Item 15 - Soins psychiatriques sans consentement

• SPDT, SPPI et SPDRE sont des modes de soins sous contrainte
• Avant 2011 : « HDT » ou hospitalisation à la demande d'un tiers et « HO » ou hospitalisation d'office
• → Environ 80 000 hospitalisations sous contrainte par an

• Cadre juridique = Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge puis modifiée par la Loi du 27 septembre 2013
• L’hospitalisation libre (SPL) doit être recherchée chaque fois que possible (à savoir)
• Dans tous les cas, NPO d’informer le patient et sa famille (à savoir)
• Toujours recueillir l'avis du patient (même si défavorable) et le faire figurer par écrit (médico-légal)
• Toujours respecter la dignité des personnes et favoriser la réinsertion
• Saisine automatique du JLD (Juge des Libertés et de la Détention) et délai de décision passe à 12J (avant: 15J)
• Droit de contester l’hospitalisation en saisissant le JLD ou la CDSP (Commission Départementale des Soins Psychiatriques)
• Droit de prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat pendant la mesure

• Deux modalités de soins (depuis septembre 2013) : hospitalisation complète ou programme de soins (ambulatoire)

Indications

• 3 critères obligatoires (à savoir)
• La personne doit être atteinte de troubles mentaux
• Ces troubles rendent impossible son consentement
• Son état impose des soins immédiats associés à une surveillance médicale constante ou régulière.
• Indications classiques de SDT
• Épisode maniaque / dépression mélancolique délirante
• Bouffée délirante aiguë / décompensation de schizophrénie
• Troubles graves de la personnalité (borderline / histrionique)
• Troubles graves du comportement (hallucination / discordance)
• !! Pas de SDT si délire de persécution: sinon expose le tiers désigné comme persécuteur (à savoir)

Modalités

• Pour l’admission en SPDT classique (art. L 3212-1-II-1 du CSP) : 4 documents nécessaires
• Premier certificat médical (C1)
• Par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil
• Identification du médecin / du patient / date / signature
• Description de l’état mental du patient (sans préciser le diagnostic: à savoir)
• Atteste l’impossibilité du consentement et la nécessité de soins immédiats
• Se termine par « en application de l’article L-3212-1 du code de santé publique »
• Second certificat médical (C2)
• Par un médecin pouvant exercer dans l’établissement d’accueil (du secteur)
• Idem 1er certificat: descriptif + attestation non-consentement/nécessité de soins
• Datant de moins de 15 jours (valable pour les 2 certificats médicaux)
• Demande d’admission par un tiers
• Manuscrite / papier libre / date / signature
• Tiers: nom / prénom / âge / profession / adresse / nature de la relation (tuteur possible)
• Photocopies des documents d’identité (CNI = Carte Nationale d'Identité)
• Du tiers et du patient
• Pour l'admission en SPDT en urgence (art. L 3212-3)
• Existence d'un risque grave d'atteinte à l'intégrité du patient
• 1 certificat médical émanant, le cas échéant, d’un médecin exerçant dans l’établissement d'accueil
• Le Directeur de l’établissement d’accueil prononce l'admission à la demande d’un tiers.
• Pour l'admission en SPPI (art. L 3212-1-II-2)
• Existence d’un péril imminent pour la santé de la personne et absence de tiers
• 1 certificat médical d’un médecin extérieur à l’établissement d’accueil
• !! Obligation du directeur d'établissement d'informer la famille (ou le tuteur..) dans un délai de 24h

• Pour le maintien de l'hospitalisation : commun aux trois types d'hospitalisation cités ci-dessus
• Période initiale d’observation de 72H sous la forme d’une hospitalisation complète continue
• Dans les 24H
• Un médecin réalise un examen somatique complet (médico-légal : à consigner dans le dossier)
• Un psychiatre de l’établissement d’accueil: établit un certificat médical (C24)
• constatant l'état mental du patient et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins (si pas de trouble, le patient peut sortir !)
• Dans les 72H
• Un psychiatre de l’établissement d’accueil fournit un certificat médical (C72) confirmant ou non la nécessité de poursuivre les soins
• ⇒ Hospitalisation complète ou Programme de soins
• Le directeur d'établissement prend la décision finale de poursuite ou non des soins.
• Si décision de maintien de l'hospitalisation complète continue
• Nécessité de surveillance médicale constante
• Autorisations de sorties de courtes durées possibles : < 12h « accompagné » ou < 48h « non accompagné »
• ⇒ Accordé par le directeur d'établissement après avis d'un psychiatre de cet établissement
• !! NPO information du tiers
• Si décision de poursuite en ambulatoire avec programme de soins
• Ex : soins ambulatoires, soins à domicile, séjours à temps partiels ou séjours de courte durée dans l'établissement d'accueil
• Programme de soins
• Établi par écrit / par psychiatre de l'établissement d'accueil / définit les types de soins, leur périodicité et les lieux de réalisation
• !! Pas de renseignements sur la maladie, le diagnostic ou le nom des médicaments
• !! Ne peut être modifié que par le psychiatre de l'établissement même quand les soins ont lieu en ambulatoire
• !! NPO de délivrer l'information et de recueillir l'avis du patient 
• !! NPO d'informer le tiers
• !! Aucune mesure de soins ne peut se faire sous la contrainte (notamment prise de médicaments)
• Contrôle judiciaire de l'hospitalisation complète
• Saisine automatique du JLD (Juge des Libertés et de la Détention) par le directeur de l’établissement, au plus tard le 8ème jour à compter de l'admission
• Le juge doit examiner le dossier dans un délai maximal de 12 jours suivant l'admission sur la base d'un avis médical du 8ème jour.
• À défaut, levée de la mesure / Si ce dernier demande des expertises complémentaires, l’HC se prolonge de 14 jours maximum.
• Les parties (patient ou directeur)
• peuvent faire appel de la décision du juge devant la cour d'appel
• non suspensif, sauf si la demande (formée dans les 6 heures) mentionne un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade ou d'autrui (délai de reponse < 72H)
• Puis certificats mensuels : le directeur renouvelle l'HC 1x/mois / JLD saisi tous les 6 mois après avis conjoint / avis collège soignant tripartite à 1an (1x/an)

• Pour la levée de la mesure : plusieurs possibilités
• Sur certificat médical d'un psychiatre de l'établissement d'accueil : le directeur est tenu de suivre l'avis du psychiatre
• Sur décision du JLD : si levée de l'HC décidée ⇒ délai supplémentaire de 24h pour constituer un programme de soins
• Sur demande de la CDSP (Commission Départementale des Soins Psychiatriques) :
• examine les situations de soins psychiatriques sur réclamation ou systématiquement si ASPPI ou soins prolongés > 1an
• Sur demande d'un tiers :
• le directeur peut prononcer la levée ou ne pas suivre la demande si un certificat médical (ou à défaut un avis médical) de < 24h atteste:
• que l'arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient
• ou une atteinte, de façon grave, à l'ordre public (arrêté du préfet transformant la mesure en ASPDRE)
• Sur défauts de procédure : défaut d'un certificat médical, défaut de décision du JLD à J12...

!! Remarques

• SPDT est une hospitalisation de secteur : celui du domicile du patient (à savoir)
• Les deux certificats d'admission (C1 et C2) doivent être transmis au directeur de l’établissement d’accueil (+ préfet, CDSP)
• !! Le 1er comme le 2ème médecin peuvent ne pas être psychiatres
• Pas de lien de parenté (jusqu'au 4ème degré) entre les médecins entre eux et avec le directeur d'établissement / le tiers / le patient
• Le psychiatre de l'établissement d'accueil qui fournit les 2 certificats médicaux (C24 et C72) doit être différent de celui qui a fourni le certificat d'admission
• Si ASPDT en urgence, ASPPI ou ASPDRE : les 2 certificats doivent être rédigés par 2 psychiatres différents
• !! Passage de l'une à l'autre forme de prise en charge possible à tout moment (hospitalisation complète ↔ programme de soins)
• Le psychiatre référent doit fournir un certificat médical circonstancié ou un avis médical à défaut +/- rédiger un programme de soins.
• Le directeur d'établissement est tenu de suivre l'avis du psychiatre.
• Le tiers doit être informé de toute modification dans la prise en charge, des sorties de courte durée non accompagnées et de la levée des mesures.
• Sans avoir copie des certificats médicaux, les procureurs de la République du TGI de l'établissement d'accueil et du domicile du patient doivent être informés de l'instauration et de la levée de la mesure.
• Si le patient le nécessite, il est obligatoire de faire instaurer une sauvegarde de justice.