Item 14 - Formation tout au long de la vie. Analyse critique d'une information scientifique et médicale. Gestion des liens d'intérêts

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Principes du développement professionnel continu

De la formation professionnelle continue (FMC) au développement professionnel continu

  • FMC traditionnelle (volontaire ou obligatoire) peu d'impact sur la qualité et la sécurité des soins (prouvé par études)
  • Développement professionnel continu (DPC) : modèle de formation, fondé sur le maintien et l'amélioration des compétences et pas seulement des savoirs
    • Savoirs théoriques et praxis
    • Enjeux sociétaux du champ professionnel et
    • But : améliorer la qualité & sécurité des soins

Évolution de la réglementation française vers le développement professionnel continu

  • Code de déontologie médicale (article 11) : actualisation des connaissances & évaluation des pratiques = obligation morale
  • Obligation réglementaire (1996) : obligation de FMC
    • Conseils nationaux de la FMC pour les libéraux, les hospitaliers et les salariés d'autres organismes
    • Critères d'agrément des organismes
  • Loi de 2004 relative à l'assurance maladie : obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
  • Code de la santé publique (2009) : loi dite HPST (hôpital, patients, santé et territoires)
    • Introduction d'obligation du DPC
  • Loi de modernisation de notre système de santé (2016)
    • Réforme : DPC "a pour objectifs l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé » = Définition internationale du DPC + la maîtrise des dépenses de santé (responsabilité sociale du médecin)
    • 1 démarche de DPC /3ans obligatoire pour chaque professionnel de santé
    • Orientations nationales des DPC renouvelées /3ans par arrêté

Organisation du développement professionnel continu

  • Obj : évaluation des pratiques / gestion des risques / formation continue
  • Programmes «intégrés» possible
  • HAS développe des méthodes de DPC (dernière 2018) = liste de 19 méthodes de DPC
    • 11 sont des méthodes d'évaluation et d'amélioration des pratiques (EPP)
      • Auto-évaluation par les professionnels en référence à des recommandations, individuelle / collective, présentiel / distanciel
      • But : diminution des EI liés aux soins et la gravité de leurs conséquences
      • Ex. RMM, gestion des risques en équipe, méthode centrée sur la pratique professionnelle
    • 3 des méthodes de gestion des risques
    • 5 des méthodes de formation

Lecture critique d'un article médical

Revues médicales

  • Format : papier ou éléctronique
    • Indéxé dans bases de données bibliographiques (MEDLINE) par ex.
  • Peer reviewing
    • Revues avec ou sans comité de lecture
    • Manuscrits adressés pour avis à des reviewers (anonymes pour les auteurs)
    • Avis comité de rédaction + peer reviewing : refusé / accepté en l'état / accepté sous réserve de modifications
    • Acceptation : originalité / cohérence avec la ligne éditoriale / qualité méthodologique
  • Recommandations aux auteurs
    • Conforme aux recommandations aux auteurs de la revue
    • Disponible sur les dernières pages de chaque numéro ou sur le site internet de la revue

Les différents types d'articles médicaux

  • Article original
    • Travail de recherche fondamentale / recherche translationelle / recherche clinique / épidémiologique.
    • Rapporter : rationnel de l'étude / méthodes d'investigation / d'analyse / résultats qu'ils discutent par rapport à l'état des connaissances actuelles
  • Editorial
    • Article court (1 ou 2 pages) écrit sur commande du comité de rédaction d'une revue
    • Par un auteur considéré comme un « expert » sur le thème proposé (habituellement 1 seul auteur)
    • Editorial peut exprimer le point de vue d'un expert sur une question d'actualité ou accompagner un article original publié dans le numéro de la revue
  • Cas clinique ou fait clinique
    • Observation d'un patient + la commente assez brièvement
    • Critiqué mais apprécié par les comités éditoriaux de très grandes revues
  • Lettre à la rédaction
    • Lettre adressée à l'éditeur, publiée
    • Cas clinique court / résultats préliminaires d'une étude qui semblent prometteurs / commentaires / critiques, par rapport à un article précédemment publié dans la revue
    • Avantage : en règle publication en est rapide
    • Texte court (<2pages) + peu de références bibliographiques
  • Revue générale ou mise au point
    • Analyse critique de l'ensemble des travaux sur un thème donné
    • Revue la plus complète possible (> dizaines de références bibliographiques peuvent être citées)
    • Bibliographie sélectionnée, la plus exhaustive possible (biais de non-publication)
    • Discuter de la méthodologie & validité
    • Publication de conférences de consensus
    • Type : narrative ou quantitative (revue systématique + méta-analyse)
  • Analyse commentée
    • Format très particulier : court (2-3 pages) : rapporter + commenter les résultats des articles parus dernièrement dans d'autres revues
    • 2 parties : résumé + commentaire critique (dégager les points faibles mais aussi points forts)
  • Article didactique
    • Connaissances dans le cadre de la formation initiale ou continue du lecteur
    • Article pédagogique qui doit se mettre à la portée d'un lecteur « naïf » sur le sujet traité

Structure de l'article original

  • Règles générales : écriture simple / phrases courtes (sujet, verbe complément) / au présent pour les données générales / au passé pour méthode et de résultats antérieurs
  • Titre : court et informatif (10-15mots)
  • Mots clés : descripteurs du MeSH
  • Auteurs et affiliations : nom et l'initiale du prénom / statut hospitalier / universitaire
    • 1er auteur : essentiel du travail ou qui l'a dirigé (rédaction du manuscrit)
    • Dernier auteur : directeur de l'équipe de recherche / celle qui a proposé et guidé le travail
  • Adresse de correspondance : 1er ou dernier auteur responsable de la correspondance avec la revue
  • Résumé de l'article en français et en anglais
    • Structure du résumé : recommandations aux auteurs
      • 4 parties : introduction / matériel et méthode / résultats / conclusion
      • Essais cliniques : but / protocole et méthodes d'étude /lieu et conditions de réalisation de l'étude / description de la population et sélection / traitements / critères de jugement / résultats / conclusions et applications
    • Contenu du résumé : 1-2 phrases / partie
      • Introduction : 1 phrase de contexte + 1 phrase de but
      • Méthode : typologie de l'étude / population / variables / analyse
      • Résultats : informations quantitatives (chiffres) + résultats des tests statistiques
      • Conclusion principale +/- implications de l'étude
    • Taille du résumé : 150 mots mais la plupart acceptent 250 à 300 mots
  • Structuration du texte
    • Introduction : pourquoi ce travail a été réalisé + susciter l'intérêt
      • 3 parties
        • 1. Position du problème abordé à un lecteur non initié
        • 2. Aspect particulier du problème que la recherche a voulu aborder + hypothèse testée
        • 3. But / objectif principal +/- objectifs secondaires
      • Au présent pour l'exposé des données actuellement admises > Références bibliographiques ++
      • Pour le reste, le temps des verbes est le passé (au moment de la rédaction, la recherche est terminée)
    • Matériel et méthode
      • Obj : évaluer la rigueur scientifique = crédibilité des résultats
      • Type d'étude : d'autant plus détaillé que le type d'étude est complexe ou inhabituel
      • Population : population étudiée définie avec précision / constituée d'un sous-ensemble / échantillon d'une population plus large à laquelle on désirera extrapoler les résultats (critères d'inclusion / non- inclusion / d'exclusion)
        • Si population témoin : origine définie (biais)
        • Si échantillonnage : technique décrite
      • Schéma expérimental
        • Décrit avec précision, étape par étape, doit pouvoir être reproduit sur le contenu de ce paragraphe
      • Données recueillies
        • Concerne les caractéristiques à l'inclusion et les critères de jugement (CJP : variable qui permet de tester l'hypothèse répondant à l'objectif principal et CJS)
        • Définition des variables : précise & sans ambiguïté
        • Modalités des mesures : comment? Quels instruments? Quand ? Unités?(internationales)
        • Modalités de recueil des données : Comment? Par qui ?
        • Nombre de sujets nécessaire
          • Calcul a priori : hypothèses utilisées pour ce calcul & source des données
          • Pas possible a priori : calcul de la puissance a posteriori & différence minimale que l'étude pouvait mettre en évidence avec l'échantillon dont on disposait peut être indiqué
      • Analyse statistique
        • Partie supplémentaire et séparée de la partie méthodologie
        • Nature des statistiques descriptives / méthodologie de l'analyse bivariée ou multivariée (modèle utilisé / les seuils de sélection des variables / interactions potentielles testées / variables de confusion potentielles forcées a priori / seuil de significativité retenu pour les tests statistiques / logiciel utilisé pour l'analyse statistique)
      • Résultats
        • Chiffres cohérents entre le texte, les tableaux, les figures et le résumé : sommes de pourcentages = 100 %
        • Le temps des verbes dans cette partie est le passé
        • Présentation = combinaison de texte / figures / tableaux = complémentaire et non redondante
          • Figures & tableaux : règles très précises de présentation, indiquées dans les recommandations
            • Figures : numérotées en chiffres arabes / selon l'ordre d'appel dans le texte / sont toutes appelées dans le texte/ légendée
            • A la soumission du manuscrit : légende de chaque figure dactylographiée sur une feuille séparée, et placés à la fin de l'article (seront insérés par l'imprimeur au sein du texte définitif)
      • Discussion
        • 1er paragraphe : si le but de l'étude a été atteint ou pas
          • Résumer les principaux résultats de l'étude : seule redite acceptée
        • 2ème paragraphe : interpréter les résultats & analyser pourquoi ils sont en accord ou en désaccord avec les hypothèses de l'étude
        • 3ème paragraphe : compare les résultats à ceux des publications antérieure / Si discordances, comment peuvent-elles s'expliquer?
        • 4ème paragraphe : jugement critique sur qualité & validité = analyser les forces et faiblesses de l'étude.
          • La population était-elle de taille suffisante pour pouvoir tirer des conclusions (puissance de l'étude)?
          • Le schéma expérimental de l'étude était-il le plus adapté pour répondre à la question posée ?
          • Certains résultats ne sont-ils pas liés à l'existence de biais ?
          • = autocritique trop sévère : favorise le refus du manuscrit
        • Taille du paragraphe < 50% de la longueur totale de l'article
      • Conclusion
        • Pas toujours individualisée (parfois le dernier paragraphe de la partie discussion)
        • Texte court (quelques lignes) qui ouvre vers d'autres voies de recherche
      • Références bibliographiques
        • Les plus pertinentes, sans viser l'exhaustivité
        • Si un article princeps existe sur le sujet, il doit être cité
        • Numérotées par ordre d'appel dans le texte, soit numérotées par ordre alphabétique du premier auteur, en fonction de la revue
        • La plupart des revues biomédicales utilisent les normes de Vancouver
      • Taille de l'article original
        • La taille de l'article, soit en nombre de pages, soit en nombre de mots, figure dans les recommandations aux auteurs
        • Nombre de figures et de tableaux ainsi que le nombre de références bibliographiques sont limités

Lecture critique d'un article original

  • Forme, mais plus encore au fond + connaitre la méthodologie de la recherche clinique
  • Peut débuter par une série de questions
  • Synthèse de tous ces éléments qui donnera une idée de la validité interne (qualité méthodologique) et externe (extrapolabilité des résultats) de l'étude rapportée dans l'article original

Liens d'intérêts et conflits d'intérêts; gestion des conflits d'intérêts

Définition d'un lien d'intérêts

  • L'information se doit d'être présentée et exprimée de façon objective, impartiale et indépendante
  • Définitions
    • Guide des déclarations d'intérêt et de gestion des conflits d'intérêts de la HAS
      • « chacun a des liens avec des personnes ou des organismes, résultant de sa vie personnelle ou professionnelle. Ces liens sont porteurs d'intérêts, patrimoniaux, professionnels, personnels ou familiaux, conduisant à porter des appréciations subjectives dans une situation qui peut les mettre en jeu»
    • Charte de l'expertise sanitaire
      • « les principes d'impartialité, de transparence, de pluralité et du contradictoire»
      • «la notion de liens d'intérêts recouvre aussi bien les intérêts ou activités passés ou présents; il peut aussi concerner des intérêts ou activités futurs»

Impact potentiel des liens d'intérêts : le conflit d'intérêts

  • Charte de l'expertise = « Un conflit d'intérêts naît d'une situation dans laquelle les liens d'intérêts d'une personne sont susceptibles, par leur nature ou leur intensité, de mettre en cause son impartialité ou son indépendance dans l'exercice de sa mission au regard du dossier qui lui est confié»

Utilité et composition de la déclaration d'intérêts

  • Déclaration publique d'intérêts (DPI) à actualiser annuellement
  • Passible de sanctions si non renouvellé (à supposer que son caractère volontaire soit établi)
  • Analyse des DPI par les commanditaires d'expertises sanitaires au regard de l'objet de chaque expertise

Utilité d'une politique de gestion des liens d'intérêts

  • Politique de gestion des liens d'intérêts et des situations de conflits d'intérêts
  • Respecte les règles édictées par la charte de l'expertise sanitaire

Éléments de la politique de gestion des liens d'intérêts

  • Analyse des déclarations d'intérêts
    • Renseignement de la DPI
      • Tous les collaborateurs de l'institution concernée
        • permanents
        • personnels de direction
        • collaborateurs occasionnels
        • membres de commissions
        • groupes de travail
        • experts sollicités individuellement
        • représentants désignés par les institutions publiques
      • Déclaration & analyse des DPI des représentants des administrations centrales de l'État relèvent de la responsabilité de ces administrations
    • DPI sont remplies avant la prise de fonction, rendues publiques au moment du recrutement
    • Site gouvernemental centralise les DPI des experts travaillant pour le Ministère de la Santé et des agences sanitaires
  • Règles de publicité et de conservation
    • Publiées sur le site Internet de chaque institution, accessibles x 5ans
    • Sommes perçues sont connues de l'institution mais pas de publication intégrale
    • DPI dans le dossier administratif de chaque agent pendant la durée de conservation de ce dossier
    • Celles des présidents, membres de collèges, de commissions, de groupes de travail et de tout expert conservées x10 ans, puis aux archives nationales
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