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Item 137 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | À savoir |
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Repérage et évaluation de la douleur chez l’enfant
Généralités
- Abord d'un enfant douloureux : patience et attention ++
- Importance de l'écoute / observation / empathie
- Proposer un jouet pour rentrer en relation avec les plus jeunes
- PAS de contrainte ou contention même si enfant agité /!\
- Interrogatoire:
- Circonstance de survenue de la douleur
- Caractéristiques sémiologiques (cf. infra)
- Evolution
- Facteurs aggravants ou calmants / réponse aux antalgiques
- Répercussions sur le vie de l'enfant
- Examen clinique:
- Importance de l'observation du comportement, du visage ++
- TOUJOURS commencer par les zones non douloureuses
Repérage de la douleur
- Modifications comportementales:
- Pleurs, cris, gémissements, geignements, inconsolable → peu spécifique mais à ne pas négliger !!
- Visage crispé:
- Froncement sourcils et paupières
- Accentuation des sillons naso-labiaux
- Ouverture de bouche
- Agitation corporelle
- Crispation des doigts et orteils, raideur, positions antalgiques, immobilité
- Trouble relationnel: désintérêt, refus de communiquer, prostré
- Troubles du sommeil et de l'appétit
- Modifications des constantes: ↑PA, tachycardie, etc (non spécifique)
- Plaintes verbales
- Cas particulier: tableau d'atonie psychomotrice
- En cas de douleur prolongé
- Postures antalgiques, retrait, immobilité, apathie
- → source d'erreur diagnostique et de sous-estimation de la douleur /!\
Échelles d’évaluation
- Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
- Evaluation toujours en 2 temps:
- "Au repos", sans approcher du patient pour ne pas réveiller la douleur
- A la mobilisation pour chosir l'antalgique permettant de bouger avec le - de douleur !!
- Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
- Douleur aiguë
- DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
- Utilisable jusqu'à 3 mois
- NFCS = Neonatal Facial Coding System
- Utilisable jusqu'à 18 mois
- OPS = Objective Pain Scale
- Utilisable entre 6 mois et 13 ans
- Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
- Utilisé en post-opératoire ++
- CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
- Utilisable entre 1 et 7 ans
- Utilisé en post-opératoire ++
- FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilité
- Utilisable entre 2 mois et 7 ans
- Items comportementaux: visage, jambes, activités, cris, consolabilité
- Utilisé en post-opératoire ++
- Douleur prolongée
- EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
- Utilisable jusqu'à 3 mois
- 5 items sur 3 points
- Au-dessus de 5 : douleur probable
- DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
- Utilisable de 9 mois à 10 ans
- Élaboré pour les enfants cancéreux
- HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
- Utilisable de 2 à 7 ans
- Utilisé en oncologie ++
- Douleur aiguë ou prolongée
- EVENDOL
- Utilisable de la naissance à 7 ans
- 5 items comportementaux
- Seuil décisionnel = 4/15
- Utilisé aux urgences ++
- Douleur en cas d'handicap
- FLACC modifiée
- GED-DI = Grille d'Evaluation de la Douleur - Déficience Intellectuelle
- DESS = Douleur Enfant San Salvadour
- Douleur en réanimation
- COMFORT-B
- Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
- En 1ère intention, on essaye une échelle d'auto-évaluation
- 2 échelles: échelle verbale simple ou échelle des 6 visages
- → Souvent difficile à obtenir: incompréhension, surcotation, choix du niveau maximum...
- En 2nde intention si auto-évaluation non satisfaisante: hétéro-évaluation
- Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation
- Référence = EVA verticale
- Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
- Autres: échelle des visages, échelle numérique (EN de 0 à 10 ; à partir de 8 ans)
- Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.
- Description qualitative
- Schéma du bonhome
- Utilisable dès 6 à 8 ans
- Coloriage des zones douloureuses avec choix des couleurs en fonction de l'intensité
- Utilisé pour les douleurs chroniques ++
- DN4
- Utilisable dès que l'enfant peut comrpendre les termes employés ≈ 10 ans
- Score spécifique d'aide au diagnostic des douleurs neuropathiques
Prescription des antalgiques chez l’enfant
Principes généraux
- Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
- Schéma continu avec horaires réguliers (à savoir)
- Prévoir une prise à la demande en cas de douleur persistante malgré le traitement ++
- Prévilégier les voies orales ou IV +++ / éviter les suppositoires et les IM
- Ne JAMAIS utiliser volontairement de placebo !! (sauf essai clinique)
- Choix de l'antalgique fonction:
- Mécanisme: nociceptif ou neuropathique
- Intensité
- Légère
- EVA 1 à 3
- Absention ou paracétamol
- Modérée
- EVA 3 à 5
- Paracétamol
- Si insuffisant: ajouter AINS ou palier 2
- Intense
- EVA 5 à 7
- Paracétamol + palier 2 (+ AINS si indiqués)
- Si insuffisant: palier 3
- Très intense
- EVA 7 à 10
- Paracétamol + palier 3 (+ AINS si indiqués)
- Etiologie
- PAS ou peu d'antalgiques pour douleurs sans origine organique
- JAMAIS de morphine dans la migraine
- AINS dans la migraine / traumatisme / post-opératoires ++
- De l'AMM
- NPO la survaillance ++
- Objectif: EVA ≤ 3/10 et reprise des activités de base de l'enfant
- Utiliser la même échelle d'évaluation
- ↑ doses ou changement de palier → rechercher complication affection causale ou évènement intercurrent
- Surveillance d'autant plus étroite en cas de morphine !!
- Prise en charge ambulatoire → consignes précises de surveillance sur l'ordonnance
- Principes généraux de prescription des paliers 2 et 3 morphiniques:
- Indication :
- Douleur intense ou association paracétamol/AINS insuffisante
- Utilisation paliers 2 restreinte en pédiatrie
- Morphine privilégié ++ si association paracétamol-ibuprofène insuffisante
- PAS au long cours dans les douleurs choniques non cancéreuses /!\
- TOUJOURS associer aux antalgiques de palier 1 !!
- Ne jamais associer 2 morphiniques entre eux /!\
- Eviter la co-prescription de benzodiazépine (risque de somnolence et détresse respi)
- Surveillance étroite de la sédation et respiration (surtout pour la voie IV ++)
Antalgiques de palier I
- Paracétamol ++
- Antalgique de 1ère intention !!
- Voie d’administration:
- PO +++: AMM dès la naissance
- IV: AMM dès la naissance
- Rectale: à éviter tant que possible
- Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
- Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
- EI: rares
- CI: IHC sévère / réaction d'hypersensibilité au paracétamol
- AINS
- Ibuprofène +++ (Advil®) / kétoprofène (voie IV)
- Voie d'administration:
- PO: AMM dès 3M / sirops avec pipette poids, comprimé sublingual ou à avaler
- IV: AMM dès 15 ans (en pratique: utilisé avant ++)
- Posologie chez l'enfant:
- 10mg/kg/8h (PO) - 30mg/kg/j en 3 prises / maximum : 400 mg/prise
- 1 mg/kg/6-8h (IV)
- Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
- ES: très bien toléré pour une durée courte (48-72h), digestifs et rénaux
- CI: ulcère / IRC / trouble de la coagulation / varcicelle, infection ORL sévère ou compliquée, ou toute infection bactérienne sévère en cours !!
- Acide acétylsalicylique (Aspirine)
- À éviter le plus possible
- ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, risque hémorragique
Antalgiques de palier II
- Codéine
- = agoniste opioïde pur
- Transformée en morphine par cytochrome P450 CYP2D6:
- Métaboliseurs lents
- Métaboliseurs rapides: risque de surdosage (détresse respi /!\)
- AMM seulement à partir de 12 ans qu'après échec paracétamol et/ou AINS
- Voie d'administration: PO en comprimé associée au paracétamol / PAS de sirop
- Posologie chez l'enfant: 0,5 à 1 mg/kg/4-6h sans dépasser 6 mg/kg/j
- ES: constipation / nausée / somnolence / vertiges / sensation débriété / risque addictif
- CI:
- Après amygdalectomie ou adénoïdectomie
- Crise d'asthme en cours
- Insuffisance respiratoire ou IHC
- Précaution si trouble neurologique en cours
- Tramadol
- = action mixte : agoniste opioïde et effet monoaminergique central
- Voie d'administration:
- PO:
- Gouttes = AMM dès 3 ans / 1 goutte = 2,5 mg
- Comprimés = en association avec paracétamol en LP ou LI: AMM dès 12 ans
- IV: PAS d'AMM chez l'enfant
- Posologie d'administration: 1-2mg/kg/4-6h, maximum de 8 mg/kg/j
- ES: somnolence / vertige / nausée / vomissement / risque addictif
- CI:
- Hypersensibilité au paracétamol
- Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive
- Nalbuphine (Nubain®)
- = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant ++
- Voie d'administration:
- IV: AMM dès 18 mois
- Rectale: AMM dès 18 mois
- Posologie chez l'enfant:
- 0.2-0,3 mg/kg/4-6h en IVL sur 20min
- 1,2 mg/kg/j en IVSE
- 0,4 mg/kg/4-6h par voie rectale
- Délai d'action:
- 10 à 20 min IV
- 30 minutes par voie rectale
- ES: somnolence / vertiges / nausées / PAS de détresse respi
- CI:
- Hypersensibilité à la nalbuphine
- Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive
- /!\ Effet plafond: si inefficace (douleurs sévères) → ne PAS augmenter les doses !!
Antalgiques de palier III
- Morphine +++
- Généralités
- AMM dès 6 mois / pas de dose maximale !!
- Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Cancer : cancérogénèse, oncogénétique.
- Associée à du paracétamol et ibuprofène ++
- Laxatif systématiquement associé à toute prescription (à savoir)
- Augmenter progressivement la posologie ++
- Voie IV: douleur aiguë sévère ++
- Ampoule de morphine (1 ml =10 mg)
- Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 7min tant que EVA > 3 et peu d'ES
- Entretien:
- IV continue:
- 0,5 mg/kg/24h / augmenter par paliers de 33% si insuffisant
- PCA:
- Bolus de 0.025mg/kg (gérable par l'enfant dès 6ans ++ / avant par IDE) avec période réfractaire = 7min
- +/- débit continu 0,020 mg/kg
- Augmenter par paliers de 33% si insufissant
- Délai d'action: 5 min
- Surveillance par une équipe formée !!
- Voie PO: douleur prolongée ++
- Libération immédiate (LI):
- Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
- Gouttes / dosettes / gélule (5 ou 10 mg)
- Titration:
- 0.2mg/kg/4h puis augmenter de 30 à 50% selon l'efficacité
- Interdose si douleur persiste à 1h ou réapparaît avant 4h
- Délai d'action: 30min
- Durée d'action: 4h
- Libération prolongée (LP): Skénan® LP / Moscotin® LP
- Gélule (10 ou 30 mg)
- En relais après 24h de morphine LI si douleur stable et persistante
- Répartir morphine LI en 2 prises LP
- + interdoses 1/6ème à 10ème de la dose LP
- Délai d'action: 2-4h
- Durée d'action: 12h
- ES:
- Constipation / prurit / nausées / RAU
- Signes d'alerte de surdosage: somnolence et bradypnée ++
- Prévention: surveillance horaire (vigilance, FR, EVA)
- Traitement: stimulation / O2 / antidote = naloxone 2-5 μg/kg/3min IV jusqu'à récupération
- CI:
- Insuffisance respiratoire décompensée
- IHC sévère
- Précaution si trouble neurologique évolutif et IR
- Autres paliers III (douleurs liés au cancer ++)
- Fentanyl: transdermique ou par pompe PCA
- Hydromorphone: PO en gélules LP (AMM dès 7 ans)
- Oxycodone: PO en comprimés LP et LI (AMM dès 18 ans)
Autres médicaments antalgiques
- Antispasmodiques
- Indications: douleurs viscérales (SII / douleurs spasmodiques urinaires ou gynécologiques)
- PO: phloroglucinol, trimébutine, tiémonium
- IV: phloroglucinol
- Anxiolytiques
- Hydroxyzine ou benzodiazépines
- Prémédication gestes douloureux ++
- Voie injectable ou IR ou PO
- Corticoïdes
- Peu utilisés en tant qu'antalgiques en pédiatrie
- Utiles dans certaines douleurs inflammatoires ou cancéreuses
Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant
- Avis spécialisé recommandé
- Introduction à dose progressivement croissante
- Antidépresseurs:
- Amitriptyline (PAS d'AMM !!)
- Anti-épileptiques:
- Gabapentine (AMM dès 12 ans)
- Prégabaline (AMM dès 12 ans)
- Clonazépam (PAS d’AMM !!)
- Prescription possible que par des neurologues ou pédiatres
- Anesthésique topique type lidocaïne emplâtre (PAS d'AMM !!)
Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++
- Relation de confiance / écoute attentive / information ++
- Pour les douleurs chroniques ++ :
- Méthodes physiques :
- Activité physique / kiné / massage / électrostimulation / chaud ou froid
- En traumatologie / postopératoire / rhumatologie / douleurs chroniques ++
- Méthodes cognitivo-comportementales ou psychocorporelles :
- Hypnose / méditation / musique / distraction / jeu / imagerie mentale
- Diminue la douleur et l'anxiété de l'enfant
- Douleurs induites par les soins ++
- Psychothérapie verbale
- Consultations de soutien à des psychothérapies plus élaborées
Prévention de la douleur liées aux soins
- Méthodes non pharmacologiques
- Avant le soin:
- Environnement accueillant
- Etablir une relation de confiance / éviter les phrases négatives
- Informer du déroulement du geste / rassurer l'enfant et ses parents
- Prévoir:
- L'éventuelle participation de l'enfant (regarder, décoller pansement, etc)
- Méthodes anagésiques
- La présence et le rôle des parients
- La présence d'un soignant déjà expérimenté
- Pendant le soin:
- Installation confortable / respiration calme / distraire
- +/-Hypno-analgésie (à partir de 5-6ans)
- Après le soin: féliciter l'enfant / évaluer la douleur
- Méthodes pharmacologiques = toujours en association avec les moyens NON médicamenteux !!
- Solutions sucrées orales
- NNé et nourisson jusqu'à 6 mois (y compris prématuré)
- Saccharose 24% ou glucosé 30%
- Qlqs gouttes sur le bout de la langue puis faire tété une tétine
- Durée: 5 à 7 min
- Allaitement maternel pendant le soin ++
- MEOPA: mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote
- A partir de 1 mois
- Analgésie de surface et anxiolyse (≠ AG car pas d’altération de la vigilance)
- Administration: par inhalation minimum 3min / pour durée courte (<60 min)
- ES rares: nausées-vomissement / sédation
- CI: HTIC / trouble de la conscience / oxygénodépendance > 50% / pneumothorax / traumatisme craniofacial
- Formation courte obligatoire
- Toujours associé à la distraction / hypno-analgésie
- Crème EMLA: mélange lidocaïne-prilocaïne
- Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse) (cf Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations para-cliniques ; caractérisation du stade ; pronostic.)
- Usage systémtique pour tout geste comportant une effraction cutanée !!
- Modalités d’utilisation
- En crème ou en patch
- Temps d’application: 1h pour 3 mm de profondeur / 2h pour 5 mm
- Durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
- Anesthésie locale par infiltration
- Xylocaïne non adrénalinée chez l'enfant
- Faiblement concentrée sans dépasser 0,7 mg/kg
- Injection doit être lente pour éviter distension des tissus !!
- Midazolam (Hypnovel®)
- = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant
- En cas d'inefficacité des mesures précédentes
- Sous surveillance → risque de dépression respiratoire
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