Item 151 - Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant.
  • Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite.
  • Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux
  • Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningoencéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières.
  • Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite.
  • Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien.
  • Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne.
  • Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.
Recommandations
  • ECNi Pilly - 1ère édition (2021)
  • Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022)
  • Collège des enseignants de pédiatrie - 8ème édition (2021)
Mots-clésA savoir
  • Méningite virale: entérovirus +++
  • Bactérienne: purulente (M-P) / BK-L
  • Syndrome méningé fébrile +/- s. K/B
  • SdG: purpura / s. neuro / s. de choc
  • Hémocultures / proCT / TP-TCA / G
  • Viral: normoglycorachie / pas de SdG
  • Pneumo: PE-ID / signes neuro / G(+)
  • Méningo: épidémique / purpura / G(-)
  • Corticoïdes: av. ABT / DXM IV / 4J
  • Ceftriaxone probabiliste
  • Pneumo: 10-14J / méningo: 4-7J / en IV
  • Listeria: amox + genta (5J) IV  / 21J
  • Sujets contacts: ABP par RMP PO 2J
  • PL de contrôle ssi défavorable à 48h/ CMI C3G >0,5/atypique
  • ME = Sd méningé + encéphalitique
  • HSV +++ / BK-listéria / autre (Lyme)
  • TDM avant la PL / sera normale ++
  • PCR HSV / ZN-Lowenstein / Gram
  • Herpès: s. temporaux / hyperS2
  • Listeria: rhombencéphalite / hémoC
  • BK: AEG-toux-fièvre / hypoglycoR
  • Aciclovir IV en probabiliste +/- 21J
  • BK: quadriT 12 mois / listeria: biT 21J
  • Enfant: raideur / N: hypotonie-AEG
  • SdG: TRC > 3s / Porte d’entrée: ORL
  • Traitement enfant/nourrisson = idem adulte
  • Rechercher des s. de gravité
  • Porte d’entrée: recherche/traitement
  • CI à la PL d’emblée
  • LCR clair hypoglycoR = ABT
  • MA au méningocoque
  • ME = HSV JPDC → aciclovir
  • Isolement respiratoire
  • Déclaration à la l'ARS
  • CCH partielle du N = ME JPDC
  • PEA / audiogramme au décours

A. MENINGITES CHEZ L’ADULTE

Généralités

Définition

  • Réaction inflammatoire dans l'espace méningé, le + svt souvent d'origine infectieuse

Etiologies

  • Etiologies bactériennes (patients > 65 ans ++)
    • Méningites purulentes (à pyogènes)
      • Pneumocoque (S. pneumoniae):
        • Etiologie prédominante sauf chez les 15-24 ans
        • 50% avant 40 ans, 70% après 40 ans
        • Environ 700 cas/an
      • Méningocoque (N. meningitidis): 25% (15-24 ans ++)
    • Méningites bactériennes non purulentes
      • Listeria (Listeria monocytogenes): 10% (chez le sujet âgé +++)
      • Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis): à toujours évoquer
  • Etiologies virales (enfant et adulte jeune ++)
    • Entérovirus dans 90% des cas (échovirus / coxsackivirus, etc)
    • Autres: virus ourlien / VIH (primo-infection) / VZV / HSV 1,2 / CMV / EBV
    • !! Etiologies virales peu fréquentes chez le sujet âgé

Caractéristiques du LCR normal

  • Aspect macroscopique: clair (« eau de roche »)
  • Cytologie: < 5 éléments / mm3
    • Lymphocytes 60-70%
    • Monocytes 30-50%
    • PAS de PNN ni GR
  • Protéinorachie: < 0.4g/L
  • Glycorachie: > 2/3 glycémie veineuse prélevée au moment de la PL
  • Lactatorachie: < 3,2 mmol/L

Diagnostic

Clinique

  • Interrogatoire
    • Orientation étiologique selon le terrain et l’anamnèse
      • Sujet jeune = viral / sujet âgé = bactérien
      • Porte d’entée ou immuno-dépression = pneumocoque
      • Sujet jeune avec contexte épidémique = méningocoque
      • Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque
    • !! aux formes pauci-symptomatiques ou atypiques (trb du comportement, signes focaux)
      • Chez le sujet âgé (> 65ans) ou immunodéprimé
  • Examen physique
    • Diagnostic positif = syndrome méningé fébrile
      • Fièvre avec frissons
      • Céphalées violentes / diffuses / en casque
      • Raideur de nuque
      • Vomissements « en jet »
      • Photophobie / attitude en « chien de fusil »
      • Hyperesthésie cutanée diffuse, ROT vifs
      • Signes spécifiques mais peu sensibles
        • signe de Brudzinski: flexion des jambes à la flexion passive de la nuque
        • signe de Kernig: impossibilité d’étendre les jambes avec hanches fléchies
    • Rechercher des signes de gravité (à savoir)
      • Purpura fulminans +++++
        • purpura vasculaire dont les éléments s'étendent rapidement
        • méningocoque ++ mais non spécifique / grave (M = 40% sous TTT)
        • CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le domicile / avant PL
      • Signes neurologiques
        • signes de localisation (ex: déficit sensitivo-moteur)
        • troubles de la vigilance avec Glasgow < ou = 11
        • signes de souffrance du tronc cérébral
        • état de mal convulsif
        • CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence avant la PL
      • Signes de choc (septique)
        • hypoTA ou collapsus / marbrures / tachycardie, etc.
        • CAT → transfert en réanimation en urgence
    • Rechercher une porte d’entrée (à savoir)
      • Examen ORL: otoscopie / stomato / endocardite si bactériémie, etc.
      • Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée = brèche méningée (pneumocoque )

Examens complémentaires

  • Ponction lombaire du LCR +++
    • PL systématique et en urgence
    • Intérêts
      • Diagnostic positif: confirme atteinte ménagée (hyperprotéinorachie, hypercellularité)
      • Diagnostic étiologique en distinguant:
        • Méningites "à liquide clair" (prédominance lymphocyte)
        • Méningites "purulentes" (prédominance PNN), cause bactérienne ++
    • !! Contre-indications à la PL d’emblée (à savoir)
      • CI de nature non neurologique
        • Infection cutanée étendue au point de ponction
        • Instabilité hémodynamique ou respiratoire
        • Troubles de l'hémostase
          • Coagulopathies (dont hémophilie)
          • PLQ < 50 G/L
          • TTT anticoagulant à dose efficace
          • Saignement spontané évoquant une CIVD
          • !! AAG n'est PAS une CI
      • CI de nature neurologique
        • Signes cliniques évocateurs d'un processus expansif intra-crânien
          • Déficit moteur
          • Déficit sensitif d'un hémicorps à la piqûre
          • HLH
          • Synd cérébelleux
        • Signes cliniques d'engagement cérébral
          • Troubles de la vigilance ET:
            • Anomalies pupillaires
            • Dysautonomie
            • Crises toniques postérieures
            • Aréactivité aux stimulations
            • Réactions de décortication, décérébration
        • Crises convulsives persistantes
    • Modalités
      • Avant toute ABT / patient assis au bord du lit / en asepsie stricte
      • 2 à 3 mL de LCS (40-60 gouttes)
      • NPO glycémie concomittante
      • Transport rapide au laboratoire (certains agents infectieux fragiles)
      • Conservation d'une tube à 4°C (analyses complémentaires)
    • Analyses
      • Aspect macroscopique: si trouble évoque méningite purulente
      • Analyse biochimique: protéinorachie, glycorachie, lactates
      • Analyse cytologique: numérotation et formule leucocytaires
      • Analyse bactériologique:
        • ED avec coloration de Gram
        • Culture et antibiogramme
      • Selon les circonstances:
        • Forte suspicion de méningite bactérienne malgré ED négatif:
          • Ag pneumocoque
          • Puis si Ag négatif: PCR méningocoque
        • Virologie du LCS
          • PCR entérovirus si faible suspicion d'origine bactérienne
        • Si suspicion BK
          • Coloration de Ziehl-Neelsen
          • PCR BK et cultures spécifiques
        • Recherche cryptocoque chez ID
          • ED avec coloration à l'encre de chine
          • Antigène sang et LCR, test rapide, culture...
    • Complications
      • Syndrome post-PL
        • Hypotension du LCS par écoulement lié à une brèche méningée
        • Diagnostic clinique ++
          • Céphalées déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
          • +/- vision floue, acouphènes, BAV, distorsion sonore, nausées, vomissements
        • IRMc:
          • Aspect de ptose amygdalienne cérébelleuse
          • Effacement des citernes prépontiques et chiasmatiques
          • Prise de contraste diffuse et réguliere pachyméningée
        • Résolution spontanée sous 1S / si persistance: blood patch (sang veineux)
        • C°: hématomes sous-suraux bilatéraux / TVC
          • !! Y penser en cas de modifications de la céphalée et/ou apparition d'un autre signe neurologique
      • Hématome épidural rachidien (risque de compression)
      • Décharge électrique dans un membre (contact avec racine nerveuse)
  • TDM cérébrale sans injection
    • Indications
      • CI neurologiques à la PL (cf. supra)
    • !! et si TDM indiquée: faire hémocultures puis débuter l’ABT avant la TDM (à savoir)
  • Hémocultures
    • Systématique avant toute ATB
    • Flacons aérobie et anaréobie
  • Procalcitonine
    • En général non utile
    • Permet de distinguer une méningite virale ou bactérienne quand:
      • ED/culture négatifs
      • MAIS analyse cytochimique en faveur d'une étiologie bactérienne
    • → si procalcitonine > 0.5ng/mL = bactérien / si < 0.5ng/mL = viral
  • Sérologies
    • Syphilis, borréliose de Lyme... (en cas de méningite lymphocytaire)
    • Dépistage VIH systématique
  • NFS, PLQ, iono-créat, glycémie, BHC, hémostase

Orientation étiologique selon LCR

 

LCR lymphocytaire

LCR purulent

LCR panaché

aspect macroscopique

clair

trouble

clair

cytologie (pléïocytose)

c. > 5 à 100/mm3 lymph. > 50%

c. >20/mm3 (>1000/mm3 ++) PNN > 50%

c. > 10/mm3 PNN ~ lymph.

glycorachie

N: virale / (< 0,4 x Gly): Listéria ou BK

↓ (< 0,4x Gly.)

protéinorachie

0.4-1g/L: viral / 1-2 g/L: bactérien

↑ (> 1g/L)

examen direct

négatif si viral / positif (< 1/3 des cas) si Listéria ou BK

positif à 60-80%: CG+ = pneumocoque / CG- = méninogocoque

rechercher BAAR

orientation

  • Le plus fréquent ++
  • Nomorglycorachique = viral à priori
  • Hypoglycorachique = Listeria, BK
  • 10% des méningites bactériennes au début
  • Méningite bactérienne
  • 30% des méningites virales au début (entérovirus ++)
  • BK ou listéria

  • !! Remarque: devant un syndrome méningé à LCR lymphocytaire
    • Ne pas conclure à une cause virale surtout si hypoglycorachique +++ (à savoir)
    • → évoquer: listéria / tuberculose / !! toute méningite bactérienne débutante ou grave

Diagnostic différentiel

  • Hémorragie méningée: devant tout syndrome méningé apyrétique
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