Item 143 - Connaître les aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation

Généralités

• Epidémiologie
• Mortalité en réanimation : 17 à 25 %
• LATA : 10%
• La moitié des décès après décision de LATA
• Cadre légal
• Loi Léonetti (22 avril 2005) : relative aux droits des malades et à la fin de vie
• Loi Claeys-Leonetti (2016) : possibilité de sédation profonde et continue jusqu'au décès
• Situations d'obstination déraisonnable
• 2 cas
• Echec thérapeutique = poursuite de traitements sans efficacité curative avérée ne ferait que prolonger inutilement l'agonie
• Pronostic très défavorable en termes de qualité de vie = la poursuite ou l'intensification des traitements de suppléance des défaillances vitales apparaît déraisonnable.
• Définition
• "un raisonnement buté refusant de reconnaître qu'un homme ne peut guérir et/ou est inéluctablement voué à la mort"
• Contraire à l'éthique et interdite par la loi du 22 avril 2005
• Processus de décision de LATA
• Processus décisionnel
• Motif : refus de l'obstination déraisonnable
• Encadré par la loi Léonetti
• Initiation de la demande
• Médecin
• Directives anticipées
• Personne de confiance / famille / proches
• Déroulement
• Recueil de la volonté du patient par
• Témoins (réa ou MT ou médecin d'une pathologie chronique)
• Consultation des directives anticipées (obligatoire)
• Rechercher l'avis de certaines personnes
• Personne de confiance
• « son avis prévaut sur celui de toute autre avis non médical, à l'exception des directives anticipées»
• Famille
• A défaut, proches
• Appel à un médecin consultant
• Extérieur à l'équipe
• Sans lien hiérarchique avec le médecin responsable
• Rôle : examiner le patient / consulter son dossier / discuter avec le médecin du service / donner son avis sur la légitimité de la poursuite des soins
• RCP
• avec personnel paramédical : au moins IDE en charge du patient
• Analyse rigoureuse : ATCD / pathologie en cours / évolution sous traitement / présentation de toutes les possibilités thérapeutiques / une délibération
• Doit aboutir à un consensus
• Décision
• Décision finale est prise par le médecin en charge du malade
• Pas de différence dans le processus décisionnel entre limitation et arrêt thréapeutique
• Limitation de traitement
• non instauration d'un nouveau traitement
• poursuite des traitements déjà instaurés sans majoration
• Survie des patients après limitation : 30-50%
• Arrêt de traitement
• Arrêt partiel / total de traitement(s) curatif(s) / suppléance déjà institué(s)
• Interruption de drogues / retrait d'une technique de suppléance
• TOUJOURS : conservation des soins de confort
• Motif
• médecin peut suspendre ou ne pas entreprendre des actes « inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie» ou qualifiés dans les situations de fin de vie de« n'ayant d'autre objet que la prolongation artificielle de la vie»
• Modalités en fonction de la clinique / contraintes familiales
• Notée dans le dossier = traçabilité
• Explications à la famille
• Toutes les limitations sont révisables et réversibles
• Signification & conséquences
• Signification : restituer le caractère naturel et inéluctable à la mort, avec le risque assumé d'en avancer le moment mais sans chercher à la provoquer délibérément
• NB : tous les patients ne meurent pas après une décision de LATA
• Utilisation raisonnée de drogues sédatives et antalgiques pour éviter toute souffrance n'est pas et ne peut être considérée comme une euthanasie déguisée
• Démarche palliative en réanimation
• Amélioration de la qualité de vie centrée sur le patient
• Réflexion partagée, par approche multidisciplinaire
• Mise en oeuvre
• Identification précoces des patients palliatifs = dialogue ++
• Prise de décisions centrées sur les besoins du patient et de sa famille = soutien ++
• Rédaction de protocoles de soins
• Collaboration avec EMSP
• Mesure de soins
• Adaptation des posologies : sédatifs et antalgiques
• Poursuite des soins de confort limitant les actes douloureux
• Diminution des apports nutritionnels
• Prévention d'une dyspnée & râles
• Suppression de tout examen complémentaire
• Suppression des KT, SV, suppléances
• Suppression de la surveillance scopée et alarmes
• Maintien des visites médicales + IDE + AS
• Accompagnement des familles
• Assurance de bénéficier des soins de qualité
• Prendre le temps d'écouter, expliquer
• Médecin référent
• Rendre possible la communication avec son proche en fin de vie
• Favoriser l'intimité du patient & proches
• Créer un environnement dans la chambre du patient
• Affaires personnelles / musique
• Besoin de soutien
• Accompagnants-bénévoles
• Psychologue
• Espace pour la famille
• Respects des rites religieux et culturels
• Construction d'un entretien avec patient / proche
• Qui
• Membres de l'équipe : interne / IDE
• Proches des patients
• Lieu et temps
• Pièce calme, dédiée
• Assis
• Entretien programmé sans formalisation ni théâtralisation excessive, "disponible"
• Temps et écoute ++
• Conduite de l'entretien
• 1 soignant référent (expérience & habitude)
• Interlocuteur privilégié du côté de la famille
• Présentation des participants
• Laisser parler librement et faire le point sur la compréhension préalable de la situation par la famille
• Mots minutieusement choisis
• Information répétée / reformulée : claire, régulière, loyale et adaptée
• Savoir être progressif
• Silences respectés

Loi Léonetti (22 avril 2005)

• concertation systématique en équipe pluridisciplinaire
• un consensus n'est PAS une garantie du bien-fondé d'une décision de sédation
• Points fondamentaux à toujours respecter :
• soins de confort / respect de la dignité du patient
• accompagnement des proches (+++)
• traçabilité des étapes de la décision d'arrêt
• anticiper les situations pouvant amener à une limitation des traitements +++

Eléments qui conduisent à proposer une limitation ou arrêt des thérapeutiques

• Pronostic de la maladie aigue
• Pronostic des maladies sous-jacentes
• Limitation des activités / dépendance / fonctions cognitives
• Qualité de vie antérieure
• Qualité de vie estimée à l'issue
• Volonté du patient
• Témoignage des proches
• Collégialité de la décision
• Avis d'un médecin extérieur au service

Patient apte à consentir

• possibilité du refus du traitement par le patient +++
• mais il ne peut pas choisir tout traitement = il ne décide pas des actes médicaux qu'il reçoit
• mais charge au médecin de s'assurer de la bonne réflexion du patient :
• information exhaustive (bénéfices / risques) sur la stratégie de traitement
• dialogue approfondi
• s'assurer de la bonne compréhension des enjeux
• si besoin : faire intervenir un tiers

Patient inapte à consentir

• limitation et arrêt des traitements possible (mais uniquement si décision collégiale +++)
• Cf Supra : démarche de LATA

Non-admission en réanimation

• Légitime si obstination thérapeutique déraisononable
• Modalités de décision proche de la LATA
• Le patient peut refuser
• Particularités
• Contexte d'urgence ++
• Incertitudes par difficultés d'analyse du dossier médical
• Absence de proches
• Terrain de discussion : âge (n'est pas un critère en tant que tel) / fragilité / comorbidités / état cognitif / autonomie
• Traçer +++