Item 150 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves, prothèses valvulaires et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes
  • Réunir les arguments en faveur d'une infection sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire.
Recommandations
  • Collège de Médecine cardiovasculaire 2019
  • PILLY 2020
Mots-clésA savoir
  • Prothèses mécaniques: jeune / AVK
  • Bioprothèses: vieux / remplacement
  • C°: AVK  / emboliques / désinsertion
  • TO = choc / TNO = ETO-radiociné
  • Traitement du choc / aspirine-HNF +/- chir.
  • Endocardite précoce (staph) / tardive
  • INR = 2-3 (Ao) / 2.5-3.5 (si FdR)
  • FdR: mitrale / atcd TE / FA / IC
  • Cs MT + INR-NFS-P = 1x/3M
  • Cs cardio + ECG-ETT = 1x/6M
  • Cs ORL + stomato = 1x/an
  • Thrombose = TDM cérébrale
  • Vérifier INR / reprendre éduP
  • Prophylaxie de l’endocardite
  • Éducation patient sous AVK
  • Carte de porteur de prothèse

 

Types de prothèses valvulaires

 

Prothèses mécaniques (titane et carbone)

Bioprothèses (xénogreffes ++ ; parfois homogreffes)

Indications

  • Patient jeune (< 65ans)
  • Pas de CI aux AVK
  • Pas de désir de grossesse
  • Déjà sous AVK (ex: FA ++)
  • Patient âgé (> 65 ans en Aortique > 70ans en position mitrale)
  • CI ou refus des AVK
  • Désir de grossesse ou chirurgie
  • Comorbidités sévères (EV)

Structure

  • Prothèse en plastique et métal
  • Prothèse à doubles ailettes: les seules utilisées de nos jours
  • Valves porcines ou bovines +/- anneau métallique (xénogreffe)
  • Traitées pour éviter les rejets

Avantages

  • Durée de vie illimitée (en théorie: cf complications)
  • Peu thrombogènes: AVK pendant 3M post-op seulement

Inconvénients

  • Anti-coagulation par AVK à vie
  • Risque hémorragique des AVK
  • Bruit de la prothèse perçu
  • Dégénérescence progressive de la prothèse:remplacement après 15ans en moyenne

Complications des prothèses (4+4)

Thrombose de prothèse (à savoir)

  • Définitions
    • Thrombose obstructive (TO): blocage complet de la prothèse
    • Thrombose non obstructive (TNO): élément toujours mobile
  • Étiologie
    • Défaut d’anti-coagulation +++ (mauvaise observance, interaction, etc.)
    • FdR: prothèse mitrale / OG dilatée / FA ++ / insuffisance cardiaque
  • Diagnostic
    • Examen clinique: 2 tableaux possibles
      • TO = tableau aigu
        • OAP / choc rapide / syncope / mort subite ou très rapide
        • Diminution de l'amplitude des bruits de prothèse
        • Apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale
        • Risque d’AVC si embolie
      • TNO = tableau insidieux
        • Souvent asymptomatique / pas d’IC / pas de souffle
        • !! Risque d’embolie périphérique: AVC en particulier
    • Examens complémentaires
      • Diagnostic positif
        • Radiocinéma de valve sous amplificateur de brillance
        • ETT + ETO après stabilisation hémodynamique (↑ des gradients trans-prothétiques, diminution de la surface valvulaire, fuite valvulaire par fermeture incomplète)
        • Le thrombus est parfois visible en ETO ou au scanner.
      • Diagnostic étiologique: INR +++ : défaut d’anticoagulation (à savoir)
      • Bilan pré-thérapeutique: TDM cérébrale avant l’héparine (à savoir)
  • Traitement
    • Mise en condition
      • Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA
    • En 1ère intention
      • Traitement d’un choc: dobutamine / ventilation +/- CPIA  (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
        • Anémie régénérative hémolytique intra-vasculaire
        • Frottis = schizocytes / haptoglobine ↓ et bilirubine libre ↑
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