Item 137 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques

Généralités

• Abord d'un enfant douloureux : patience et attention ++
• Importance de l'écoute / observation / empathie
• Proposer un jouet pour rentrer en relation avec les plus jeunes 
• PAS de contrainte ou contention même si enfant agité /!\
• Interrogatoire:
• Circonstance de survenue de la douleur
• Caractéristiques sémiologiques (cf. infra)
• Evolution 
• Facteurs aggravants ou calmants / réponse aux antalgiques 
• Répercussions sur le vie de l'enfant 
• Examen clinique:
• Importance de l'observation du comportement, du visage ++
• TOUJOURS commencer par les zones non douloureuses 

Repérage de la douleur

• Modifications comportementales:
• Pleurs, cris, gémissements, geignements, inconsolable → peu spécifique mais à ne pas négliger !!
• Visage crispé:
• Froncement sourcils et paupières
• Accentuation des sillons naso-labiaux
• Ouverture de bouche 
• Agitation corporelle 
• Crispation des doigts et orteils, raideur, positions antalgiques, immobilité
• Trouble relationnel: désintérêt, refus de communiquer, prostré 
• Troubles du sommeil et de l'appétit 
• Modifications des constantes: ↑PA, tachycardie, etc (non spécifique)
• Plaintes verbales 
• Cas particulier: tableau d'atonie psychomotrice 
• En cas de douleur prolongé 
• Postures antalgiques, retrait, immobilité, apathie 
• → source d'erreur diagnostique et de sous-estimation de la douleur /!\

Échelles d’évaluation

• Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
• Evaluation toujours en 2 temps:
• "Au repos", sans approcher du patient pour ne pas réveiller la douleur
• A la mobilisation pour chosir l'antalgique permettant de bouger avec le - de douleur !!
• Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
• Douleur aiguë
• DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
• Utilisable jusqu'à 3 mois
• NFCS = Neonatal Facial Coding System 
• Utilisable jusqu'à 18 mois
• OPS = Objective Pain Scale
• Utilisable entre 6 mois et 13 ans
• Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
• Utilisé en post-opératoire ++
• CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
• Utilisable entre 1 et 7 ans
• Utilisé en post-opératoire ++
• FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilité 
• Utilisable entre 2 mois et 7 ans 
• Items comportementaux: visage, jambes, activités, cris, consolabilité 
• Utilisé en post-opératoire ++
• Douleur prolongée
• EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
• Utilisable jusqu'à 3 mois
• 5 items sur 3 points
• Au-dessus de 5 : douleur probable
• DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
• Utilisable de 9 mois à 10 ans
• Élaboré pour les enfants cancéreux
• HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
• Utilisable de 2 à 7 ans
• Utilisé en oncologie ++
• Douleur aiguë ou prolongée
•  EVENDOL
• Utilisable de la naissance à 7 ans
• 5 items comportementaux
• Seuil décisionnel = 4/15
• Utilisé aux urgences ++
• Douleur en cas d'handicap
• FLACC modifiée
• GED-DI = Grille d'Evaluation de la Douleur - Déficience Intellectuelle 
• DESS = Douleur Enfant San Salvadour 
• Douleur en réanimation 
• COMFORT-B
• Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
• En 1ère intention, on essaye une échelle d'auto-évaluation
• 2 échelles: échelle verbale simple ou échelle des 6 visages 
• → Souvent difficile à obtenir: incompréhension, surcotation, choix du niveau maximum...
• En 2nde intention si auto-évaluation non satisfaisante: hétéro-évaluation
• Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation 
• Référence = EVA verticale
• Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
• Autres: échelle des visages, échelle numérique (EN de 0 à 10 ; à partir de 8 ans)
• Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.
• Description qualitative 
• Schéma du bonhome 
• Utilisable dès 6 à 8 ans 
• Coloriage des zones douloureuses avec choix des couleurs en fonction de l'intensité 
• Utilisé pour les douleurs chroniques ++
• DN4
• Utilisable dès que l'enfant peut comrpendre les termes employés ≈ 10 ans 
• Score spécifique d'aide au diagnostic des douleurs neuropathiques 

Principes généraux

• Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
• Schéma continu avec horaires réguliers (à savoir)
• Prévoir une prise à la demande en cas de douleur persistante malgré le traitement ++
• Prévilégier les voies orales ou IV +++ / éviter les suppositoires et les IM
• Ne JAMAIS utiliser volontairement de placebo !! (sauf essai clinique)
• Choix de l'antalgique fonction:
• Mécanisme: nociceptif ou neuropathique
• Intensité 
• Légère 
• EVA 1 à 3
• Absention ou paracétamol
• Modérée 
• EVA 3 à 5
• Paracétamol 
• Si insuffisant: ajouter AINS ou palier 2
• Intense 
• EVA 5 à 7
• Paracétamol + palier 2 (+ AINS si indiqués)
• Si insuffisant: palier 3
• Très intense 
• EVA 7 à 10 
• Paracétamol + palier 3 (+ AINS si indiqués)
• Etiologie 
• PAS ou peu d'antalgiques pour douleurs sans origine organique 
• JAMAIS de morphine dans la migraine
• AINS dans la migraine / traumatisme / post-opératoires ++
• De l'AMM
• NPO la survaillance ++
• Objectif: EVA ≤ 3/10 et reprise des activités de base de l'enfant 
• Utiliser la même échelle d'évaluation 
• ↑ doses ou changement de palier → rechercher complication affection causale ou évènement intercurrent 
• Surveillance d'autant plus étroite en cas de morphine !!
• Prise en charge ambulatoire → consignes précises de surveillance sur l'ordonnance
• Principes généraux de prescription des paliers 2 et 3 morphiniques:
• Indication :
• Douleur intense ou association paracétamol/AINS insuffisante
• Utilisation paliers 2 restreinte en pédiatrie
• Morphine privilégié ++ si association paracétamol-ibuprofène insuffisante 
• PAS au long cours dans les douleurs choniques non cancéreuses /!\
• TOUJOURS associer aux antalgiques de palier 1 !!
• Ne jamais associer 2 morphiniques entre eux /!\
• Eviter la co-prescription de benzodiazépine (risque de somnolence et détresse respi)
• Surveillance étroite de la sédation et respiration (surtout pour la voie IV ++)

Antalgiques de palier I

• Paracétamol ++
• Antalgique de 1ère intention !!
• Voie d’administration:
• PO +++: AMM dès la naissance 
• IV: AMM dès la naissance
• Rectale: à éviter tant que possible
• Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
• Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
• EI: rares
• CI: IHC sévère / réaction d'hypersensibilité au paracétamol
• AINS
• Ibuprofène +++ (Advil®) / kétoprofène (voie IV)
• Voie d'administration:
• PO: AMM dès 3M / sirops avec pipette poids, comprimé sublingual ou à avaler 
• IV: AMM dès 15 ans (en pratique: utilisé avant ++)
• Posologie chez l'enfant:
• 10mg/kg/8h (PO) - 30mg/kg/j en 3 prises / maximum : 400 mg/prise
• 1 mg/kg/6-8h (IV)
• Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
• ES: très bien toléré pour une durée courte (48-72h), digestifs et rénaux
• CI: ulcère / IRC / trouble de la coagulation / varcicelle, infection ORL sévère ou compliquée, ou toute infection bactérienne sévère en cours !!
• Acide acétylsalicylique (Aspirine)
• À éviter le plus possible
• ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, risque hémorragique

Antalgiques de palier II

• Codéine
• = agoniste opioïde pur
• Transformée en morphine par cytochrome P450 CYP2D6:
• Métaboliseurs lents
• Métaboliseurs rapides: risque de surdosage (détresse respi /!\)
• AMM seulement à partir de 12 ans qu'après échec paracétamol et/ou AINS
• Voie d'administration: PO en comprimé associée au paracétamol / PAS de sirop
• Posologie chez l'enfant: 0,5 à 1 mg/kg/4-6h sans dépasser 6 mg/kg/j
• ES: constipation / nausée / somnolence / vertiges / sensation débriété / risque addictif 
• CI:
• Après amygdalectomie ou adénoïdectomie 
• Crise d'asthme en cours
• Insuffisance respiratoire ou IHC
• Précaution si trouble neurologique en cours
• Tramadol 
• = action mixte : agoniste opioïde et effet monoaminergique central 
• Voie d'administration:
• PO:
• Gouttes = AMM dès 3 ans / 1 goutte = 2,5 mg
• Comprimés = en association avec paracétamol en LP ou LI: AMM dès 12 ans 
• IV: PAS d'AMM chez l'enfant
• Posologie d'administration: 1-2mg/kg/4-6h, maximum de 8 mg/kg/j
• ES: somnolence / vertige / nausée / vomissement / risque addictif
• CI: 
• Hypersensibilité au paracétamol 
• Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
• Nalbuphine (Nubain®) 
• = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant ++
• Voie d'administration: 
• IV: AMM dès 18 mois
• Rectale: AMM dès 18 mois
• Posologie chez l'enfant: 
• 0.2-0,3 mg/kg/4-6h en IVL sur 20min 
• 1,2 mg/kg/j en IVSE
• 0,4 mg/kg/4-6h par voie rectale
• Délai d'action:
• 10 à 20 min IV
• 30 minutes par voie rectale 
• ES: somnolence / vertiges / nausées / PAS de détresse respi
• CI:
• Hypersensibilité à la nalbuphine
• Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
• /!\ Effet plafond: si inefficace (douleurs sévères) → ne PAS augmenter les doses !!

Antalgiques de palier III

• Morphine +++
• Généralités
• AMM dès 6 mois / pas de dose maximale !!
• Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Cancer : cancérogénèse, oncogénétique.
• Associée à du paracétamol et ibuprofène ++
• Laxatif systématiquement associé à toute prescription (à savoir)
• Augmenter progressivement la posologie ++
• Voie IV: douleur aiguë sévère ++
• Ampoule de morphine (1 ml =10 mg)
• Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 7min tant que EVA > 3 et peu d'ES
• Entretien: 
• IV continue: 
• 0,5 mg/kg/24h / augmenter par paliers de 33% si insuffisant 
• PCA: 
• Bolus de 0.025mg/kg (gérable par l'enfant dès 6ans ++ / avant par IDE) avec période réfractaire = 7min
• +/- débit continu 0,020 mg/kg 
• Augmenter par paliers de 33% si insufissant 
• Délai d'action: 5 min
• Surveillance par une équipe formée !!
• Voie PO: douleur prolongée ++
• Libération immédiate (LI): 
• Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
• Gouttes / dosettes / gélule (5 ou 10 mg)
• Titration: 
• 0.2mg/kg/4h puis augmenter de 30 à 50% selon l'efficacité
• Interdose si douleur persiste à 1h ou réapparaît avant 4h
• Délai d'action: 30min
• Durée d'action: 4h
• Libération prolongée (LP): Skénan® LP / Moscotin® LP 
• Gélule (10 ou 30 mg)
• En relais après 24h de morphine LI si douleur stable et persistante
• Répartir morphine LI en 2 prises LP
• + interdoses 1/6ème à 10ème de la dose LP
• Délai d'action: 2-4h
• Durée d'action: 12h
• ES:
• Constipation / prurit / nausées / RAU 
• Signes d'alerte de surdosage: somnolence et bradypnée ++
• Prévention: surveillance horaire (vigilance, FR, EVA)
• Traitement: stimulation / O2 / antidote = naloxone 2-5 μg/kg/3min IV jusqu'à récupération 
• CI:
• Insuffisance respiratoire décompensée 
• IHC sévère 
• Précaution si trouble neurologique évolutif et IR 
• Autres paliers III (douleurs liés au cancer ++)
• Fentanyl: transdermique ou par pompe PCA
• Hydromorphone: PO en gélules LP (AMM dès 7 ans)
• Oxycodone: PO en comprimés LP et LI (AMM dès 18 ans)

Autres médicaments antalgiques

• Antispasmodiques 
• Indications: douleurs viscérales (SII / douleurs spasmodiques urinaires ou gynécologiques)
• PO: phloroglucinol, trimébutine, tiémonium 
• IV: phloroglucinol 
• Anxiolytiques
• Hydroxyzine ou benzodiazépines 
• Prémédication gestes douloureux ++
• Voie injectable ou IR ou PO 
• Corticoïdes
• Peu utilisés en tant qu'antalgiques en pédiatrie 
• Utiles dans certaines douleurs inflammatoires ou cancéreuses 

Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant

• Avis spécialisé recommandé 
• Introduction à dose progressivement croissante 
• Antidépresseurs: 
• Amitriptyline (PAS d'AMM !!)
• Anti-épileptiques: 
• Gabapentine (AMM dès 12 ans)
• Prégabaline (AMM dès 12 ans)
• Clonazépam  (PAS d’AMM !!)
• Prescription possible que par des neurologues ou pédiatres
• Anesthésique topique type lidocaïne emplâtre (PAS d'AMM !!)

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++

• Relation de confiance / écoute attentive / information ++
• Pour les douleurs chroniques ++ :
• Méthodes physiques :
• Activité physique / kiné / massage / électrostimulation / chaud ou froid
• En traumatologie / postopératoire / rhumatologie / douleurs chroniques ++
• Méthodes cognitivo-comportementales ou psychocorporelles :
• Hypnose / méditation / musique / distraction / jeu / imagerie mentale
• Diminue la douleur et l'anxiété de l'enfant 
• Douleurs induites par les soins ++
• Psychothérapie verbale 
• Consultations de soutien à des psychothérapies plus élaborées 

Prévention de la douleur liées aux soins 

• Méthodes non pharmacologiques 
• Avant le soin:
• Environnement accueillant
• Etablir une relation de confiance / éviter les phrases négatives 
• Informer du déroulement du geste / rassurer l'enfant et ses parents 
• Prévoir:
• L'éventuelle participation de l'enfant (regarder, décoller pansement, etc)
• Méthodes anagésiques 
• La présence et le rôle des parients 
• La présence d'un soignant déjà expérimenté
• Pendant le soin:
• Installation confortable / respiration calme / distraire 
• +/-Hypno-analgésie (à partir de 5-6ans)
• Après le soin: féliciter l'enfant / évaluer la douleur 
• Méthodes pharmacologiques = toujours en association avec les moyens NON médicamenteux !!
• Solutions sucrées orales
• NNé et nourisson jusqu'à 6 mois (y compris prématuré)
• Saccharose 24% ou glucosé 30%
• Qlqs gouttes sur le bout de la langue puis faire tété une tétine 
• Durée: 5 à 7 min 
• Allaitement maternel pendant le soin ++ 
• MEOPA: mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote 
• A partir de 1 mois
• Analgésie de surface et anxiolyse (≠ AG car pas d’altération de la vigilance)
• Administration: par inhalation minimum 3min / pour durée courte (<60 min)
• ES rares: nausées-vomissement / sédation
• CI: HTIC / trouble de la conscience / oxygénodépendance > 50% / pneumothorax / traumatisme craniofacial 
• Formation courte obligatoire 
• Toujours associé à la distraction / hypno-analgésie 
• Crème EMLA: mélange lidocaïne-prilocaïne 
• Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse) (cf Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations para-cliniques ; caractérisation du stade ; pronostic.)
• Usage systémtique pour tout geste comportant une effraction cutanée !!
• Modalités d’utilisation 
• En crème ou en patch
• Temps d’application: 1h pour 3 mm de profondeur / 2h pour 5 mm 
• Durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
• Anesthésie locale par infiltration 
• Xylocaïne non adrénalinée chez l'enfant 
• Faiblement concentrée sans dépasser 0,7 mg/kg
• Injection doit être lente pour éviter distension des tissus !!
• Midazolam (Hypnovel®) 
• = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant
• En cas d'inefficacité des mesures précédentes 
• Sous surveillance → risque de dépression respiratoire