Item 153 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.

Thrombose de prothèse (à savoir)

• Définitions
• Thrombose obstructive (TO): blocage complet de la prothèse
• Thrombose non obstructive (TNO): élément toujours mobile
• Étiologie
• Défaut d’anti-coagulation +++ (mauvaise observance, interaction, etc.)
• FdR: prothèse mitrale / OG dilatée / FA ++ / insuffisance cardiaque
• Diagnostic
• Examen clinique: 2 tableaux possibles
• TO = tableau aigu
• OAP / choc rapide / syncope / mort subite ou très rapide
• Diminution de l'amplitude des bruits de prothèse
• Apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale
• Risque d’AVC si embolie
• TNO = tableau insidieux
• Souvent asymptomatique / pas d’IC / pas de souffle
• !! Risque d’embolie périphérique: AVC en particulier
• Examens complémentaires
• Diagnostic positif
• Radiocinéma de valve sous amplificateur de brillance
• ETT + ETO après stabilisation hémodynamique (↑ des gradients trans-prothétiques, diminution de la surface valvulaire, fuite valvulaire par fermeture incomplète)
• Le thrombus est parfois visible en ETO ou au scanner.
• Diagnostic étiologique: INR +++ : défaut d’anticoagulation (à savoir)
• Bilan pré-thérapeutique: TDM cérébrale avant l’héparine (à savoir)
• Traitement
• Mise en condition
• Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA
• En 1ère intention
• Traitement d’un choc: dobutamine / ventilation +/- CPIA  (cf État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.)
• Traitement anti-thrombotique
• Anti-coagulation: arrêt AVK et relais par HNF (!! TDM avant)
• Anti-agrégant: aspirine 500mg en IVD
• En 2nde intention
• Remplacement valvulaire
• En urgence / si patient jeune ou CI à la thrombolyse
• cf mortalité per-opératoire lourde (M = 30%...)
• Thrombolyse
• Si patient vieux / non opérable / si thrombus < 5mm
• !! seulement après avoir éliminer un AVC (fréquent !)
• Au décours
• Anticoagulation par AVK avec INR cible = 3.5 – 4.5
• !! Reprendre traitement et éducation du patient sur les AVK (à savoir)

Endocardite infectieuse sur prothèse (à savoir)

• Généralités
• Le plus souvent sur mauvaise antibioprophylaxie (soins dentaires ++)
• Clinique et paraclinique: idem EI sur valve native (cf Endocardite infectieuse)
• Formes cliniques
• Endocardite postopératoire précoce
• Survient < 1an post-opératoire
• Germes hospitaliers multirésistants, souvent staphylocoques coag nég ou staphylocoques dorés
• EI généralement aiguës se compliquant de désinsertion prothétique
• Gravité +++ : réintervention en urgence
• Mortalité de 50%
• Endocardite tardive
• Survient > 1an post-opératoire
• Germes classiques d’EI (strepto-staph-BGN) (staph dans 50% des cas)
• Gravité ++ : ABT puis ré-intervention souvent nécessaire.
• Traitement
• Idem EI classique mais toujours discuter de la réintervention
• Si EI sur prothèse précoce: remplacement valvulaire en urgence
• Prophylaxie de l’endocardite d’Osler (5) +++
• Éducation du patient: chez tout patient valvulaire (à savoir)
• Carte de porteur: à toujours avoir sur soi
• Bilan ORL et dentaire régulier (annuel)
• Signes d’alarme et CAT en cas de fièvre
• Mesures d’hygiène strictes: bucco-dentaire, cutanée
• Antibioprophylaxie (!! Référentiel Cardiologie ; ATBprophylaxie EI / ESC / 2009)
• Soins dentaires à risque chez patient à haut risque
• 1h avant le geste: amoxicilline 2g PO 
• Si allergie à la pénicilline: clindamycine 600 mg PO
• Patient à haut risque =
• prothèse
• cardiopathie congénitale cyanogène
• antécédent d'endocardite infectieuse
• Soins dentaires à risque =
• extraction dentaire, chirurgie parodontale
• manipulation de la région apicale ou gingivale de la dent
• perforation de la muqueuse orale
• !! En cas de fièvre inexpliquée chez un porteur de valve : hémocultures avant toute ABT + échocardigraphie.

Médiastinite postopératoire

• Une des principales causes de mortalité précoce de la chirurgie valvulaire
• Liée à la sternotomie et non pas propre à la mise en place d'une prothèse

Complications liées aux AVK ++

• En cas de prothèses mécaniques: hémorragies (risque = 1,2% patients-années)

Complications emboliques ++

• Complications les + fréquentes des prothèses valvulaires +++
• Plus fréquentes avec les prothèses mécaniques qu'avec les prothèses biologiques
• Plus fréquentes dans la 1ère année suivant la pose, avant endothélialisation
• Le risque est plus élevé pour:
• Les prothèses mitrales
• Les prothèses anciennes (avant les doubles ailettes)
• En cas de FA ou dysfonction VG associée
• FDR principal = traitement anticoagulant insuffisant
• Types de complications :
• AVC ischémique (cf Accidents vasculaires cérébraux (AVC).)
• Ischémie aiguë de membre (cf Ostéopathies fragilisantes)
• Infarctus du myocarde par embolie coronaire
• Infarctus rénal ou splénique...

Autres complications (4)

• Désinsertion de prothèse
• Concerne tous les types de prothèses (mécaniques et bioprothèses)
• → fuite para-prothétique (entre anneau natif et prothèse)
• Surtout dans les premiers mois postopératoires
• Spontanée par lâchage de suture ou secondaire à une endocardite infectieuse qu'il faut toujours évoquer
• Clinique: apparition d’un souffle de régurgitation +/- IC aiguë
• Paraclinique:
• Savoir évoquer le diagostic devant une anémie hémolytique qui apparaît ou se majore (LDH, haptoglobine, schyzocytes)
• ETT-ETO: confirment le diagnostic
• Traitement: remplacement valvulaire rapide en cas de désinsertion importante/symptomatique
• Dégénérescence de bioprothèses
• Inexorable, avec apparition de calcifications ou de déchirures responsables de sténoses et/ou de fuites valvulaires
• 10 ans après l'intervention, 70 à 80% des bioprothèses sont fonctionnelles, contre seulement 40% après 15 ans
• Dégénérescence d'autant plus rapide si:
• Patient jeune
• Grossesse
• Insuffisance rénale
• Prothèse mitrale
• Inévitable: remplacement valvulaire programmé
• Fuites
• Intra-prothétiques: si dégénérescence
• Péri-prothétique: si désinsertion
• Hémolyse chronique (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
• Anémie régénérative hémolytique intra-vasculaire
• Frottis = schizocytes / haptoglobine ↓ et bilirubine libre ↑