Item 155 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l'adulte et de l'enfant

Généralités

• Définition
• un érysipèle = dermo-hypodermite aiguë bactérienne non nécrosante (≠ fasciite)
• Epidémiologie
• Fréquents: incidence = 10-100 / 100 000 hab. / an
• Facteurs favorisants
• Facteurs généraux: obésité ++
• Facteurs loco-régionaux: stase veineuse (varices) / stase lymphatique / OMI
• Facteurs locaux = porte d’entrée: à rechercher +++ (à savoir)
• Physiopathologie
• Germe: streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
• Mécanisme: toxi-infectieux: faible densité bactérienne / lésions superficielles ++ / phénomène de superantigène (antigènes ne necessitant pas la présentation par cellules présentatrices de l'antigène) responsable d'une réaction inflammatoire explosive
• Porte d’entrée: cutanée / loco-régionale
• Membres inférieurs +++ : intertrigo inter-orteils / ulcère de jambe / plaie...
• Visage: lésion cutanée / orificielle

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain = FdR: obésité / insuffisance veineuse chronique / ID
• Prise médicamenteuse: AINS +++ (favorise la fasciite nécrosante)
• Diagnostic positif (érysipèle de jambe)
• Lésion élémentaire
• Placard inflammatoire érythémateux / non nécrotique
• Oedémateux = peau tendue / chaude / luisante / douloureuse
• A limites floues / irrégulières / extension centrifuge
• Topographie
• Jambe : tracer les contours pour suivi de l’évolution +++
• Signes associés
• Début brutal avec fièvre élevée (39-40ºC) et frissons
• Rechercher ADP satellite / traînée de lymphangite (cordon)
• Evaluation de la gravité (A savoir !)
• Signes locaux
• Douleur intense ou hypoesthésie
• Nécrose : tâches cyaniques / froides +/- crépitation neigeuse
• Oedème : induration diffuse et rapidement extensive +/- bulles hémorragiques
• Signes généraux : sepsis (frissons, SRIS) +/- sévère (hypoTA) / altération importante état général
• Recherche de la porte d’entrée (A savoir !)
• Corps entier : examen des orteils / des plis / recherche de plaie
• !! NPO devant toute plaie cutanée : vérification statut anti-tétanique

• Examens complémentaires
• Pour diagnostic positif
• !! AUCUN : le diagnostic est purement clinique (A savoir !)
• Remarque : EchoD veineux des MI ssi doute avec TVP
• Pour évaluation du retentissement
• NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose à PNN
• Si sepsis → hémocultures : mais le plus souvent négatives (cf toxi-infectieux)
• Remarque : hémocultures surtout si ID (diabète): rechercher BGN et staph.
• Pour diagnostic étiologique
• Si retrouvée : prélèvement de la porte d’entrée +++ : ex. bactério + mycologique
• Glycémie : recherche diabète (cf facteur favorisant)
• Autre forme clinique : érysipèle du visage
• Terrain : typiquement enfant > adulte
• Placards inflammatoires oedématié similaire mais à limites nettes
• Bourrelet périphérique caractéristique

Diagnostics différentiels

• de l’érysipèle de jambe
• TVP +++ : à éliminer par écho-doppler des MI au moindre doute
• AOMI avec sd des loges
• Lipodermatosclérose en poussée
• Autres causes de « grosse jambe rouge »: eczéma aigu / érythème noueux, etc
• de l’érysipèle de visage
• Autres causes d’oedème de la face : eczéma / LED en poussée / zona / folliculite staphyloccocique.

Complications

• Dermo-hypodermite nécrosante +++
• = cellulite (atteinte au-dessus du fascia) +/- fasciite (si atteinte du fascia)
• Terrain
• Favorisé par AINS / sur érysipèle ou d’emblée
• Pronostic selon terrain : mortalité globale = 30%...
• Signes généraux
• Fièvre élevée / polypnée / tachycardie (SRIS)
• Signes de sepsis sévère : oligurie / hypoTA / marbrures
• Signes locaux
• Douleur intense / larges décollements bulleux
• Signes de nécrose cutanée +++
• Coloration cyanique (bleuâtre) / hypoesthésie cutanée
• Induration diffuse / extension rapide des lésions
• Lésions nécrotiques noirâtres "cartonnées"  / cyaniques
• Autres complications infectieuses
• Abcès +/- sepsis : rechercher s. de sepsis voire de choc
• Tétanos : vérification du statut vaccinal systématique (A savoir !)
• GN post-streptococcique : BU à J15 / syndrome néphritique aigu
• Complications non infectieuses
• Décompensation de tare +++ : OAP sur IVG / acido-cétose sur D2…
• Lymphoedème : constitution ou aggravation
• Complications de décubitus : TVP fréquentes car terrain favorisant
• Récidives +++
• Surtout pour érysipèle de jambe
• Rechercher porte d’entrée chronique (intertrigo fissuraire ++)

Traitement

• Prise en charge
• Hospitalisation si : signes de gravité / complications / signes généraux marqués / échec à 72h / comorbidités / NSE défavorable
• Ambulatoire (le plus souvent) ssi : peu de signes généraux / terrain sain / contexte favorable
• !! Arrêt des AINS le cas échéant (A savoir !)
• Traitement curatif = antibiothérapie
• Probabiliste / en urgence / bactéricide / active contre SGA / durée totale : 15 jours
• Si hospitalisation : pénicilline G IV avec relais par amoxicilline à 48h d’apyréxie
• Si ambulatoire : amoxicilline 1g x3 PO / si allergie aux pénicillines: pristinamycine ++
• Traitement étiologique
• Rechercher et traiter la porte d’entrée : si intertrigo = antifongiques ++ (A savoir !)
• Traitement symptomatique
• Antalgique-antipyrétique : paracétamol en IV ou PO
• Repos / bas de contention pour drainage
• Traitement des complications
• Dermo-hypodermite nécrosante (cellulite ou fasciite)
• Caractéristiques : atteinte du fascia  / extension rapide / urgence
• Germes : s. aureus / BGN / streptocoque / anaérobie => souvent polymicrobien
• PEC : hospitalisation en REA : urgence médico-chirurgicale +++
• Traitement médical : tri-ABT parentérale: Augmentin + clindamycine +/- gentamicine ou citée parfois : C3G + clindamycine +/- Flagyl si anaérobies
• Traitement chirurgical : débridement et excision des tissus nécrosés
• Traitement symptomatique : correction de l"hypovolémie +/- vasopresseurs / correction des désordres glycémiques et électrolytiques
• Mesures associées
• Contention élastique des membre inférieurs +++ (OMI favorisant)
• Surélévation du membre (pour certains permet de réduire l'oedème)
• Vérification du statut vaccinal +/- SAT-VAT +++ (A savoir !)
• Education du patient : contre-indication aux AINS (cf cellulite)
• P° des C° de décubitus : bas de contention / lever précoce
• !! Anticoagulation préventive = ssi facteurs de risque (érysipèle / SPILF / 2000 + )
• Prévention de récidives
• Traitement de la porte d’entrée +++
• Hygiène cutanée : éducation du patient
• Prise en charge des FdR : IVC = bas de contention
• Si récidives multiples : discuter ATB par Extencilline® IM
• Surveillance
• Clinique : fièvre / extension locale (suivie au marqueur) / tolérance
• !! Si ambulatoire : consultation de contrôle à + 48-72h indispensable
• Remarque : meilleur signe en ambulatire d'efficacité des ATB = disparition de la fièvre

Généralités

• Définition : infection épidermique aiguë bulleuse à staphylocoque aureus +/- SGA
• Epidémiologie
• Très fréquente / chez l’enfant +++ / très contagieuse / auto-inoculable
• Facteurs favorisants
• Dermatose prurigineuse : eczéma / varicelle / gale / pédiculose
• Contexte épidémique / mode de vie en collectivité
• Physiopathologie
• Etiologie : 2 bactéries +/- en association
• Staphylocoque aureus = 70-90% des cas
• Strepto β-hémolytique du groupe A (SGA) = 10-30%
• Peut être primitif ou secondaire
• Chez l’enfant : primitif ++ / impétigo sur peau saine
• Chez l’adulte : secondaire ++ / impétiginisation d’une lésion de grattage
• !! Tout impétigo de l'adulte doit faire rechercher une gale
• Autres infections cutantées imputables au S. aureus :
• Echtyma
• Antrax
• Furonculose
• Orgelet

Diagnostic

• Examen clinique
• Impétigo primitif de l’enfant
• Lésion élémentaire
• Lésion vésiculo-bulleuse avec pustules se rompant rapidement
• Erosion avec croûte jaunâtre « mélicérique » +/- confluentes
• Puis placards à guérison centrale / lésions d’âges différents ++
• Topographie
• Visage / zones péri-orificielles ++ : nez / bouche
• puis extension au reste du corps par auto-inoculation ++
• Signes associés
• Lésions modérément prurigineuses (d’où auto-inoculation)
• ADP satellites (cervicales) / pas de signes généraux: apyrétique

• Examens complémentaires
• Pour diagnostic positif : AUCUN : il est purement clinique (A savoir !)
• Autres formes cliniques
• Impétiginisation
• = Impétigo secondaire à une dermatose prurigineuse / chez l’adulte ++
• Dermatoses prurigineuses : gale +++ / pédiculose / eczéma / varicelle / ulcère
• Impétigo bulleux du nourrisson
• = Impétigo avec bulles de grande taille (1-2cm) / localisation : siège (≠ visage)
• Chez nouveau-né et nourrisson / très contagieux : épidémie en crèche ++
• Ecthyma
• = Impétigo nécrotique (croûte noirâtre) et creusant (atteinte du derme)
• Terrain : sujets avec manque d’hygiène / éthylisme / diabète
• Localisation préférentielle aux MI / guérison lente / cicatrices

Complications

• Rares : en général : évolution favorable sans cicatrice sous traitement
• Complications infectieuses = abcès / pyodermite (si ID surtout)
• GN aiguë post-streptococcique : rare / rechercher par BU à J15
• Syndrome toxinique post-streptococcique: scarlatine / SST / épidermolyse

Traitement

• Prise en charge : en ambulatoire
• Traitement curatif = antibiothérapie
• ABT locale
• Acide fusidique (fucidine®): application locale quotidienne
• Systématique quel que soit le nombre de lésion
• ABT générale
• Nécessaire si : lésions étendues / ≥ 6 lésions / territoires différents / signes généraux majeurs / terrain immunocompromis / soins locaux incertains
• Active contre staph. aureus et SGA
• → Amoxicilline - clavulanate PO (gélule) pendant 10 jours
• Si allergie à la pénicilline: pristinamycine ou acide fusidique
• Traitement symptomatique
• Antiseptique ++ : antiseptique moussant et local (chlorhexidine: Septéal®)
• Lavage des lésions : bi-quotidien / à l’eau et au savon
• Kératinolytique : vaseline en local pour ramollir les croûtes
• Traitement étiologique
• Celui de la dermatose sous-jacente en cas d’impétigination secondaire
• Mesures associées (3)
• Education / hygiène : ongles coupés court / lavage des main / douche quotidienne
• Eviction scolaire +++ : jusqu’à disparition des lésions (A savoir !)
• Dépistage +/- traitement : de tous les sujets contacts (fratrie / collectivité) (A savoir !)
• Surveillance
• Clinique : évolution des lésions / BU à J15 / rechercher complications
• Paraclinique : prélèvement bactério pour adapter l’ABT si résistance