Item 154 - Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.

Généralités

• Définition
• Bronchite = inflammation des bronches et bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire; on distingue
• bronchite aiguë = infectieuse (virale +++)
• bronchite chronique = tabagique
• Epidémiologie
• Bronchites = très fréquentes (10 millions/an en France)
• Problème de santé publique: ABT inutiles +++ (90% des bronchites = aiguës...)
• Etiologies
• Virales +++: myxovirus influenza et parainfluenza / rhinovirus / VRS
• Rarement bactériennes : mycoplasmes / chlamydia / bordetella pertussis

Diagnostic = CLINIQUE +++ (toux sèche ou humide +/- ronchis)

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain : atcd de pneumopathies / ID ou tare / intoxication tabagique +++
• Anamnèse : rhinopharyngite récente +/- contexte épidémique
• Signes fonctionnels
• toux +++
• Phase sèche : toux sèche quinteuse / douloureuse / nocturne; puis
• Phase humide : toux productive avec expectorations non purulentes
• !! Expectorations purulentes ne sont pas synonymes de surinfection !
• signes associés (inconstants)
• syndrome pseudo-grippal : fièvre / céphalées / myalgies
• douleur à type de brûlures thoraciques bilatérales dessinant l'arbre bronchique à chaque inspiration
• !! Une fièvre même élevée n’est PAS synonyme de surinfection
• Examen physique
• Auscultation pulmonaire
• Normale +/- quelques ronchi/sibilants à la phase humide
• et surtout PAS de crépitants (≠ PAC)
• Signes négatifs +++ (à savoir)
• Pas de crépitants / pas de dyspnée / pas de douleur thoracique
• Pas de sepsis / pas de signes de gravité respiratoire
• Examens complémentaires
• AUCUN si forme typique sur terrain sain (à savoir)
• Radio thorax que si doute ou terrain fragile (BPCO ++) : recherche PAC

Evolution

• Histoire naturelle
• Evolution spontanément favorable en 8 à 10 jours le plus souvent
• Persistance de la toux possible jusqu’à 3 mois : cicatrisation bronchique
• Complication = surinfection bronchique bactérienne +++
• A évoquer si apparition de: dyspnée / douleur throracique / crépitants / SdG-sepsis
• !! Remarque: si expectoration purulente = pas synonyme de surinfection bactérienne
• Devant des bronchites aigües récidivantes, rechercher (4)
• Tabac / bronchite chronique → éviction tabac +/- EFR pour BPCO
• Foyer ORL (rhinite-sinusite) ou dentaire → TDM sinus / panoramique
• Asthme (→ EFR - pricks-tests)
• DDB (→ TDM thoracique)

Traitement

• Prise en charge
• Ambulatoire / repos au lit +/- arrêt de travail si besoin
• Traitement symptomatique +++
• Antalgiques / antipyrétiques : paracétamol PO 3g/j
• !! antitussifs CI si toux grasse +++ (que si toux sèche sur terrain sain, et encore ... en général non prescrits)
• Mesures associées
• Arrêt du tabac +++ : proposer aide au sevrage (substitut +/- Cs) (à savoir)
• Information et éducation du patient sur l’inutilité des antibiotiques +++
• Vaccination contre grippe et pneumocoque des sujets à risques
• Surveillance
• Auto-surveillance clinique: consulter si aggravation ou fièvre persistante à 72h

Généralités

• Définition
• Pneumopathie bactérienne = pneumonie = infection du parenchyme pulmonaire
• Communautaire = acquise en milieu extra-hospitalier (ou à < 48h)
• !! Remarque
• La distinction pneumopathie alvéolaire ou interstitielle est radiologique
• La distinction pneumopathie typique (PFLA) ou atypique est clinique
• → la légionnellose est donc à la fois alvéolaire (radio) et atypique (clinique) +++
• Epidémiologie
• Fréquentes (500 000 cas/an en France) / grave : mortalité globale jusqu'à 15%
• Facteurs de risque : âge (> 65 ans) / tabac et BPCO +++ / ID (traitement IS, diabète, etc)
• Pronostic : fonction du terrain: mortalité = 5% si terrain sain / 40% si institutionalisés
• Physiopathologie
• Pénétration du germe par voie aérienne (>> voie hématogène)
• Favorisée si altération de l’épithélium (bronchite chronique) ou ID

Etiologies

• !! Germe responsable isolé que dans 50% des cas
• Pneumopathies alvéolaires
• Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) +++ : 60% des cas, le plus fréquent
• Légionnelle (Legionnella pneumophila) (avec le PNC = les 2 plus graves)
• Haemophilus
• Pneumopathies interstitielles (surtout à partir de 3 voire 5 ans)
• Chlamydia (Chlamydia pneumoniae)
• Mycoplasme (Mycoplasma pneumoniae)
• Pneumopathies excavées (= purulentes)
• Germes anaérobies (pneumopathies d’inhalation ++)
• Staphylocoque doré (Staphyloccocus aureus)
• Klebsielle (Klebsiella pneumoniae)
• Entérobactéries
• Pneumopathies bactériennes post-grippales (strepto / haemophilus / staph (!!))
• Pneumopathie virale
• virus de la grippe : influenzae A, B et parfois C
• Contexte épidémique
• Fréquence des symptômes extra-respiratoires : malaise générale, myalgie
• Fièvre élevée initialement puis V grippal
• Radio : infiltrat interstiel bilatéral, réticulo-nodulaire
• Evolution : le plus souvent spontanément favorable (risque de SDRA)
• !! Devant des pneumopathies récidivantes, évoquer :
• Cancer broncho-pulmonaire (à savoir)
• Dilatation des bronches (DDB)
• Troubles de la déglutition / RGO / foyers ORL
• Immuno-dépression (cirrhose / VIH / diabète / LLC)
• Corps étranger bronchique

Diagnostic positif

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain : tabac-BPCO / pathologie chronique ++ / état bucco-dentaire / vaccin Pc
• Anamnèse : notion d’épidémie (légionnelle) / état de vigilance (inhalation)
• Signes fonctionnels
• Signes respiratoires : toux productive / dyspnée / douleur thoracique
• Signes associés : fièvre élevée (PFLA) ou modérée (atypique)
• signes extra-respiratoires : douleurs musculaires / signes digestifs ou neuro (si atypique)
• Examen physique
• Prise des constantes
• Température / FR-SpO2 / PA-FC
• !! tout patient suspect de PAC doit avoir un contrôle de son oxygénation (SpO2 ou, si état préoccupant : GDS)
• SdG si : FR > 30 / SpO2 < 90% / FC > 120 / PAs < 90
• Diagnostic positif : syndrome de condensation pulmonaire
• Auscultation : crépitants unilatéraux / souffle tubaire central
• Percussion : matitée localisée
• Palpation : augmentation des vibrations vocales
• Evaluation du retentissement : signes de gravité (à savoir)
• Terrain : âge > 65ans / pathologie chronique / ID / hospitalisation récente
• Respiratoires : SpO2 < 90% / FR > 30 / cyanose / sueurs / signes de lutte
• Hémodynamiques : collapsus (PAs < 90mmHg) / choc (marbrures /oligurie)
• Neurologiques : troubles de la conscience / syndrome confusionnel
• Septiques : frissons / splénomégalie / SRIS / sepsis
• Examens complémentaires (!! TOUTE suspicion de PAC doit faire réaliser une RxT)
• Radio thorax face +++ / profil (non systématique, si doute sur foyer rétro-cardiaque)
• Pour diagnostic positif
• Syndrome alvéolaire
• Opacités homogènes / à contours flous / confluentes
• Parfois systématisé (s’inscrit dans lobe ou segment pulmonaire)
• Avec bronchogramme aérien (bronche visible car aérique)
• Syndrome interstitiel
• Opacités hétérogènes / à limites nettes / non confluentes
• Jamais systématisé : diffus (« verre dépoli ») / bilatéral souvent
• Avec lignes de Kerley (A: apex / B: base): opacités linéaires
• Remarque: « signe de la silhouette »
• permet de différencier une opacité du lobe inférieur ou moyen droit
• → si silhouette cardiaque visible : opacité en arrière du coeur donc lobe inférieur droit
• (le lobe moyen est dans le même plan que le coeur et donc efface la silhouette cardiaque)
• Pour recherche de complications
• Epanchement pleural : opacité du cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
• Excavation : signe de nécrose / image arrondie transparente
• Abcès : opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
• Pour orientation étiologique
• !! Mais ne permet jamais d’affirmer le germe en cause
• Syndrome alvéolaire : pneumocoque / légionelle / haemophilus
• Syndrome intersititel : chlamydia / mycoplasme
• Pour diagnostic étiologique
• Pas de signes de gravité (ambulatoire ++) : AUCUN examen bactério nécessaire
• Si signes de gravité (hospitalière ++) : hémocultures + ECBC recommandés
• +/- antigénurie légionnelle (LGN) si : clinique évocatrice / instabilité hémodynamique / hypoxémie / épidémie
• Si REA : hémocultures + ECBC +
• +/- endoscopie bronchique (si patient intubé, pour aspirations endobronchiques) avec LBA (si patient ID)
• Si PAC excavée : idem que si REA + endoscopie bronchique avec LBA et examen bactério systématique
• Si ECBC : critères validité ( SPILF 2006) :
• < 10 cellules épithéliales squameuses (buccales)
• ET > 25 PNN / champs au faible grossissement
• ET prédominance d’un seul agent infectieux à l’ex direct
• Culture en flore monomorphe d’un pathogène ≥ 107 bactéries/mL
• NB : possibilité de voir le PNC à l’ex. direct (inconstant)
• Remarque :
• PCR sur sécrétions nasales ou bronchiques pour virus / Mycoplasme
• Hémocs positives dans 25% des cas de PNC / 60% des cas chez le NRS
• Indication de l'endoscopie
• En pratique, devant une PAC
• → [RTx / GDS / hémocultures + ECBC +/- antigénurie LGN et PNC]
• Remarque :
• antigénurie légionnelle = référence
• direct si argument épidémique ou clinique (cf supra)
• par contre antigénurie PNC : que si REA ou échec des traitements de 1e ligne
• en ambulatoire : RTx
• Bilan étiologique devant toute PAC récidivante (à savoir)
• Endoscopie bronchique / TDM thoracique (cancer / DDB / CE)
• TP-F.V / sérologie VIH / glycémie / NFS (immunodépression)

Diagnostic étiologique

• Pneumopathies alvéolaires (ou « lobaires »)
• Pneumopathie à pneumocoque (= PFLA = PAC typique)
• Généralités
• Pneumonie à pneumocoque = pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA)
• Streptococcus Pneumoniae = cocci Gram (+) encapsulé / commensal de l'oropharynx
• Germe le plus fréquent: 60% des PAC et 2/3 des décès précoces
• Due à la colonisation de l'oropharynx / pas de contamination interhumaine = PAS d'épidémie (+++++)
• Clinique
• Terrain : âge > 40 ans / éthylisme et ID (VIH / asplénique ++)
• Début brutal et fièvre élevée (39-40°C) dès le 1e jour + frissons/sueurs
• Point douloureux thoracique « coup de poignard »
• Expectoration purulentes « rouilles » +/- herpès labial différé
• Malaise général
• Paraclinique
• RTx:  syndrome alvéolaire typique avec foyer systématisé +/- bronchogramme aérien
• NFS : hyperleucocytose à PNN franche / CRP ↑
• Hémocultures : positives que dans 25% des cas
• ECBC : ex direct + culture
• Antigène urinaire (!! pas sang) à PNC : si échec 1e ligne ou REA
• Evolution :
• Potentiellement sévère
• parfois compliqué d'un épanchement pleural : à ponctionner +++ (cf item 312)
• Pneumopathie à légionnelle
• Généralités
• Legionella pneumophila : bacille Gram (-) (BGN) intra-cellulaire
• Présente dans l'eau tiède (!! NPC avec listéria qui est un BG+)
• Contamination hydro-aérique / non commensal
• Peu fréquent (5% des PAC)
• MDO : déclaration obligatoire à l'ARS
• PAC grave +++
• Pas de T° interhumaine : pas d'isolement nécessaire +++
• 90% = sérogroupe 1
• Clinique
• Terrain : âge élevé / comorbilités / ID / contexte épidémique / été ++
• Début : rapidement progressif / fièvre élevée à 40°C + frissons
• NB : pas de signes ORL (contrairement, parfois, au PNC)
• Signes extra-respiratoires +++ (dans l'ordre de fréquence)
• Musculaires : myalgies
• Digestifs (50%): nausées / vomissements / diarrhée
• Neurologiques (40%) : céphalées / agitation / confusion
• Cardiologique : BAV II, III
• Rénaux : oligurie
• Pouls dissocié
• Paraclinique
• RTx: opacités alvéolaires non systématisées / bilatérales ++ (≠ PFLA)
• Biologie sanguine :
• Cytolyse hépatique (TA) / rhabdomyolyse (CPK) / hypoNa sur SIADH / IR (créat)
• Hyperleuco à PNN / CRP ↑↑ (très très ↑)
• Confirmation par antigénurie à légionnelle +++ en 1ère intention :
• Peut rester (+) 2M après exposition / non modifié par ABT
• Ne détecte que le sérogroupe 1 (mais 90% des cas)
• Suffisante pour la DO
• Sinon : confirmation par culture de prélèvements respiratoire ou hémocultures
• Culture recommandée même si antigénurie négative en cas de forte suspicion
• ou : PCR légionella sur prélèvement pulmonaire permet le diagnostic rapide
• Remarque :
• Pneumonies à Haemophilus Influenzae et Branhamella catarrhalis :
• = Résistants aux macrolides et sécréteurs de bêtalactamase : utiliser AUGMENTIN +++
• Pneumopathies interstitielles
• Pneumopathie à mycoplasme (++)
• Généralités
• Mycoplasma pneumoniae / germe intra-cellulaire
• !! 1ère cause de pneumopathie du sujet jeune (surtout en automne)
• Contexte épidémique / rarement grave
• Clinique
• Terrain : sujet jeune ou enfant (> 3ans et < 40ans) / en collectivité ++
• Début progressif / rhinopharyngite / toux sèche et tenace
• Syndrome pseudo-grippal : myalgies / céphalées / fièvre modérée
• Arthro-myalgies / signes digestifs
• Complications
• Erythème polymorphe cutané +/- muqueux
• Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) à Ac FROIDS
• Paraclinique
• RTx : syndrome interstitiel / bilatéral / non systématisé (multifocal)
• NFS-CRP : pas de syndrome inflammatoire biologique en général
• Hémocultures : négatives / confirmation rétrospective par sérologie
• Diagnostic (si besoin) : PCR sécrétions respiratoires
• Pneumopathie à chlamydia pneumoniae
• Tableau similaire à mycoplasme : début progressif / ORL +++
• Puis syndrome pseudo-grippal avec fièvre modérée / RTx interstitielle
• Evolution peu sévère chez l’adulte jeune mais parfois grave si âgé

• Pneumopathies excavées (purulentes)
• Pneumopathie à germes anaérobies
• Germe : multibactériennes ++ / pneumopathie d’inhalation
• Clinique
• Ethylisme / mauvais état bucco-dentaire / troubles de la déglutition
• Début insidieux / haleine fétide (cacosmie) / AEG marquée
• Paraclinique
• RTx : foyer en base droite ++ / C°: abcès, pleurésie purulente, excavations
• Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA (hémocultures négatives)
• Pneumopathie à staphylocoque
• Germe : Staphylococcus aureus :cocci gram (+) / Méti-S en général
• Clinique
• Terrain : toxicomanie IV ++ / ID: diabète – VIH..
• Tableau = pneumopathie sévère avec sepsis (SRIS)
• Paraclinique
• RTx = foyers multiples / abcès et pleurésie purulente +++
• Hémocultures: positives: cocci gram (+) en grappe
• Pneumopathie à Klebsielle
• Germe : Klebsiella Pneumoniae (bacille gram négatif)
• Clinique
• Terrain : éthylisme chronique / diabète / ID, etc.
• Tableau : idem PFLA en plus sévère / pas de signes extra-pulmonaires
• Paraclinique
• RTx : Sd alvéolaire avec foyer systématisé +/- excavation et pleurésie
• Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA
• PAC bactériennes post-grippales
• Clinique : persistance symptomatologie au-delà du 7ème jour
• Germes :
• PNC / S.A / H.I / SGA
• Pas de rôle des bactéries « atypiques »
• !! S.A sécréteur de la toxine de Panton Valentine (PVL)
• PAC virales (grippe +++) :
• Virus : Influenzae A (H1N1 et H3N1) et B / rarement C
• Contexte : épidémique (nov-dec → mars/avril)
• Manifestations extra-pulmonaires +++
• Radiologiques : opacités bilatérales / interstitielles ou réticulo-nodulaires
• Evolution : le plus souvent favorable mais il existe des cas de SDRA

Complications

• Epanchement pleural:
• !! Toute pleurésie fébrile nécessite une ponction pleurale en urgence (à savoir)
• Pleurésie réactionnelle = exsudat stérile → abstention sauf gène respiratoire
• Pleurésie purulente = exsudat non stérile → [drainage + ABT + kinésithérapie]
• Abcès pulmonaire +/- pleurésie purulente (suppuration pleuro-pulmonaire )
• Abcès = collection de liquide purulent au sein du parenchyme pulmonaire
• Complication principale des pneumopathies excavées +++
• RTx = opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
• CAT : ponction sous TDM pour bactério ; [ABT-drainage-kiné]
• Empyème pleural / atélectasie / décompensation d’une insuffisance respiratoire aiguë
• Décompensation de tare / méningite – abcès cérébral / choc septique …

Traitement

• Modalité de prise en charge
• 1) Indications hospitalisation d'emblée ? oui/non
• Signes de gravité ?
• Altération de la conscience
• Atteinte des fonctions vitales :
• PAs < 90
• FC > 120
• FR > 30
• °C > 40 (ou < 36)
• Situation particulière ?
• Isolement
• NSE défavorable
• Inobservance prévisible
• Complication (pleurésie / abcès)
• Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique
• Score simple pour décider (sans oublier la clinique...) : CURB65 (inclue l'urée si on l'a mesurée)
• C : confusion
• U : urée sanguine > 7mM (si réa)
• R : FR ≥ 30
• B : blood pressure (PAS< 90 ou PAD ≤ 60)
• 65 : âge ≥ 65 ans
• NB : version simplifiée : CRB65 (sans urée) : utilisable en ville

  FdR de mortalité (CURB65)	0	1	>1
  âge < 65ans	ambulatoire	ambulatoire	hospitalisation
  âge > 65ans	ambulatoire	hospitalisation	hospitalisation

• 2) Si non : FDR de mortalité ? (= hospitalisation quand même) :
• Age > 65 ans (âge physiologique +++)
• Comorbidités significatives (pas par coeur, en dossier ce sera logique, le patient BPCO rentre pas chez lui...) :
• ICC
• AVC / AIT
• Maladie rénale chronique
• Maladie hépatique
• Diabète non équilibré
• BPCO avec TVO
• Drépanocytose
• Maladie néoplasique
• ID : CTC IV ou IS < 6M / splénectomie / CT < 6M / VIH + CD4 < 200 / cachexie …
• ATCD de PAC
• Hospitalisation dans l’année
• Vie en institution
• NB : si doute sur gravité clinique, il vaut mieux hospitaliser en USC quelques heures par excès 
• Indications d'hospitalisation en réanimation :
• dès que 1 critère majeur :
• choc septique nécessitant vasopresseurs
• détresse respiratoire nécessitant ventilation mécanique
• dès que 3 critères mineurs :
• FR >30
• PaO2/FiO2 ≤ 250
• atteinte multilobaire
• Confusion et/ou désorientation
• Remplissage intensif nécessaire devant une hypotension
• Hypothermie < 36°C (car germe anaérobie +++)
• Leucopénie <4G/L
• Thrombopénie <100G/L
• urémie ≥ 20 mg/dL
• Traitement curatif = antibiothérapie
• Durée de traitement d'une PAC :
• TOUTE = 7J
• SAUF : légionellose grave : 14J de bithérapie
• Modalités :
• en urgence (< 4H) / ABT probabiliste
• Remarque :
• !! FQAP uniquement si aucun autre ATB n'est disponible
• !! FQ JAMAIS si le patient en a reçu dans les 3 derniers mois
• !! à la résistance possible du PNC à la pénicilline, et surtout aux macrolides +++
• Ambulatoire : cibler PNC + mycoplasme
• Hospitalisation pour PAC sévères : cibler PNC + LGN
• +/- pseudomonas aeruginosa si : bronchectasies / ATCD d'exacerbations de BPCO à ce germe / mucoviscidose)
• ABT probabiliste si PAC en ambulatoire (NB : si allergie b-lactamines : pristinamycine si > 6 ans sans vomissement)
• Patient présumé jeune, sain, sans co-morbidité
• Suspicion de PNC (début brutal) : amoxicilline
• échec 48h = macrolides
• 2e échec = hospi
• Doute PNC et bactéries "atypiques" : amoxicilline
• échec 48h = FQAP (lévofloxacine) ou pristynamicine ou télithromycine
• 2e échec = hospi
• Suspicion de bactérie "atypique" (début lent) : macrolides
• échec 48h : amox (+++) ou FQAP (lévofloxacine) ou pristinamycine ou télithromycine
• 2e échec = hospi
• Sujet âgé sans comorbidités ou sujet jeune + comorbidités : AUGMENTIN (!!)
• échec 48h : hospi direct
• ABT probabiliste si PAC hospitalisée (hospitalisation conventionnelle, donc PAS en réa ou USC)
• PNC suspecté ou documenté :
• 1) Amox 1g x3/j PO
• Echec J2/3 : Réévaluation
• Pas d’argument pour le PNC :
• Sujet jeune :
• 1) Amox 1g x3/j PO ou Pristinamycine > télithromycine
• Echec J2/3 :
• Si amox :
• + macrolide (association)
• ou remplacer par Lévofloxacine
• Si pristinamycine / télithromycine :
• Réévaluation
• Sujet âgé (y compris en institution) ou avec comorbidité(s) :
• 1) Augmentin 1g x3/j PO ou Ceftriaxone/Cefotaxime (IM) ou Lévofloxacine
• Echec J2/3 :
• Si : Augmentin / C3G inj :
• + macrolide (association)
• ou remplacer par Lévofloxacine
• Si Lévofloxacine :
• Réévaluation

• ABT probabiliste en USI-Réa
• Tout le monde hors FDR de P.aeruginosa :
• C3G inj (Ceftriaxone / Cefotaxime) + [Macrolide IV ou Lévofloxacine]
• si FdR de pseudomonas (cf supra : bronchectasie / muco …)
• Β-lactamine anti-Pseudomonas
• Pipéracilline + Tazobactam
• Ou Céfépime (Ceftazidime non recommandée)
• Ou Carbapénème (Ertapénème non recommandé)
• Imipénème / cilastine
• Ou méropénème
• Ou doripénème
• + Aminoside (amikacine / tobramycine) 5J max
• + ATB actif sur bactéries intracellulaires :
• Macrolides IV
• Ou Lévofloxacine
• !! Si âgé ou comorbidité : ceftriaxone 1-2 g/j IV + lévofloxacine IV
• ABT probabiliste des PAC en contexte grippal (hors réanimation)
• Pas d’orientation sur le germe :
• Patient ambulatoire
• 1) Augmentin 1g 3x/j PO
• 2) Pristinamycine > télithromycine
• PNC fortement suspecté
• 1) Amox
• Hospitalisation sujet jeune
• 1) Augmentin 1g 3x/j PO
• 2) Pristinamycine > télithromycine
• Hospitalisation sujet âgé / comorbidité(s)
• 1) Augmentin 1g 3x/j PO ou Ceftriaxone / Cefotaxime (IM)
• 2) Lévofloxacine
• Remarque :
• dans tous les cas si PNC fortement suspecté : AMOXICILLINE +++++
• Sinon : contexte grippal = AUGMENTIN
• ABT probabiliste des pneumonies de réanimation, contexte grippal
• Cas général : C3G inj (Cefotaxime) + Macrolide IV ou Lévofloxacine
• Pneumonie gravissime/nécrosante/ forte présomption de SARM PVL+
• C3G inj (Cefotaxime) + Glycopeptide + Clindamycine/ou Rifampicine
• ou C3G inj (Cefotaxime) + Linézolide
• Adaptation secondaire de l’ABT si germe retrouvé
• Pneumocoque: amoxicilline 1g x3/J PO
• Légionnelle:
• Couvert en probabiliste par stratégies pour patients à risques / formes graves
• En cas de légionellose confirmée : arrêt β-lactamine si initialement prescrite (inefficace)
• Formes non graves (ambu / hospitalisation conventionnelle) :
• Macrolide PO (Azithro > Clarithro > Roxithro) ou IV si troubles digestifs (Spiramycine > Erythromycine)
• Formes graves (USI / Réa) et/ou patient ID :
• Association de 2 ATB parmi (le mieux = macrolide + FQ)
• Macrolides IV (Spiramycine > Erythromycine)
• FQ
• RMP (à ne pas privilégier)
• Germes anaérobies: Augmentin 3g/j pendant 3-4S (6S si excavations ou abcès)
• Staph. aureus: oxacilline IV si Méti-S / vancomycine + gentamycine si Méti-R
• Cas particulier : pneumopathie d'inhalation :
• Hospitalisation conseillée
• Augmentin IV
• ou C3G IV+ métronidazole
• Traitement symptomatique
• !! Si épuisement / troubles de la vigilance: intubation oro-trachéale d’emblée = à savoir
• Oxygénothérapie: lunette +/- masque pour SpO2 ≥ 95% (!! sauf BPCO)
• Rééquilibration hydro-électrolytique selon le ionogramme / NaCl 0.9% IVL
• !! Eviter antipyrétique: cf adaptation ABT sur la défervescence thermique
• Kinésithérapie respiratoire (à savoir)
• Fondamentale: kiné de drainage pour évacuer les sécrétions purulentes
• La base du traitement en cas de PAC récidivantes sur DDB (auto-drainage ++)
• !! NPO éviction des facteurs favorisants
• Arrêt du tabac (à savoir) / traitement des foyers stomato-ORL
• Traitement des complications
• Si pleurésie: ponction exploratrice +/- drainage si épanchement purulent
• Abcès: bi-ABT parentérale prolongée (+/- drainage chirurgical)
• Mesures associées
• Vaccination anti-pneumococcique si indications (ID / SN / brèche OM / implants cochléaires)
• Complications de décubitus: HBPM en SC  / bas de contention / lever précoce
• Légionnellose :
• DO à l'ARS (à savoir)
• Envoi d'un prélèvement au CN des légionelloses (identifier la souche)
• Surveillance
• Clinique: réévaluation systématique à 48-72H (à savoir)
• Pour vérifier la défervescence thermique (donc pas d’antipyrétiques !)
• Si pas de défervescence: modifier l’ABT: remplacer ou ajouter (cf supra)
• Paraclinique
• Si échec à 48-72h: [RTx + ECBC + hémocultures + antigénurie]
• Dans tous les cas: RTx de contrôle 2M après disparition des signes
• !! en l'absence de normalisation de la RxT (surtout chez le fumeur) : FIBRO +++
• !! Bilan au décours si patient tabagique (à savoir)
• [PAC + TABAC] = [TDM Tx + fibroscopie] pour rechercher le CANCER