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Item 151 - Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. MENINGITES CHEZ L’ADULTE
Généralités
Définition
- Réaction inflammatoire dans l'espace méningé, le + svt souvent d'origine infectieuse
Etiologies
- Etiologies bactériennes (patients > 65 ans ++)
- Méningites purulentes (à pyogènes)
- Pneumocoque (S. pneumoniae):
- Etiologie prédominante sauf chez les 15-24 ans
- 50% avant 40 ans, 70% après 40 ans
- Environ 700 cas/an
- Méningocoque (N. meningitidis): 25% (15-24 ans ++)
- Méningites bactériennes non purulentes
- Listeria (Listeria monocytogenes): 10% (chez le sujet âgé +++)
- Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis): à toujours évoquer
- Etiologies virales (enfant et adulte jeune ++)
- Entérovirus dans 90% des cas (échovirus / coxsackivirus, etc)
- Autres: virus ourlien / VIH (primo-infection) / VZV / HSV 1,2 / CMV / EBV
- !! Etiologies virales peu fréquentes chez le sujet âgé
Caractéristiques du LCR normal
- Aspect macroscopique: clair (« eau de roche »)
- Cytologie: < 5 éléments / mm3
- Lymphocytes 60-70%
- Monocytes 30-50%
- PAS de PNN ni GR
- Protéinorachie: < 0.4g/L
- Glycorachie: > 2/3 glycémie veineuse prélevée au moment de la PL
- Lactatorachie: < 3,2 mmol/L
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire
- Orientation étiologique selon le terrain et l’anamnèse
- Sujet jeune = viral / sujet âgé = bactérien
- Porte d’entée ou immuno-dépression = pneumocoque
- Sujet jeune avec contexte épidémique = méningocoque
- Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque
- !! aux formes pauci-symptomatiques ou atypiques (trb du comportement, signes focaux)
- Chez le sujet âgé (> 65ans) ou immunodéprimé
- Examen physique
- Diagnostic positif = syndrome méningé fébrile
- Fièvre avec frissons
- Céphalées violentes / diffuses / en casque
- Raideur de nuque
- Vomissements « en jet »
- Photophobie / attitude en « chien de fusil »
- Hyperesthésie cutanée diffuse, ROT vifs
- Signes spécifiques mais peu sensibles
- signe de Brudzinski: flexion des jambes à la flexion passive de la nuque
- signe de Kernig: impossibilité d’étendre les jambes avec hanches fléchies
- Rechercher des signes de gravité (à savoir)
- Purpura fulminans +++++
- purpura vasculaire dont les éléments s'étendent rapidement
- méningocoque ++ mais non spécifique / grave (M = 40% sous TTT)
- CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le domicile / avant PL
- Signes neurologiques
- signes de localisation (ex: déficit sensitivo-moteur)
- troubles de la vigilance avec Glasgow < ou = 11
- signes de souffrance du tronc cérébral
- état de mal convulsif
- CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence avant la PL
- Signes de choc (septique)
- hypoTA ou collapsus / marbrures / tachycardie, etc.
- CAT → transfert en réanimation en urgence
- Rechercher une porte d’entrée (à savoir)
- Examen ORL: otoscopie / stomato / endocardite si bactériémie, etc.
- Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée = brèche méningée (pneumocoque )
Examens complémentaires
- Ponction lombaire du LCR +++
- PL systématique et en urgence
- Intérêts
- Diagnostic positif: confirme atteinte ménagée (hyperprotéinorachie, hypercellularité)
- Diagnostic étiologique en distinguant:
- Méningites "à liquide clair" (prédominance lymphocyte)
- Méningites "purulentes" (prédominance PNN), cause bactérienne ++
- !! Contre-indications à la PL d’emblée (à savoir)
- CI de nature non neurologique
- Infection cutanée étendue au point de ponction
- Instabilité hémodynamique ou respiratoire
- Troubles de l'hémostase
- Coagulopathies (dont hémophilie)
- PLQ < 50 G/L
- TTT anticoagulant à dose efficace
- Saignement spontané évoquant une CIVD
- !! AAG n'est PAS une CI
- CI de nature neurologique
- Signes cliniques évocateurs d'un processus expansif intra-crânien
- Déficit moteur
- Déficit sensitif d'un hémicorps à la piqûre
- HLH
- Synd cérébelleux
- Signes cliniques d'engagement cérébral
- Troubles de la vigilance ET:
- Anomalies pupillaires
- Dysautonomie
- Crises toniques postérieures
- Aréactivité aux stimulations
- Réactions de décortication, décérébration
- Crises convulsives persistantes
- Modalités
- Avant toute ABT / patient assis au bord du lit / en asepsie stricte
- 2 à 3 mL de LCS (40-60 gouttes)
- NPO glycémie concomittante
- Transport rapide au laboratoire (certains agents infectieux fragiles)
- Conservation d'une tube à 4°C (analyses complémentaires)
- Analyses
- Aspect macroscopique: si trouble évoque méningite purulente
- Analyse biochimique: protéinorachie, glycorachie, lactates
- Analyse cytologique: numérotation et formule leucocytaires
- Analyse bactériologique:
- ED avec coloration de Gram
- Culture et antibiogramme
- Selon les circonstances:
- Forte suspicion de méningite bactérienne malgré ED négatif:
- Ag pneumocoque
- Puis si Ag négatif: PCR méningocoque
- Virologie du LCS
- PCR entérovirus si faible suspicion d'origine bactérienne
- Si suspicion BK
- Coloration de Ziehl-Neelsen
- PCR BK et cultures spécifiques
- Recherche cryptocoque chez ID
- ED avec coloration à l'encre de chine
- Antigène sang et LCR, test rapide, culture...
- Complications
- Syndrome post-PL
- Hypotension du LCS par écoulement lié à une brèche méningée
- Diagnostic clinique ++
- Céphalées déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
- +/- vision floue, acouphènes, BAV, distorsion sonore, nausées, vomissements
- IRMc:
- Aspect de ptose amygdalienne cérébelleuse
- Effacement des citernes prépontiques et chiasmatiques
- Prise de contraste diffuse et réguliere pachyméningée
- Résolution spontanée sous 1S / si persistance: blood patch (sang veineux)
- C°: hématomes sous-suraux bilatéraux / TVC
- !! Y penser en cas de modifications de la céphalée et/ou apparition d'un autre signe neurologique
- Hématome épidural rachidien (risque de compression)
- Décharge électrique dans un membre (contact avec racine nerveuse)
- TDM cérébrale sans injection
- Indications
- CI neurologiques à la PL (cf. supra)
- !! et si TDM indiquée: faire hémocultures puis débuter l’ABT avant la TDM (à savoir)
- Hémocultures
- Systématique avant toute ATB
- Flacons aérobie et anaréobie
- Procalcitonine
- En général non utile
- Permet de distinguer une méningite virale ou bactérienne quand:
- ED/culture négatifs
- MAIS analyse cytochimique en faveur d'une étiologie bactérienne
- → si procalcitonine > 0.5ng/mL = bactérien / si < 0.5ng/mL = viral
- Sérologies
- Syphilis, borréliose de Lyme... (en cas de méningite lymphocytaire)
- Dépistage VIH systématique
- NFS, PLQ, iono-créat, glycémie, BHC, hémostase
Orientation étiologique selon LCR
LCR lymphocytaire | LCR purulent | LCR panaché | |
aspect macroscopique | clair | trouble | clair |
cytologie (pléïocytose) | c. > 5 à 100/mm3 lymph. > 50% | c. >20/mm3 (>1000/mm3 ++) PNN > 50% | c. > 10/mm3 PNN ~ lymph. |
glycorachie | N: virale / ↓ (< 0,4 x Gly): Listéria ou BK | ↓ (< 0,4x Gly.) | ↓ |
protéinorachie | ↑ 0.4-1g/L: viral / 1-2 g/L: bactérien | ↑ (> 1g/L) | ↑ |
examen direct | négatif si viral / positif (< 1/3 des cas) si Listéria ou BK | positif à 60-80%: CG+ = pneumocoque / CG- = méninogocoque | rechercher BAAR |
orientation |
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|
|
- !! Remarque: devant un syndrome méningé à LCR lymphocytaire
- Ne pas conclure à une cause virale surtout si hypoglycorachique +++ (à savoir)
- → évoquer: listéria / tuberculose / !! toute méningite bactérienne débutante ou grave
Diagnostic différentiel
- Hémorragie méningée: devant tout syndrome méningé apyrétique
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Tags :
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Tags :
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- Dysurie
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