Item 149 - Endocardite infectieuse

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une endocardite infectieuse
  • Connaître les portes d'entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause.
  • Connaître les grands principes du traitement médical et chirurgical.
  • Connaître la prévention des endocardites infectieuses.
Recommandations
  • ECN Pilly 2021
  • Collège des enseignants de médecine cardiovasculaire - 3ème édition (2019)
  • Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021)
  • Collège des enseignants de médecine intensive et réanimation - 7ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Streptocoque / staphylocoque / BGN
  • ORL-dentaire / cutanée / urodigestive
  • Souffle: apparition ou modification
  • Signes extra-cardiaques (cutanés)
  • Retentissement: hémoD / sepsis / II
  • Hémocultures: prévenir / avant ABT
  • ETT/ETO: végétations / FEVG /abcès
  • ECG pour BAV = abcès septal
  • Bilan extension: TDM cérébrale / TAP
  • Critères de Dukes: 2M ou 1M + 3m ou 5m
  • ABT: probabiliste: porte / 4-6S / IV
  • Chirurgie si abcès / choc persistant
  • Soins dentaires chez patient à  risque: Amox. 2g PO à H-1
  • Rechercher / traitement porte d’entrée
  • N’élimine pas: souffle / hémoC
  • ETO systématique d’emblée
  • Ex. neuro + TDM cérébrale
  • Toxico = bilan IST + SAT-VAT
  • Anévrisme mycotique: CI AVK
  • SAT-VAT si porte cutanée
  • Education / prophylaxie

Généralités

Définition

  • Endocardite (EI)
    • = Infection de l’endocarde valvulaire ou pariétal ou de tout matériel intracardiaque implanté

Epidémiologie

  • Pathologie rare (35 cas/million d'hab) mais grave: M=20-25%
  • H > F / Après 70 ans ++
  • !! Valvulopathie sous-jacente: 50% des cas
  • EI sur prothèse valvulaire ou vasculaire: 25% des cas
  • Cardiopathies à risque d'EI
    • Groupe des cardiopathies à haut risque (A)
      • Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèse)
      • ATCD d’EI
      • Cardiopathie cyanogène non opérée
      • Cardiopathie congénitale réparée avec un matériel prothétique pdt 6M après la procédure ou à vie si shunt résiduel
    • Groupe des cardiopathies à risque moins élevé (B)
      • Valvulopathies: IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)
      • CMH obstructive
      • Bicuspidie aortique
      • Cardiopathie congénitale non cyanogène (sauf CIA)

Physiopathologie

  • Micro-organismes responsables et portes d'entrées
    • Staphylocoque aureus (30%)
      • Bactérie la plus impliquée ++
      • Porte d'entrée cutanée (toxicomanie) / matériel endovasculaire !!
    • Streptocoques oraux (20%)
      • Porte d'entrée bucco-dentaire
    • Streptocoques du groupe D (13%)
      • Porte d'entrée digestive (K ++)
    • Staphylocoque coagulase négative (10%)
      • Porportion en augmentation (EI sur prothèse ++)
      • Porte d'entrée cutanée
    • Entérocoques (10%):
      • Porte d'entrée digestive et urinaire
    • Candida et autres champignons (<5%)
      • Porte d'entrée cutanée (toxicomanie ++)
    • Hémocultures négatives (5-10%):
      • Décapitation par ABT préalable ++
      • Germes à croissante lente ou difficile (culture prolongée jusqu'à 14J)
        • Bactéries du groupe HACEK (porte d'entrée buccodentaire)
        • Streptocoques "déficients" / BGN / Brucella / etc
      • Germes à développement intracellulaire (NON cultivables sur milieux standard)
        • Chlamydia / Mycoplasme / Légionelle / Bartonella / Tropheryma whipplei / etc
      • Endocardites non infectieuses (lupus/SAPL/K)
  • Mécanismes physiopathologiques
    • Initialement
      • Bactériémie (ou fongémie) à partir d'une porte d'entrée infectieuse
      • Adhésion / prolifération sur des L° préexistantes de l'endocarde
    • Conséquences
      • Végétations
        • = Lésions élémentaires proliférantes de l'EI
        • Constitution: Amas de fibrine / PLQ / C inflammatoires / Germes
        • Peuvent être à l'origine:
          • AVC (EI coeur gauche)
          • EP septiques (EI coeur droit)
          • Foyers infectieux à distance
          • Obstruction orifice valvulaire
      • Destruction valvulaire
        • Apparition ou aggravation d'une insuffisance valvulaire / IC
      • Abcès
        • Risque de BAV si abcès septal (EI aortiques)
        • Risque de rupture: faux anévrisme / fistule
      • Désinsertions de prothèse
        • Risque de fuite paraprothétique
      • Phénomènes inflammatoires / immunologiques / vasculaires systémiques
        • Choc septique
        • Anévrismes infectieux (risque hémorragique)
        • Glomérulonéphrite
        • Pupura vasculaire
        • Faux panaris d'Osler / placards de Janeway / taches rétiniennes de Roth

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd d’EI / valvulopathie / prothèse valvulaire
    • Prises: antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie IV
    • Anamnèse: infection ou soins dentaires récents / mode d’installation
    • Signes fonctionnels
      • Fièvre +++: persistante / modérée / en plateau / oscillante
        • Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant une valvulopathie ==> EI JPDC (à savoir)
      • Signes associés: asthénie / AEG / sueurs / souffle 
      • Formes trompeuses:
        • Fièvre nue, aiguë ou prolongée
        • Arthralgies / lombalgies fébriles
        • Complication inaugurale (OAP / AVC fébrile...)
        • Alternance épisodes de fièvre - apyrexie
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2
    • Signes positifs en faveur d’une endocardite
      • Souffle cardiaque +++
        • Rechercher l'apparition ou la modification d’un souffle
        • !! L’absence de souffle n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
      • Signes extra-cardiaques
        • Signes cutanés
          • Purpura pétéchial vasculaire (infiltré) / faux-panaris d’Osler ++
          • Erythème palmo-plantaire (Janeway) / hippocratisme digital
        • Signes neurologiques
          • Signes d'AVC, méningite, HSA, abcès cérébral
        • Signes articulaires
          • Signes d'arthrite périphérique
          • Spondylodiscite (embole septique)
        • Autres atteintes (immunologiques)
          • Splénomégalie / NG / tâches de Roth au FO, etc.
    • Evaluation du retentissement: signes de gravité
      • Insuffisance cardiaque: ICG (dyspnée / crépitants) / ICD (TJ / RHJ)
      • Localisation secondaire: embolie septique: examen neuro (à savoir) / pouls
      • Sepsis: SRIS / défaillance d’organe
      • Choc cardiogénique et ou septique: marbrures / oligurie / collapsus (PAs < 90 mmHg)
    • Orientation étiologique: recherche de la porte d’entrée (à savoir)
      • Bucco-dentaire: examen stomato et ORL (sinus)
      • Cutané: examen exhaustif (piqûres / intertrigo)
      • Uro-digestif: transit / selles / BU

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Hémocultures
      • En urgence / Avant toute ATB !!
      • Même en dehors de fièvre, frissons (bactériémie constante dans endocardite)
      • Prélevements multiples sur ponctions veineuses différentes (ne pas prélever au travers d'un cathéter)
        • 3 prélèvements sur 24h espacés d'au moins 1h
        • En cas de sepsis: 2-3 hémocs en moins d'une heure avant de débuter ATB
      • Cultures aérobie et anaérobie
      • Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
      • !! Si hémocultures négatives (5-10%):
        • N’élimine pas le diagnostic (à savoir)
        • ATB préalable: arrêt 72h / répéter hémocs
        • Absence d'ATB préalable: sérologies Coxiella burnetti et Bartonella + avis spécialisé
    • Analyse pièce chirurgicale
      • Si opération: valves / végétations / abcès / matériel intracardiaque
      • Analyse histologique / Culture +/- PCR
    • Echographies cardiaques: ETT +/- ETO
      • ETT systématique (n’élimine pas l’endocardite si négative)
      • ETO (meilleure sensibilité) indiquée si:
        • ETT positive
        • Matériel intracardiaque (prothèses / pacemaker / etc)
        • ETT négative + forte suspicion
      • Signes positifs
        • Végétations valvulaires +++
        • Fuites paraprothétiques
        • Perforations valvulaires
      • Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
      • Rechercher des C°abcès ++ / faux anévrisme (prothèses++) / rupture de cordage / autres valves / péricardite...
      • En cas d'échographie normale initialement et forte présomption clinique:
        • Répéter examens 7-10 jours plus tard (ETT + ETO)
    • PET-scanner et scintigraphie aux leucocytes marquées :
      • Suspicion EI sur prothèses valvulaires avec écho non contributives ++
      • Hyperfixation en cas d'infection (/!\ FP)
      • Mise en évidence localisations septiques secondaires
    • Scanner cardiaque:
      • Mise en évidence d'abcès non visualisés à l'échographie (prothèses ++)
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-CRP: 
      • Syndrome inflammatoire inconstant
      • Anémie fréquente ++ (inflammatoire ou hémolytique)
      • Thrombopénie
    • Iono-créatinémie-BU
      • Recherche C° rénales
    • Facteur rhumatoïde
      • Témoin d'une réaction immunologique
    • Radio thorax:
      • OAP (EI coeur gauche)
      • Pneumopathie (EI coeur droit)
    • ECG de repos: 
      • TdC (BAV) évoquent un abcès septal +++
      • Ischémie myocardique (embolies coronariennes)
    • Fond d’oeil: 
      • Recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)
    • Recherche d'embolies septiques : bilan d’extension +++
      • IRM ou TDM cérébrale injectée
        • Systématique même si pas d’anomalie neurologiques
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne: 
        • Systématique / avec injection (/!\ si F° rénale le permet)
        • Recherche: infarctus rénaux, spléniques, etc
    • Angiographie cérébrale
      • En cas de suspicion d'anévrisme infectieux
    • Coronarographie/troponine
      • En cas de suspicion d'embolie coronarienne
  • Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (à savoir)
    • Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
    • TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
    • Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis ou entérocoques (CCR)
    • ECBU / échographie (ou TDM) voies urinaires: pour porte d'entrée urinaire

Formes cliniques

  • EI du coeur droit
    • Germe: staphylocoques ++
    • Terrain: toxicomanie IV / matériel intracardiaques / VVC / cardiopathie congénitale avec atteinte droite
    • Clinique: pneumopathies infectieuses récidivantes (abcédées ++) sur EP septique
    • PEC: ATB + retrait matériel si présent
  • EI sur prothèses valvulaires
    • 2 types:
      • EI précoce: < 1 an avant l'implantation (contamination périopératoire)
      • EI tardive: > 1 an après l'implantation
    • Risque EI identique sur prothèses biologiques ou mécaniques
    • !! Pronostic plus sévère que celui des EI sur valves natives

Critères diagnostiques de Duke modifiés

  • Diagnostic d'EI certain si :
    • Critère histologique :
      • Germe isolé sur culture/anapath d'une végétation, d'un embole septique ou d'un abcès intra-cardiaque
      • Signes d'endocardite active à l'examen anapath d'une végétation ou d'un abcès intra-cardiaque
    • ou critères cliniques :
      • 2 critères majeurs 
      • ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs
      • ou 5 critères mineurs
  • Diagnostic d'EI possible si :
    • 1 critère majeur et 1-2 critères mineurs
    • 3 critères mineurs 
  • Diagnostic d'EI écartée si :
    • Autre diagnostic aussi probable
    • Résolution des symptômes en l'absence ou en ≤ 4 jours d'ABT
    • Examen anapath négatif en l'absence ou en ≤ 4 jours d'ABT
    • Critères d'EI possible non atteints
  • Définition des critères
    • Critères majeurs :
      • Hémocultures positives :
        • 2 HC positives pour un germe typique:
          • Streptocoques oraux
          • Streptococcus gallolyticus
          • HACEK
          • S. aureus
          • Entérocoques
        • 1 HC ou sérologie positive à coxiella burneti
      • Imagerie positive pour les lésions d'EI :
        • ETT positive (végétation, abcès etc..)
        • TEP-Scan ou scintigraphie aux leucocytes marquées cardiaques positifs = hyperfixation pathologique sur prothèse valvulaire
        • Scanner cardiaque positif (abcès, faux anévrisme, fistule)
    • Critères mineurs :
      • Terrain à risque : cardiopathie à risque, toxicomanie IV
      • Fièvre >38°C
      • Atteinte vasculaire : embole artériel, infarctus pulmonaire septique, anévrysme mycotique, purpura de Janeway, hémorragies
      • Atteinte immunologique : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde positif
      • Hémoculture ou sérologie positive sans satisfaire le critère majeur
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