Codéine
    • = agoniste opioïde pur
    • Transformée en morphine par cytochrome P450 CYP2D6:
      • Métaboliseurs lents
      • Métaboliseurs rapides: risque de surdosage (détresse respi /!\)
    • AMM seulement à partir de 12 ans qu'après échec paracétamol et/ou AINS
    • Voie d'administration: PO en comprimé associée au paracétamol / PAS de sirop
    • Posologie chez l'enfant: 0,5 à 1 mg/kg/4-6h sans dépasser 6 mg/kg/j
    • ES: constipation / nausée / somnolence / vertiges / sensation débriété / risque addictif 
    • CI:
      • Après amygdalectomie ou adénoïdectomie 
      • Crise d'asthme en cours
      • Insuffisance respiratoire ou IHC
      • Précaution si trouble neurologique en cours
  • Tramadol 
    • = action mixte : agoniste opioïde et effet monoaminergique central 
    • Voie d'administration:
      • PO:
        • Gouttes = AMM dès 3 ans / 1 goutte = 2,5 mg
        • Comprimés = en association avec paracétamol en LP ou LI: AMM dès 12 ans 
      • IV: PAS d'AMM chez l'enfant
    • Posologie d'administration: 1-2mg/kg/4-6h, maximum de 8 mg/kg/j
    • ES: somnolence / vertige / nausée / vomissement / risque addictif
    • CI: 
      • Hypersensibilité au paracétamol 
      • Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
  • Nalbuphine (Nubain®) 
    • = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant ++
    • Voie d'administration: 
      • IV: AMM dès 18 mois
      • Rectale: AMM dès 18 mois
    • Posologie chez l'enfant: 
      • 0.2-0,3 mg/kg/4-6h en IVL sur 20min 
      • 1,2 mg/kg/j en IVSE
      • 0,4 mg/kg/4-6h par voie rectale
    • Délai d'action:
      • 10 à 20 min IV
      • 30 minutes par voie rectale 
    • ES: somnolence / vertiges / nausées / PAS de détresse respi
    • CI:
      • Hypersensibilité à la nalbuphine
      • Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
    • /!\ Effet plafond: si inefficace (douleurs sévères) → ne PAS augmenter les doses !!

Antalgiques de palier III

  • Morphine +++
    • Généralités
      • AMM dès 6 mois / pas de dose maximale !!
      • Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
      • Usage systémtique pour tout geste comportant une effraction cutanée !!
      • Modalités d’utilisation 
        • En crème ou en patch
        • Temps d’application: 1h pour 3 mm de profondeur / 2h pour 5 mm 
        • Durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
    • Anesthésie locale par infiltration 
      • Xylocaïne non adrénalinée chez l'enfant 
      • Faiblement concentrée sans dépasser 0,7 mg/kg
      • Injection doit être lente pour éviter distension des tissus !!
    • Midazolam (Hypnovel®) 
      • = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant
      • En cas d'inefficacité des mesures précédentes 
      • Sous surveillance → risque de dépression respiratoire 
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