Item 156 - Infections ostéo articulaires (IOA) de l'enfant et de l'adulte.

Définition

• Infection articulaire bactérienne (et donc inflammation: arthrite)
• !! Remarque: prolifération intra-articulaire du germe (≠ arthrite réactionnelle)
• Ne jamais dire "arthrite" seul, mais TOUJOURS spécifier : mono-, oligo-, poly-arthrite.
• URGENCE thérapeutique APRES ponction articulaire

En pratique

• Toute arthrite = septique JPDC
• Urgence dg (clinique +/- écho) et thérapeutique :
• PLA et hémocs AVANT ABT
• puis ABT probabiliste
• puis adaptation à l'ABG
• !! ABT à bonne diffusion OSSEUSE (+++) :
• Cyclines
• FQ
• Acide fusidique
• Clindamycine
• Rifampycine

Règles de bases pour l'ABT des infections ostéo-articulaires (pilly 2018)

• TOUJOURS APRES PRELEVEMENT microbiologiques
• y compris ceux fait pendant une intervention chirurgicale si indiquée (ex : compression médullaire sur spondylodiscite)
• Arthrite septique / bactériémie-sepsis grave-choc septique : ABT probabiliste IV avant les résultats
• b-lact +/- genta +/- vanco
• Toutes les autres situations : ABT APRES documentation bactériologique (sinon risque d’échec)
• Durée selon les situations cliniques (4-12S) → arthrite : 4-6S / spondylodiscite : 6S / ostéite : 6-12S

Physiopathologie

• Mode de contamination
• par voie hématogène (++): secondaire à une bactériémie sur foyer à distance
• par voie cutanée: inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée
• NB : chez l’enfant = hématogène !
• Germes responsables
• Pyogènes
• Staphylocoque aureus (70%): sur porte d’entrée cutanée ++ / iatrogène (epidermidis)
• BGN (E. coli, 20%) sur septicémie d’origine digestive ou urinaire (coloscopie pour rechercher porte d’entrée)
• Streptocoque (10%): sur septicémie ++ (!! rechercher l’endocardite, vérifier dentition, soins dentaires récents / panoramique dentaire / TDM sinus)
• Autres germes
• gonocoque (sujet jeune ++) : atteinte hématogène (atteinte gaines ténosynoviales mains et pieds + pustulose péri-articulaire souvent associées)
• tuberculose
• Yersenia, Haemophilus, mycobactéries…
• Candida chez ID et toxico
• Enfant :
• Tout âge : staph doré (50%)
• < 4 ans : Kingella Kingae (+++) >>>> strepto A / pneumocoque
• < 3 M : strepto B / E. coli (!! infection néonat)
• Drépanocytaire : salmonella sp. +++
• Après morsure animale :
• Pasteurella multocida
• Capnocytophaga canimorsus
• Remarques :
• Chercher porte d’entrée cutanée + ORL
• Devant toute arthrite septique à S.A ou strepto : ETT → CHERCHER EI !

Facteurs de risque

• Facteurs généraux
• Immunodépression ++ : âge élevé / éthylisme / diabète / corticothérapie / drépanocytose pour ostéomyélite surtout (RRx100)
• Iatrogénie: hospitalisation et actes invasifs ou chirurgicaux
• Facteurs locaux
• Infiltration intra-articulaire de corticoïdes
• Arthropathie: mécanique ou inflammatoire (PR ++)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd de BK / immuno-dépression / FdR sexuels
• Prises: médicamenteuse (AINS) / geste invasif récent
• Anamnèse: mode d’installation (brutale) / évolutivité
• Signes fonctionnels
• Douleur: horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire ++
• Impotence fonctionnelle totale: impossible de bouger à cause de la douleur
• Signes associés : œdème + tuméfaction locale + rougeur +/- ADP satellite douloureuse ds zone de drainage
• Signes généraux: fièvre parfois élevée +/- frissons et AEG
• Localisation (enfant) : hanche + genou (+++)
• Examen physique
• Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations (à savoir)
• Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2
• Diagnostic positif = mono-arthrite aiguë
• Inflammation locale: œdème avec rougeur / chaleur / tuméfaction / ADP
• Attitude antalgique: en flexion le plus souvent
• Localisation: genou ++ > hanche > épaule (mono-arthrite +++)
• Examen général
• Evaluation de la gravité: souffle (EI) / sepsis / défaillance d’organe / signes de choc
• Rechercher la porte d’entrée (à savoir): auscultation / examen cutané / BU...
• Enfant :
• Douleur au change de la couche
• Flessum antalgique

Examens complémentaires (Rx +/- écho si localisation profonde pour guider la PLA)

• Pour le diagnostic positif
• Ponction articulaire +++
• Systématique / avant l’ABT (à savoir) / en conditions strictes d’asepsie
• Examen cyto-bactério: direct (Gram et Ziehl-Neelsen) + mise en culture
• NPO cytologie / biochimie / micro-cristaux
• Résultats attendus
• Aspect macroscopique citrin puis purulent
• Liquide inflammatoire : hypercellularité (> 10 000/mm3 / > 90% de PNN) / protides > 40 g/L
• Germe retrouvé à l’examen direct ou à la culture
• !! idéalement : l'ensemencer sur 2 flacons d'hémocultures (aé et anaérobie)
• !! en cas d'arthrite trainante : demander des milieux spécifiques pour MYCObactéries
• Hémocultures (à savoir)
• Systématiques / en urgence / avant l’ABT / répétées (x2 à 10min d'intervalle)
• !! A FAIRE MÊME EN L'ABSENCE DE FIEVRE +++
• Prélèvements bactériologiques profonds en URGENCE au bloc sous AG (si nécessaire)
• !! Consentement parental + enfant à jeun
• DOGME : devant toute IOA (arthrite / ostéite / spondylodiscite, etc…) :
• !! Une bactériémie impose une ETT pour rechercher une endocardite infectieuse
• Surtout si infection à S.A ou strepto +++
• Pour évaluation du retentissement
• Radiographies standards
• !! Normales au début : apparition des signes d'arthrite 15 à 21 jours plus tard / si érosions, elles sont définitives = retard thérapeutique 
• Signes d’arthrite : érosions épiphysaires / déminéralisation osseuse / pincement interligne (diffus) / ostéolyse des épiphyses
• Dernier signe chronologiquement : ankylose fibruse ou osseuse séquellaire...
• Échographie +++ : le plus rapidement possible / retrouve l’épanchement articulaire / prolifération synoviale
• !! en cas d'arthrite superficielle : peu d'intérêt → pas besoin d'écho pour voir l'épanchement donc ne doit pas retarder la PLA
• !! si profond (coxo-fémorale par ex.) : apporte une grande aide diagnostic et aide à la PLA
• Autres examens d’imagerie
• IRM articulaire (os sous-chondral en hypoT1 et hyperT2) et TDM articulaire
• + sensible que les Rx pour les érosions / articulations difficiles d'accès (hanches, sacro-iliaques, sterno-claviculaires...)
• Non mentionné par le collège de rhumato mais mentionné par le Pilly +++
• Bilan biologique
• NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose à PNN
• Remarque : si germe intra-cellulaire : ↑ VS-CRP modérée et leucopénie
• Pour le diagnostic étiologique +++
• !! Principe : multiplier les prélèvements avant le début de l’ABT probabiliste (identifier le germe = priorité +++)
• Sinon : risque d'échec de l'ABT et d'arthrite CHRONIQUE
• Recherche de la porte d’entrée (à savoir)
• ECBU et prélèvements locaux cutanés +/- gynéco
• Radio thorax : systématique +/- TDM sinus-panoramique
• ETT : systématique si hémocultures positives ou souffle
• Biopsie synoviale percutanée
• Indispensable si germe non identifié après ponction et hémocultures
• En général : voie d'abord supéro-extene pour le genou
• Ex. cytobactério et anapath (recherche BK: granulome avec nécrose)
• Terrain: rechercher une immuno-dépression +++
• Sérologie VIH (à savoir) / glycémie / EPP / IDR et ECBC…
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Hémostase: avant la ponction articulaire
• Bilan pré-op: (si indication) / pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG

Formes cliniques

• Arthrite septique à pyogènes +++
• Germes = Staph. aureus >> Streptocoques > E. Coli
• Tableau typique (supra) / 90% des arthrites septiques
• NFS avec hyperleucocytose à PNN / VS et CRP ↑↑
• Arthrite septique gonococcique
• Terrain : à évoquer devant monoarthrite infectieuse du sujet jeune +++
• Clinique : mono/oligoarthrite avec éruption cutanée vésiculo-pustuleuse péri-articulaire
• Paraclinique : 
• prélèvements anal-vaginal et des pustules (!! germe fragile) : culture sur milieux de gélose chocolat 
• bilan IST (à savoir)
• Traitement
• ABT anti-gonocoque = C3G (ceftriaxone) 1g/j IM pendant 8 jours seulement
• !! NPO anti-Chlamydia systématique: azithromycine 1g PO prise unique
• Mesures associées aux IST : dépistage des partenaires / éducation / rapports protégés / vaccin VHB
• Arthrite septique tuberculeuse
• Evoquer devant FdR de BK + AEG + monoarthrite subaiguë ou chronique
• NFS et VS souvent normales / Ziehl-Nielsen sur ponction articulaire inconstant
• → discuter biopsies synoviales pour ex. anapath si examen direct négatif +++
• Traitement anti-tuberculeux classique (quadriT 2M puis biT) : durée = 6M

Diagnotics différentiels

• Arthrite infectieuse non purulente : agents à culture difficile / faire sérologie et/ou PCR : Borrelia, Mycoplasma, BK
• Arthrite micro-cristalline +++ : goutte ou chondrocalcinose
• Arthrite rhumatismale : PR / psoriasis / LED / MICI / SPA…
• Arthrite réactionnelle : peu de fièvre / hémocultures négatives /
• suites infection à Shigella, Salmonella, Campylobacter, Chlamydia, Yersinia
• Arthrite virale : VIH / EBV / VHB-C-A / Parvovirus B19, etc.
• Autres : infection extra-articulaire (ostéite, bursite) / algodystrophie ++