Item 152 - Endocardite infectieuse

Définition

• Endocardite (EI)
• = Infection de l’endocarde valvulaire ou pariétal ou de tout matériel intracardiaque implanté

Epidémiologie

• Cardiopathies à risque d'EI
• Groupe des cardiopathies à haut risque (A)
• Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèse)
• ATCD d’EI
• Cardiopathie cyanogène non opérée
• Cardiopathie congénitale réparée avec un matériel prothétique pdt 6M après la procédure ou à vie si shunt résiduel

Physiopathologie

• Micro-organismes responsables et portes d'entrées
• Staphylocoque aureus (30%)
• Bactérie la plus impliquée ++
• Porte d'entrée cutanée (toxicomanie) / matériel endovasculaire !!
• Streptocoques oraux (20%)
• Porte d'entrée bucco-dentaire
• Streptocoques du groupe D (13%)
• Porte d'entrée digestive (K ++)
• Staphylocoque coagulase négative (10%)
• Porportion en augmentation (EI sur prothèse ++)
• Porte d'entrée cutanée
• Entérocoques (10%):
• Porte d'entrée digestive et urinaire

Clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd d’EI / valvulopathie / prothèse valvulaire
• Prises: antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie IV
• Anamnèse: infection ou soins dentaires récents / mode d’installation
• Signes fonctionnels
• Fièvre +++: persistante / modérée / en plateau / oscillante
• Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant une valvulopathie ==> EI JPDC (à savoir)
• Signes associés: asthénie / AEG / sueurs / souffle 
• Formes trompeuses:
• Fièvre nue, aiguë ou prolongée
• Arthralgies / lombalgies fébriles
• Complication inaugurale (OAP / AVC fébrile...)
• Alternance épisodes de fièvre - apyrexie
• Examen physique
• Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2
• Signes positifs en faveur d’une endocardite
• Souffle cardiaque +++
• Rechercher l'apparition ou la modification d’un souffle
• !! L’absence de souffle n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
• Signes extra-cardiaques
• Signes cutanés
• Purpura pétéchial vasculaire (infiltré) / faux-panaris d’Osler ++
• Erythème palmo-plantaire (Janeway) / hippocratisme digital
• Signes neurologiques
• Signes d'AVC, méningite, HSA, abcès cérébral
• Signes articulaires
• Signes d'arthrite périphérique
• Spondylodiscite (embole septique)
• Autres atteintes (immunologiques)
• Splénomégalie / NG / tâches de Roth au FO, etc.
• Evaluation du retentissement: signes de gravité
• Insuffisance cardiaque: ICG (dyspnée / crépitants) / ICD (TJ / RHJ)
• Localisation secondaire: embolie septique: examen neuro (à savoir) / pouls
• Sepsis: SRIS / défaillance d’organe
• Choc cardiogénique et ou septique: marbrures / oligurie / collapsus (PAs < 90 mmHg)
• Orientation étiologique: recherche de la porte d’entrée (à savoir)
• Bucco-dentaire: examen stomato et ORL (sinus)
• Cutané: examen exhaustif (piqûres / intertrigo)
• Uro-digestif: transit / selles / BU

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
• Hémocultures
• En urgence / Avant toute ATB !!
• Même en dehors de fièvre, frissons (bactériémie constante dans endocardite)
• Prélevements multiples sur ponctions veineuses différentes (ne pas prélever au travers d'un cathéter)
• 3 prélèvements sur 24h espacés d'au moins 1h
• En cas de sepsis: 2-3 hémocs en moins d'une heure avant de débuter ATB
• Cultures aérobie et anaérobie
• Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée

• Analyse pièce chirurgicale
• Si opération: valves / végétations / abcès / matériel intracardiaque
• Analyse histologique / Culture +/- PCR
• Echographies cardiaques: ETT +/- ETO
• ETT systématique (n’élimine pas l’endocardite si négative)
• ETO (meilleure sensibilité) indiquée si:
• ETT positive
• Matériel intracardiaque (prothèses / pacemaker / etc)
• ETT négative + forte suspicion

• En cas d'échographie normale initialement et forte présomption clinique:
• Répéter examens 7-10 jours plus tard (ETT + ETO)
• PET-scanner et scintigraphie aux leucocytes marquées :
• Suspicion EI sur prothèses valvulaires avec écho non contributives ++
• Hyperfixation en cas d'infection (/!\ FP)
• Mise en évidence localisations septiques secondaires
• Scanner cardiaque:
• Mise en évidence d'abcès non visualisés à l'échographie (prothèses ++)
• Pour évaluation du retentissement
• NFS-CRP: 
• Syndrome inflammatoire inconstant
• Anémie fréquente ++ (inflammatoire ou hémolytique)
• Thrombopénie
• Iono-créatinémie-BU
• Recherche C° rénales
• Facteur rhumatoïde
• Témoin d'une réaction immunologique
• Radio thorax:
• OAP (EI coeur gauche)
• Pneumopathie (EI coeur droit)
• ECG de repos: 
• TdC (BAV) évoquent un abcès septal +++
• Ischémie myocardique (embolies coronariennes)
• Fond d’oeil: 
• Recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)
• Recherche d'embolies septiques : bilan d’extension +++
• IRM ou TDM cérébrale injectée : 
• Systématique même si pas d’anomalie neurologiques
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne: 
• Systématique / avec injection (/!\ si F° rénale le permet)
• Recherche: infarctus rénaux, spléniques, etc
• Angiographie cérébrale
• En cas de suspicion d'anévrisme infectieux
• Coronarographie/troponine
• En cas de suspicion d'embolie coronarienne

Formes cliniques

• EI du coeur droit
• Germe: staphylocoques ++
• Terrain: toxicomanie IV / matériel intracardiaques / VVC / cardiopathie congénitale avec atteinte droite
• Clinique: pneumopathies infectieuses récidivantes (abcédées ++) sur EP septique
• PEC: ATB + retrait matériel si présent
• EI sur prothèses valvulaires
• 2 types:
• EI précoce: < 1 an avant l'implantation (contamination périopératoire)
• EI tardive: > 1 an après l'implantation
• Risque EI identique sur prothèses biologiques ou mécaniques
• !! Pronostic plus sévère que celui des EI sur valves natives

Critères diagnostiques de Duke modifiés

• Diagnostic d'EI certain si :
• Critère histologique :
• Germe isolé sur culture/anapath d'une végétation, d'un embole septique ou d'un abcès intra-cardiaque
• Signes d'endocardite active à l'examen anapath d'une végétation ou d'un abcès intra-cardiaque
• ou critères cliniques :
• 2 critères majeurs 
• ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs
• ou 5 critères mineurs
• Diagnostic d'EI possible si :
• 1 critère majeur et 1-2 critères mineurs
• 3 critères mineurs 
• Diagnostic d'EI écartée si :
• Autre diagnostic aussi probable
• Résolution des symptômes en l'absence ou en ≤ 4 jours d'ABT
• Examen anapath négatif en l'absence ou en ≤ 4 jours d'ABT
• Critères d'EI possible non atteints
• Définition des critères
• Critères majeurs :
• Hémocultures positives :
• 2 HC positives pour un germe typique:
• Streptocoques oraux
• Streptococcus gallolyticus
• HACEK
• S. aureus
• Entérocoques
• 1 HC ou sérologie positive à coxiella burneti
• Imagerie positive pour les lésions d'EI :
• ETT positive (végétation, abcès etc..)
• TEP-Scan ou scintigraphie aux leucocytes marquées cardiaques positifs = hyperfixation pathologique sur prothèse valvulaire
• Scanner cardiaque positif (abcès, faux anévrisme, fistule)
• Critères mineurs :
• Terrain à risque : cardiopathie à risque, toxicomanie IV
• Fièvre >38°C
• Atteinte vasculaire : embole artériel, infarctus pulmonaire septique, anévrysme mycotique, purpura de Janeway, hémorragies
• Atteinte immunologique : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde positif
• Hémoculture ou sérologie positive sans satisfaire le critère majeur