Item 157 - Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de l'enfant.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), sepsis et choc septique.
  • Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/bactériémies/fongémies.
  • Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats.Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique (voir item 328).
  • Connaître les principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie.
Recommandations
  • PILLY 2021
  • Collège de Médecine intensive et réanimation 2021
Mots-clésA savoir
  • SRIS / sepsis sévère / choc septique
  • Staph: KT / E.Coli: uro / strepto: Pr
  • SRIS si ≥ 2 parmi: T-FR-FC-GB ++
  • Sepsis sévère si PAs < 90 ou ≥ 1/6
  • Choc: hypoTA persistante malgré R.
  • Crépitants / BU / souffle / méningé
  • HémoC: ≥ 2 / < ABT / n'élimine pas!
  • Foyer: RTx / ECBU-Ag / KT / locaux
  • Gravité: CIVD / GDS-lactates / BHC
  • Secondaire: ETO +/- IRM ou TDM
  • ABT: biT++ / proba / IV / bactéricide
  • ceftriaxone-genta / ceftazidime-genta
  • NPO traitement du choc / Traitement porte d’entrée
  • Diagnostic (+): clinique-paraC
  • S. de gravité: clinique-paraC
  • Porte d’entrée: clinique-paraC
  • Localisation II: clinique-paraC
  • Retrait KT et envoi bactério
  • Réévaluer ABT à +48H
  • Signalement interne CCLIN si INoso grave et signalement externe InVS

Généralités

Définitions

  • Bactériémie/Fongémie: présence de bactéries/champignons dans le sang (en pratique = hémocultures positives)
  • Sepsis:
    • ⇒ Nouvelle définition du Sepsis :
    • Réponse inapropriée de l'hôte à une infection entrainant une dysfonction d'organe.
    • Score SOFA ≥ 2 ou augmentation de ≥ 2 points si dysfonction d'organe présente avant infection
    • Identifier rapidement les patients à risque de présenter un sepsis avec le qSOFA (au moins 2 des critères ci-dessous)
      • Fréquence respiratoire ≥ 22/min
      • Altération de l’état neurologique: GCS ≤ 13 (à ne pas confondre avec GCS <15 du SOFA)
      • Pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg
  • Choc septique
    • Nouvelle définition du Choc Septique :
    • Sepsis
    • Vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg
    • Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL)
    • malgré la correction d’une hypovolémie
  • !! Remarque
    • « septicémie »: Ce terme ne doit plus être utilisé à l'heure actuelle.
    • Distinguer: porte d'entrée / foyer infectieux / localisation secondaire
Score SOFA01234
PaO2/FiO2 en mmHg≥ 400< 400< 300< 200 avec ventilation assistée< 100 avec ventilation assitée
Plaquettes en x10³/μL≥ 150< 150< 100< 50< 20
Bilirubine en mg/dL < 1.21.2-1.92.0-5.96.0-11.912.0
CardiovasculairePAM ≥ 70 mmHgPAM < 70 mmHg
  • Dopamine < 5
  • Dobutamine
  • Dopamine 5.1-15
  • Adrénaline ≤ 0.1
  • Noradrénaline ≤ 0.1
  • Dopamine > 15
  • Adrénaline > 0.1
  • Noradrénaline > 0.1
Score de Glasgow1513-1410-126-9< 6
Créatinine en mg/dL< 1.21.2-1.92.0-3.43.5-4.9> 5.0
Diurèse   < 500< 200 

Epidémiologie

  • Incidence d’une bactériémie = 1% des patients hospitalisés (8% en USI)
  • Sepsis sévère ou choc septique compliquent 25% des bactériémies
  • Mortalité globale = 20-30% (55% en USI)
  • Seulement 40% des sepsis sévères et choc septique  sont associés à une bactériémie

Physiopathologie

  • Phase d’invasion
    • 3 origines possible de la bactériémie: veineuse / lymphatique / endocarditique
    • Colonisation locale puis libération +/- régulière des bactéries dans la circulation
  • Phase de réponse
    • Activation de l’immunité cellulaire (macrophages / PNN) et humorale (complément)
    • → libération de cytokines inflammatoires = réponse inflammatoire systémique (SRIS)

Etiologies

Trois types de germes prédominants

  • Sepsis à staphylocoques (30%) → portes d’entrée:
    • Matériel étranger: cathéter / prothèse / pace-maker..
    • Autres: cutanée / ORL / gynécologique
  • Sepsis à BGN (E. Coli / 30%) → portes d’entrée:
    • Infection urinaire
    • Infection digestive
  • Sepsis à streptocoques (10%) → portes d’entrée:
    • Pneumocoque = pneumopathie infectieuse
    • SGA = cutanée (érysipèle) / ORL (angine)
    • SGB = infection urinaire / gynécologique

Autres étiologies de sepsis

  • Sepsis à germes anaérobies
    • Porte d’entrée digestive ++ : péritonite / cholécystite, etc.
    • Autres; infection dentaire / pneumopathie +/- pleurésie purulente, etc.
  • Sepsis sur candidémie
    • Porte d’entrée: cathéter (80% !) / candidose digestive
    • Sepsis sévère: mortalité = 40%..
  • Sepsis sur cryptococcose
    • Porte d’entrée pulmonaire / tableau clinique de méningo-encéphalite
    • Sur terrain immuno-déprimé (SIDA / hémopathie / transplanté)
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