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Item 137 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Repérage et évaluation de la douleur chez l’enfant
Généralités
- Abord d'un enfant douloureux : patience et attention ++
- Importance de l'écoute / observation / empathie
- Proposer un jouet pour rentrer en relation avec les plus jeunes
- PAS de contrainte ou contention même si enfant agité /!\
- Interrogatoire:
- Circonstance de survenue de la douleur
- Caractéristiques sémiologiques (cf. infra)
- Evolution
- Facteurs aggravants ou calmants / réponse aux antalgiques
- Répercussions sur le vie de l'enfant
- Examen clinique:
- Importance de l'observation du comportement, du visage ++
- TOUJOURS commencer par les zones non douloureuses
Repérage de la douleur
- Modifications comportementales:
- Pleurs, cris, gémissements, geignements, inconsolable → peu spécifique mais à ne pas négliger !!
- Visage crispé:
- Froncement sourcils et paupières
- Accentuation des sillons naso-labiaux
- Ouverture de bouche
- Agitation corporelle
- Crispation des doigts et orteils, raideur, positions antalgiques, immobilité
- Trouble relationnel: désintérêt, refus de communiquer, prostré
- Troubles du sommeil et de l'appétit
- Modifications des constantes: ↑PA, tachycardie, etc (non spécifique)
- Plaintes verbales
- Cas particulier: tableau d'atonie psychomotrice
- En cas de douleur prolongé
- Postures antalgiques, retrait, immobilité, apathie
- → source d'erreur diagnostique et de sous-estimation de la douleur /!\
Échelles d’évaluation
- Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
- Evaluation toujours en 2 temps:
- "Au repos", sans approcher du patient pour ne pas réveiller la douleur
- A la mobilisation pour chosir l'antalgique permettant de bouger avec le - de douleur !!
- Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
- Douleur aiguë
- DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
- Utilisable jusqu'à 3 mois
- NFCS = Neonatal Facial Coding System
- Utilisable jusqu'à 18 mois
- OPS = Objective Pain Scale
- Utilisable entre 6 mois et 13 ans
- Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
- Utilisé en post-opératoire ++
- CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
- Utilisable entre 1 et 7 ans
- Utilisé en post-opératoire ++
- FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilité
- Utilisable entre 2 mois et 7 ans
- Items comportementaux: visage, jambes, activités, cris, consolabilité
- Utilisé en post-opératoire ++
- Douleur prolongée
- EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
- Utilisable jusqu'à 3 mois
- 5 items sur 3 points
- Au-dessus de 5 : douleur probable
- DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
- Utilisable de 9 mois à 10 ans
- Élaboré pour les enfants cancéreux
- HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
- Utilisable de 2 à 7 ans
- Utilisé en oncologie ++
- Douleur aiguë ou prolongée
- EVENDOL
- Utilisable de la naissance à 7 ans
- 5 items comportementaux
- Seuil décisionnel = 4/15
- Utilisé aux urgences ++
- Douleur en cas d'handicap
- FLACC modifiée
- GED-DI = Grille d'Evaluation de la Douleur - Déficience Intellectuelle
- DESS = Douleur Enfant San Salvadour
- Douleur en réanimation
- COMFORT-B
- Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
- En 1ère intention, on essaye une échelle d'auto-évaluation
- 2 échelles: échelle verbale simple ou échelle des 6 visages
- → Souvent difficile à obtenir: incompréhension, surcotation, choix du niveau maximum...
- En 2nde intention si auto-évaluation non satisfaisante: hétéro-évaluation
- Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation
- Référence = EVA verticale
- Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
- Autres: échelle des visages, échelle numérique (EN de 0 à 10 ; à partir de 8 ans)
- Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.
- Description qualitative
- Schéma du bonhome
- Utilisable dès 6 à 8 ans
- Coloriage des zones douloureuses avec choix des couleurs en fonction de l'intensité
- Utilisé pour les douleurs chroniques ++
- DN4
- Utilisable dès que l'enfant peut comrpendre les termes employés ≈ 10 ans
- Score spécifique d'aide au diagnostic des douleurs neuropathiques
Prescription des antalgiques chez l’enfant
Principes généraux
- Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
- Schéma continu avec horaires réguliers (à savoir)
- Prévoir une prise à la demande en cas de douleur persistante malgré le traitement ++
- Prévilégier les voies orales ou IV +++ / éviter les suppositoires et les IM
- Ne JAMAIS utiliser volontairement de placebo !! (sauf essai clinique)
- Choix de l'antalgique fonction:
- Mécanisme: nociceptif ou neuropathique
- Intensité
- Légère
- EVA 1 à 3
- Absention ou paracétamol
- Modérée
- EVA 3 à 5
- Paracétamol
- Si insuffisant: ajouter AINS ou palier 2
- Intense
- EVA 5 à 7
- Paracétamol + palier 2 (+ AINS si indiqués)
- Si insuffisant: palier 3
- Très intense
- EVA 7 à 10
- Paracétamol + palier 3 (+ AINS si indiqués)
- Etiologie
- PAS ou peu d'antalgiques pour douleurs sans origine organique
- JAMAIS de morphine dans la migraine
- AINS dans la migraine / traumatisme / post-opératoires ++
- De l'AMM
- NPO la survaillance ++
- Objectif: EVA ≤ 3/10 et reprise des activités de base de l'enfant
- Utiliser la même échelle d'évaluation
- ↑ doses ou changement de palier → rechercher complication affection causale ou évènement intercurrent
- Surveillance d'autant plus étroite en cas de morphine !!
- Prise en charge ambulatoire → consignes précises de surveillance sur l'ordonnance
- Principes généraux de prescription des paliers 2 et 3 morphiniques:
- Indication :
- Douleur intense ou association paracétamol/AINS insuffisante
- Utilisation paliers 2 restreinte en pédiatrie
- Morphine privilégié ++ si association paracétamol-ibuprofène insuffisante
- PAS au long cours dans les douleurs choniques non cancéreuses /!\
- TOUJOURS associer aux antalgiques de palier 1 !!
- Ne jamais associer 2 morphiniques entre eux /!\
- Eviter la co-prescription de benzodiazépine (risque de somnolence et détresse respi)
- Surveillance étroite de la sédation et respiration (surtout pour la voie IV ++)
Antalgiques de palier I
- Paracétamol ++
- Antalgique de 1ère intention !!
- Voie d’administration:
- PO +++: AMM dès la naissance
- IV: AMM dès la naissance
- Rectale: à éviter tant que possible
- Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
- Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
- EI: rares
- CI: IHC sévère / réaction d'hypersensibilité au paracétamol
- AINS
- Ibuprofène +++ (Advil®) / kétoprofène (voie IV)
- Voie d'administration:
- PO: AMM dès 3M / sirops avec pipette poids, comprimé sublingual ou à avaler
- IV: AMM dès 15 ans (en pratique: utilisé avant ++)
- Posologie chez l'enfant:
- 10mg/kg/8h (PO) - 30mg/kg/j en 3 prises / maximum : 400 mg/prise
- 1 mg/kg/6-8h (IV)
- Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
- ES: très bien toléré pour une durée courte (48-72h), digestifs et rénaux
- CI: ulcère / IRC / trouble de la coagulation / varcicelle, infection ORL sévère ou compliquée, ou toute infection bactérienne sévère en cours !!
- Acide acétylsalicylique (Aspirine)
- À éviter le plus possible
- ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, risque hémorragique
Antalgiques de palier II
- Codéine
- = agoniste opioïde pur
- Transformée en morphine par cytochrome P450 CYP2D6:
- Métaboliseurs lents
- Métaboliseurs rapides: risque de surdosage (détresse respi /!\)
- AMM seulement à partir de 12 ans qu'après échec paracétamol et/ou AINS
- Voie d'administration: PO en comprimé associée au paracétamol / PAS de sirop
- Posologie chez l'enfant: 0,5 à 1 mg/kg/4-6h sans dépasser 6 mg/kg/j
- ES: constipation / nausée / somnolence / vertiges / sensation débriété / risque addictif
- CI:
- Après amygdalectomie ou adénoïdectomie
- Crise d'asthme en cours
- Insuffisance respiratoire ou IHC
- Précaution si trouble neurologique en cours
- Tramadol
- = action mixte : agoniste opioïde et effet monoaminergique central
- Voie d'administration:
- PO:
- Gouttes = AMM dès 3 ans / 1 goutte = 2,5 mg
- Comprimés = en association avec paracétamol en LP ou LI: AMM dès 12 ans
- IV: PAS d'AMM chez l'enfant
- Posologie d'administration: 1-2mg/kg/4-6h, maximum de 8 mg/kg/j
- ES: somnolence / vertige / nausée / vomissement / risque addictif
- CI:
- Hypersensibilité au paracétamol
- Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive
- Nalbuphine (Nubain®)
- = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant ++
- Voie d'administration:
- IV: AMM dès 18 mois
- Rectale: AMM dès 18 mois
- Posologie chez l'enfant:
- 0.2-0,3 mg/kg/4-6h en IVL sur 20min
- 1,2 mg/kg/j en IVSE
- 0,4 mg/kg/4-6h par voie rectale
- Délai d'action:
- 10 à 20 min IV
- 30 minutes par voie rectale
- ES: somnolence / vertiges / nausées / PAS de détresse respi
- CI:
- Hypersensibilité à la nalbuphine
- Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive
- /!\ Effet plafond: si inefficace (douleurs sévères) → ne PAS augmenter les doses !!
Antalgiques de palier III
- Morphine +++
- Généralités
- AMM dès 6 mois / pas de dose maximale !!
- Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
- Usage systémtique pour tout geste comportant une effraction cutanée !!
- Modalités d’utilisation
- En crème ou en patch
- Temps d’application: 1h pour 3 mm de profondeur / 2h pour 5 mm
- Durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
- Anesthésie locale par infiltration
- Xylocaïne non adrénalinée chez l'enfant
- Faiblement concentrée sans dépasser 0,7 mg/kg
- Injection doit être lente pour éviter distension des tissus !!
- Midazolam (Hypnovel®)
- = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant
- En cas d'inefficacité des mesures précédentes
- Sous surveillance → risque de dépression respiratoire
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- Anti-inflammatoires stéroïdiens
- AIS
- Infection
- Purpura
- Urgence
- Alcool
- Réanimation
- Coma
- Score de Glasgow
- Complications
- Enfant
- Adulte
- Glycémie
- Médicaments
- Raideur de nuque
- Coma non traumatique
- Diabète type 1
- Diabète type 2
- Rétinopathie diabètique
- Insuline
- Metformine
- Dextro
- Diabète
- Hypoglycémie
- Facteurs de risque cardio-vasculaires
- Education du patient
- ECG
- Grossesse
- TSH
- Polyendocrinopathie auto-immune (PEAI)
- Mesures hygiéno-diététiques
- Maladie d'Alzheimer
- Troponine
- Surveillance
- Fond d'oeil
- Test au monofilament
- Photocoagulation
- Insulinothérapie
- Pied
- Pied diabétique
- Acido-cétose
- Coma hyperosmolaire
- Acidose lactique
- Néphropathie diabétique
- Neuropathie diabétique
- Complications infectieuses
- Diabète gestationnel
- Iatrogénie
- Imputabilité
- Exanthème
- DRESS
- Lyell
- Stevens-Johnson
- Éviction
- Port de carte
- Vaccination
- Prévention
- HPV
- Syphilis
- Gonocoque
- Chlamydia
- Traitement du partenaire
- Dépistage
- IST
- Prostatite
- Gonococcie
- Chlamydiose
- Trichomonose
- Orchi-épididymite
- Urétrite
- Homme
- Herpès
- VIH
- Infections sexuellement transmissibles
- Frottis
- Sérum et vaccination anti-tétanique
- Pemphigus
- Pemphigoïde bulleuse
- Antibiothérapie
- Complications de l'allaitement
- Pincement articulaire
- Rééducation
- Anti-inflammatoire
- Douleur mécanique
- Arthrose
- Aides techniques
- Arthralgie
- Dysplasie
- Mort subite
- Perte de connaissance
- Syndrome méningé
- Réassurance des parents
- Maltraitance
- Autopsie
- Nourrisson
- Malaise
- Malaise grave
- Thyroïde
- Endoscopie digestive
- Colopathie fonctionnelle
- Diarrhée
- Selles
- Diarrhée chronique
- EOGD
- Syndrome carentiel
- Malabsorption
- Test rouge carmin
- Insuffisance pancréatique
- Entéropathie
- Entéropahie exsudative
- Colite
- Atopie
- EFR
- Asthme
- Allergène
- Rhinite
- Hypersensibilité
- Allergie respiratoire
- Médiation humorale
- Prick-test
- IgE
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- Dyspnée
- Rhinite allergique chronique
- Rhume
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- Exacerbation
- Rhinite virale aiguë
- AVC
- HTA
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- Athérosclérose
- Thrombose veineuse portale
- Accidents vasculaires cérébraux
- AVC ischémique
- AIC
- Infarctus cérébral
- AIT
- Accident ischémique transitoire
- Accident ischémique constitué
- AVC hémorragique
- Dissection
- Syndrome pseudo-bulbaire
- Polyradiculonévrite aigue
- Hypotension orthostatique
- Amylose
- Syndrome neurogène périphérique
- Axonopathie
- Sclérose latérale amyotrophique
- Porte d'entrée
- Sepsis
- Fièvre
- Hémocultures
- Bactériémie
- SRIS
- Choc septique
- Fongémie
- Douleur
- Information du patient
- Hétéro-évaluation
- Ibuprofen
- Hyperparathyroïdie
- Métastase osseuse
- Calcium
- Néoplasie endrocrinienne multiple
- Déshydratation
- HPT
- Polyurie
- Polydipsie
- Hypophosphorémie
- Hypercalciurie
- Hypocalcémie
- Transfusion
- Groupe
- Hémovigilance
- Rhesus
- Médicaments dérivés du sang
- Sang
- Douleur nociceptive
- Douleur neuropathique
- Sujet âgé
- Physiopathologie
- Hyperalgésie
- Nociception
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- Déclaration obligatoire
- Isolement
- Encéphalite
- LCR
- Abcès cérébraux
- Méningoencéphalite
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- Dénutrition
- Embolie pulmonaire
- Complications thrombo-emboliques
- Kinésithérapie
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- HBPM
- Globe vésical
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- Constipation
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- Atélectasie
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- Decubitus
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- Lévodopa
- Tremblement
- Orthophonie
- Dyskinésies
- Rigidité
- Bradykinésie
- Parkinson
- Aphasie
- Désorientation spatio-temporelle
- IRM cérébrale
- Démence
- Confusion
- Ergothérapie
- Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA)
- Aides humaines
- Claudication
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- Ataxie
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- Syndrome cérebelleux
- Marche
- Equilibre
- Dépression
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- Handicap
- Maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
- Travail
- Evaluation du handicap
- Compensation
- Limitation d'activité
- Déficience
- PCH
- AAH
- CDAPH
- Ordonnance
- Entente préalable
- Enraidissement
- Amyotrophie
- Contractions
- Massages
- Mobilisations
- Psychothérapie
- Développement psychomoteur
- Intelligence
- QI
- Handicap mental
- Handicap psychique
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- Prescription
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- EVA
- Enfant
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- Paracétamol
- Ibuprofen
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- Prurit
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- Craniopharyngiome
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- APLV
- Courbe de croissance
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- Enfant
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- Coqueluche
- Haemophilus influenzae de type b
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- Langage
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- Amblyopie
- Strabisme
- Rétinoblastome
- Cataracte congénitale
- Cycloplégie
- Dépistage visuel
- Dépistage
- Adolescent
- Législation
- Scoliose
- Surdité infantile
- Carnet de santé
- Luxation
Tags :
- Pluridisciplinaire
- Education du patient
- Psychothérapie
- Psychotropes
- Autisme
- Enfant
- Adolescent
- Troubles du comportement
- Hyperactivité
- THADA
- Trouble oppositionnel avec provocation
- Trouble des conduites
- Anxiété de séparation
- Rééducation
- Fracture
- Antalgie
- Radiographie
- Classification de Salter et Harris
- Cartilage de croissance
- Complications
- Fracture supra-condylienne
- Classification de Lagrange et Rigault
- Fracture triplane de cheville
- Fracture de Tillaux
- Fracture de Mac-Farland
- Syndrome de Silvermann
- Fractures en cheveu
- Fractures sous-périostée
- Déformation plastique
- Fractures en bois vert
- Fractures en motte de beurre
- Fractures métaphysaires
- Fractures diaphysaires
- Fractures épiphysaires
- Fracture de cheville
- Cheville
- Palette humérale
- Humérus
- Douleur
- Morphine
- Prescription
- Titration
- Information du patient
- EVA
- Hétéro-évaluation
- Paracétamol
- Ibuprofen
- Infection
- Urgence
- Complications thrombo-emboliques
- Kinésithérapie
- Immobilisation
- Plâtre
- Enraidissement
- Déplacement secondaire
- Cals vicieux
- Surveillance
- Syndrome des loges
- Anonévrotomie
Tags :
- Amblyopie
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- Rétinoblastome
- Cataracte congénitale
- Cycloplégie
- Dépistage visuel
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- Dépistage
- Enfant
- Nourrisson
- Adolescent
- Législation
- Scoliose
- Surdité infantile
- Carnet de santé
- Luxation
- Purpura
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- Porte d'entrée
- Education du patient
- Sepsis
- Antibiothérapie
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- Adulte
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- Fièvre aiguë
- Leucémie
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- Chimiothérapie
- Echographie
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- Hémopathie
- Lymphome
- Consentement
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- Douleur
- Morphine
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- Titration
- Antalgie
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- EVA
- Hétéro-évaluation
- Paracétamol
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- Pancytopénie
- Neutropénie
- Polyglobulie
- Thrombocytose
- Tabac
- Lymphopénie
- Polynucléose neutrophile
- Hyperlymphocytose
- Frottis sanguin
- Hémogramme
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- Myélémie
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- Radiographie
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- Bilan biologique
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- Chirurgie
- Pluridisciplinaire
- Radiothérapie
- Hormonothérapie
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- Décision multidisciplinaire
- Immunothérapie
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- Néo-adjuvant
- Toxicité
- Infection
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- Agranulocytose
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