Item 148 - Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant.

Généralités

• Définition
• Sinus = cavités aériennes creusées dans le massif facial par transformation graisseuse de l'os puis cavitation
• Sinusite = inflammation de la muqueuse des sinus d’origine infectieuse
• !! Peut être virale (congestive) ou bactérienne (surinfection): critères AFSSAPS ++
• Physiopathologie
• Rappel: 4 sinus: [maxillaire / frontal / sphénoïdal / ethmoïdal (enfant)]
• Cellules ethmoïdales : premiers mois
• Sinus maxillaire : 3-4 ans
• Sinus frontaux : 5-10 ans
• Sinus sphénoïdale : 10-15 ans
• Infection par voie aérienne ou hématogène
• Origine nasale +++: sinusite à la suite d’une rhinite virale / bilatérale
• Origine dentaire: pour sinusite maxillaire seulement / unilatérale
• Germes responsables: selon l’origine de la sinusite
• rhinogène: streptocoque / pneumocoque / haemophilus / staphylocoque / moraxella
• dentaire: germes anaérobies (d’où cacosmie)

Diagnostic

• Examen clinique
• Signes positifs de sinusite aiguë
• Signes fonctionnels quelle que soit la localisation
• Fièvre: en général peu élevée (< 39°C)
• Obstruction nasale et rhinorrhée purulente (non spécifique)
• Douleurs et/ou céphalées (augmentant en position déclive ++)
• Signes spécifiques selon le type de sinusite
• Maxillaire: douleur sous-orbitaire pulsatile et à la palpation
• Frontale: douleur supra-orbitaire en barre / intense / pulsatile / acmé fin de matinée et soirée
• Sphénoïdale: céphalées rétro-orbitaires persistantes irradiant au vertex (différentiel: HTIC)
• Ethomoïdale (cf paragraphe associée) : oedème palpébral supéro-int douloureux et fébrile / jeune enfant / rare mais grave
• Dentaire: sur abcès apical / cacosmie (cf anaérobies)
• Rhinoscopie: écoulement purulent à l’ostium correspondant
• Au méat moyen: pour sinusite maxillaire et frontale (et ethmoïdale ant.)
• Au méat supérieur: pour sinusite sphénoïdale (et ethmoïdale post.)
• Arguments en faveurs d’une surinfection bactérienne +++
• Sinusite purulente si ≥ 2 critères sur 3 parmi
• Douleur: unilatérale / ↑ antéflexion / pulsatile / ↑ fin journée-nuit
• Rhinorrhée: augmentation  purulence ou unilatéralisation
• Evolution: persistance des douleurs malgré traitement symptomatique sur ≥ 48h
• Critères mineurs associés: renforcent la suspicion
• Persistance de la fièvre à J3
• Obstruction / toux / gêne persistants à J10
• Rechercher une complication / signes de gravité +++
• neuro-méningée: syndrome méningé / HTIC / signes neurologiques
• oculo-orbitaire: exophtalmie / diplopie / oedème palpébral / BAV
• Examens complémentaires

Complications

• Quel que soit le type de sinusite
• Complications neuro-méningées (surtout frontales, sphénoïdales et ethmoïdales)
• Méningite / abcès cérébral (intra-parenchymateux)
• Empyème (= abcès sous-dural)
• Thrombose veineuse cérébrale (TVC) septique
• Complication orbitaires (surtout ethmoïdite aigue) : oedeme paupière/ exophtalmie / tb oculomotricité / Baisse acuité visuelle
• Cellulite périorbitaire ou orbitaire
• Phlegmon
• Abcès sous périosté
• Névrite optique
• Paralysie oculomotrices
• Récidives et chronicité
• Sinusite chronique et pan-sinusite: si persistance > 3 semaines (cf infra)
• Forme hyperalgiques: sinusite bloquée maxillaire ou frontale ou sphénoïdale
• Sinusite aigue hyperalgique sans efficacité des antalgiques
• Echec du traitement médical après confirmation par TDM
• Complications spécifiques
• Sinusite maxillaire
• sinusite bloquée: disparition de la rhinorrhée / augmentation de la douleur
• greffe aspergillaire: sur sinusite dentaire (pâte) / traitement chirurgical endonasal
• Sinusite frontale: C° neuro-méningées +++ / orbitaires / ostéomyélite frontale / TVC du sinus longitudinal supérieur
• Sinusite sphénoïdale: TVC du sinus caverneux +++ / atteintes oculomotrices (VI ++) / empyème de la base du crâne

Traitement

• Prise en charge
• En ambulatoire hors complication
• Traitement symptomatique avec réévaluation systématique à 48-72h
• Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3x1g/J PO
• Désobstruction nasale: lavages au sérum phy. pluriquotidiens et mouchage
• Décongestionnant: vasoconstricteur local : pas avant 12 ans / 5 jours max. (non recommandée selon pilly2018)
• Rmq: pas d'aspirine - pas AINS - antihistaminique inefficaces - pas de corticoïdes (pilly2018)
• Corticoïde possible PO (max 7j) pour les sinusites hyperalgiques (selon collège ORL)
• Antibiothérapie (!! RPC Prise en charge de la sinusite aiguë de l’adulte - mémo sinusite / Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé)
• Indications
• Si sinusite autre que maxillaire: ABT systématique et en urgence
• Si sinusite maxillaire: ABT non systématique (à savoir) / seulement si:
• Présence d’au moins 2 critères sur 3 signant la surinfection (cf supra)
• Sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire
• Modalités
• Si sinusite maxillaire: amoxicilline 3x1g/J pendant 7 jours PO
• Si sinusite d'origine dentaire / sinusite non maxillaire / Echec amox + sinusite maxillaire:
• Augmentin® 7J
• Si allergie pénicilline: C3G orale (ex: cefpodoxime/Orelox®) 5J ou C2G orale (Céfuroxime-axétil 5j)
• Si CI bêta-lactamines: pristinamycine 4J (si origine dentaire) / lévofloxacine ou moxifloxacine 8J (situation clinique sévère)
• Si échec: examen bactério (ABG) / FQ anti-PSDP PO (lévofloxacine ou moxifloxacine)
• Traitement étiologique
• !! NPO devant toute sinusite à point de départ dentaire
• → traitement de la dent causale +++ (à savoir)
• Recherche autres causes : granulome dentaire / amalgame / corps étrangers / polypose nasosinusienne / tumeur
• Traitement des complications
• Complication neuro-méningée: hospitalisation en urgence et ABT parentérale
• Sinusite bloquée: drainage chirurgical (méatotomie sous AG)
• Ponction du sinus : voie méatale inf (maxillaire) / voie frontale ant (frontale) / voie endonasale (sphénoïdale)
• Surveillance
• Clinique: Cs de contrôle si persistance à 48h (symptomatique) / à J10 (ABT) (à savoir)
• Paraclinique: TDM et prélèvement local seulement si échec de l’ABT à J10

Généralités

• Définition: sinusite chronique si persistance > 3 mois (12 semaines)

Diagnostic positif

• Examen clinique
• Signes fonctionnels
• !! Absence de douleur et de fièvre (hors poussées)
• Rhinorrhée mucopurulente persistante
• Obstruction nasale intermittente
• Rhinoscopie
• Muqueuse nasale inflammée / rechercher une polypose
• Sécrétions mucopurulentes souvent abondantes
• Examens complémentaires
• TDM des sinus: systématique (≠ sinusite aiguë)
• Panoramique dentaire: si suspicion de porte d’entrée dentaire