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Item 151 - Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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A. MENINGITES CHEZ L’ADULTE
Généralités
Caractéristiques du LCR normal
- Aspect macroscopique: clair (« eau de roche »)
- Cytologie: < 5 éléments / mm3
- Protéinorachie: < 0.4g/L
- Glycorachie: > 60% glycémie veineuse prélevée au moment de la PL
- Pression d’ouverture: < 15 cmH20 en décubitus
Etiologies
- Etiologies bactériennes (25%)
- Méningites purulentes (à pyogènes)
- Pneumocoque (S. pneumoniae): 50% : >1000 cas/an (!! PSDP = 40%)
- Méningocoque (N. meningitidis): 30% ~ 900cas/an (!! MSDP = 20%)
- Méningites bactériennes non purulentes
- Listeria (Listeria monocytogenes): 10% (chez le sujet âgé +++)
- Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis): à toujours évoquer
- Etiologies virales (75%)
- Entérovirus dans 90% des cas (échovirus / coxsackivirus, etc)
- Autres: virus ourlien / VIH (primo-infection) / arbovirus
- !! Etiologies virales peu fréquentes chez le sujet âgé
Diagnostic positif
Examen clinique
- Interrogatoire
- Orientation étiologique selon le terrain et l’anamnèse
- Sujet jeune = viral / sujet âgé = bactérien
- Porte d’entée ou immuno-dépression = pneumocoque
- Sujet jeune avec contexte épidémique = méningocoque
- Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque
- !! aux formes pauci-symptomatiques ou atypiques
- Chez le sujet âgé (> 65ans) ou immunodéprimé
- Examen physique
- Diagnostic positif = syndrome méningé fébrile
- Fièvre avec frissons
- Céphalées violentes / diffuses / en casque
- Raideur de nuque
- Vomissements « en jet »
- Photophobie / attitude en « chien de fusil »
- Signes spécifiques mais peu sensibles
- signe de Brudzinski: flexion des jambes à la flexion passive de la nuque
- signe de Kernig: impossibilité d’étendre les jambes avec hanches fléchies
- Rechercher des signes de gravité (3) (à savoir)
- Purpura
- méningocoque ++ mais non spécifique / grave (M = 40%)
- CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le domicile / avant PL
- Signes neurologiques
- signes de localisation (ex: déficit sensitivo-moteur)
- troubles de la vigilance / syndrome confusionnel
- HTIC (céphalées / vomissements / troubles de la vision)
- CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence avant la PL
- Signes de choc (septique)
- hypoTA ou collapsus / marbrures / tachycardie, etc.
- CAT → transfert en réanimation en urgence
- Rechercher une porte d’entrée (à savoir)
- Examen ORL: otoscopie / stomato / endocardite si bactériémie, etc.
- Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée = brèche méningée (pneumocoque )
Examens complémentaires
- Ponction lombaire pour analyse cytobactériologique du LCR +++
- PL systématique et en urgence devant toute céphalée fébrile
- !! contre-indications à la PL d’emblée (à savoir)
- purpura fulminans ou syndrome hémorragique = ATB d’abord
- signes de localisation ou GCS ≤ 11 ou convulsions ( seulement si focales avant 5 ans) à fortiori signes d'engagement= TDM d’abord
- Modalités
- Avant toute ABT / patient sur bord du lit / en asepsie stricte
- 3 tubes: analyse cyto-biochimie-bactério / NPO glycémie concomittante
- Lactates dans LCR
- Complication classique = syndrome post-PL
- Céphalées déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
- Résolution spontanée sous 1S / si persistance: blood patch (sang veineux)
- TDM cérébrale sans injection
- Indications à la TDM d’emblée (3) (CC Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires - SPILF 2008)
- Troubles de la conscience avec GCS ≤ 11
- Signes neurologiques de localisation
- Convulsions (crise épileptique)
- Sinon: INUTILE (à savoir)
- !! et si TDM indiquée: faire hémocultures puis débuter l’ABT avant la TDM (à savoir)
- Pour évaluation du retentissement
- Hémocultures: systématiques / asepsie stricte / 2 plts à 30min / avant ABT
- NFS-CRP / plaquettes-TP/TCA
- Bilan rénal: iono-urée-créatinine
- Glycémie veineuse (interprétation LCR)
- Procalcitonine
- Permet de distinguer une méningite virale ou bactérienne (adulte et enfant)
- → si procalcitonine > 0.5ng/mL = bactérien / si < 0.5ng/mL = viral
Orientation étiologique selon LCR
LCR lymphocytaire | LCR purulent | LCR panaché | |
aspect macroscopique | clair | trouble | clair |
cytologie (pléïocytose) | c. > 10/mm3 lymph. > 50% | c. >10/mm3 PNN > 50% | c. > 10/mm3 PNN ~ lymph. |
glycorachie | N | ↓ (< 1/2 Gly.) | ↓ |
protéinorachie | ↑ (0.4-1g/L) | ↑ (> 1g/L) | ↑ |
examen direct | négatif | positif à 60-80% | rechercher BAAR |
orientation | virus | pyogène | BK ou listéria |
- !! Remarque: devant un syndrome méningé à LCR lymphocytaire
- Ne pas conclure à une cause virale surtout si hypoglycorachique +++ (à savoir)
- → évoquer: listéria / tuberculose / !! toute méningite bactérienne débutante ou grave
Diagnostic différentiel
- Hémorragie méningée: devant tout syndrome méningé apyrétique (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
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- Médicaments dérivés du sang
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- LCR
- Abcès cérébraux
- Méningoencéphalite
- Purpura fulminans
- Dénutrition
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Tags :
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- Bronchopneumopathie
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- Fatigabilité à l'effort
- Myasthénie
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- Embarrure
- Complications
- Fracture du CNEMFO
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- Fracture de l’os malaire
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- Urgence
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