Item 158.2 - Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose - Infections génitales de l'homme.

Généralités

• Définition
• Urétrite = inflammation de l’urètre, en général par voie ascendante
• Germes sexuellement transmissibles => bilan IST  (à savoir)
• Physiopathologie
• Deux germes principaux (co-infection fréquente)
• Chlamydia trachomatis (50%): intra-cellulaire (dans PNN)
• Neisseira gonorrheae (= gonocoque; 45%) diplocoque Gram(-)
• Autres: mycoplasma genitalium / trichomonas vaginalis (parasite) / ureaplasma

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: FdR d’IST: atcd / partenaires sexuels multiples / HSH
• Anamnèse: contage / durée d’incubation / évolutivité
• Signes fonctionnels
• 50% asymptomatique / jamais de fièvre si urétrite (à savoir)
• Ecoulement urétral +++ : spontané / en dehors de miction / le matin
• SBAU associés: brûlures mictionnelles / pollakiurie / dysurie
• !! NPO de demander si le partenaire est symtomatique
• Examen physique
• Examen des OGE: méat urétral inflammatoire / rechercher orchi-épididymite
• TR: rechercher une prostatite associée  
• Signes extra-urinaires
• Gonocoque: conjonctivite, arthrite septique, pharyngite, éruption pustuleuse, sd de Fitz-Hugh-Curtis
• C. Trachomatis : conjonctivite (± trachome), arthrite réactionnelle (± sd de Fiessinger-Leroy-Reiter), sd de Fitz-Hugh-Curtis
• Orientation étiologique clinique (Peu utile selon Pilly 2018)
• En faveur du gonocoque si
• Incubation courte: 2-5j (possible jusqu'à 6 semaines)
• Ecoulement sale / abondant
• SBAU prononcés (« chaude-pisse »)
• En faveur de chlamydia si
• Incubation longue: 3-10j
• Ecoulement clair / peu abondant / inconstant
• SBAU peu prononcés
• Examens complémentaires
• Diagnostic
• Prélèvements locaux
• Recueil de l’écoulement urétral sans désinfection et >2h post-miction (l'écouvillonage urétral n'est plus recommandé)
• Ou recueil 1er jet d'urine 
• ± Ecouvillons anal et oropharyngé en fonctions des pratique sexuelles
• Analyse prélèvement
•  PCR++: détecte Gonocoque, C. Trachomatis et M. Génitalium
• Examen direct: T. Vaginalis (Sans GRAM) et Gonocoque (GRAM)
• Culture gélose chocolat: Gonocoque
• Bilan d’IST +++ (à savoir)
• Sérologies: VIH 1/2, VDRL-TPHA , VHB (et VHC)
• Dépistage des partenaires !!

Prise en charge

• Traitement = ABT proba combinée ambulatoire post-prélèvement
• 1ère intention
• Ceftriaxone IM dose unique + Azithromycine PO dose unique ou Doxycycline PO 7j (à privilégier)
• => C3G sont actives sur Gonocoque tandis que macrolides et doxycycline sur Chlamydia
• => Traitement systématique du partenaire
• 2ème intention Gonocoque
• Gentamicine IM si allergie aux C3G (Moins efficace sur formes pharyngées)
• Cefixime si IM CI (valvulopathies, refus)  => Vérification à posteriori de la CMI
• Si trichomonas: nitro-imidazolés dose unique à renouveller à J10
• Mesures associées  (à savoir)
• Traitement systématique du partenaire
• Sérologies VIH / VHB(±VHC) / VDRL-TPHA
• Préservatifs jusqu’à guérison
• Education aux mesures de prévention
• Proposer vaccination: VHB, HPV et VHA si HSH
• Surveillance
• Consultation à J3 si persistance 
• Informer le patient ++
• Consultation à J7 systématique +++ (à savoir)
• Vérifier la guérison ± adaptation secondaire à l’ABG
• Communiquer les résultats des sérologies IST + éducation
• Si persistance: rechercher prostatite / refaire prélèvements

Généralités

• Définition
• Inflammation de l’épididyme et du testicule
• Physiopathologie
• Orchi-épididymite et prostatite sont des infections uro-génitales
• Contamination le plus souvent rétrograde déférentielle
• Terrains et types de germes
• Homme > 50ans / HBP / Résidu post-mictionnel / Cystoscopie, sondage / Post-chir: Origine urinaire (Entérobactéries++)
• Jeune sexuellement actif: IST (Chlamydia et gonocoque)
• Orchite exclusive hématogène: Oreillons (jeune garcon) / Tuberculose / Brucellose

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: âge (jeune: IST ≠ vieux: IU) / atcd uro (HBP) ≠ FdR d’IST
• Anamanèse: notion de contage / installation et évolution
• Signes fonctionels
• Généraux: fièvre parfois élevée (≠ urétrite) / frissons
• Urinaires: brûlures mictionnelles / pollakiurie / dysurie
• Douleur scrotale: unilatérale / irradiant au cordon spermatique / soulagée par suspension (signe de Prehn)
• Examen physique: Diagnostic positif = Grosse bourse douloureuse fébrile 
• Examen urologique
• Inspection: scrotum inflammatoire ± hydrocèle réactionnelle
• Palpation: douleur / disparition du sillon épididymo-testiculaire (Signe de Chevassu) / ± funiculite / ± abcès
• BU +++ : Recherche une infection urinaire
• NPO la palpation des orifices herniaires pour éliminer une hernie étranglée
• --> Orchite possible sur testicule cryptorchide => Examen des bourses systématique devant un tb abdo chez l'homme
• Retentissement à évaluer:
• Infection asociée: TR +++ (prostatite) / examen du méat (urétrite)
• Complication: abcédation / fistulisation / signes septiques généraux
• Examens complémentaires
• Diagnostic étiologique
• ECBU 2nd jet + 
• PCR 1er jet (Chlamydia, Gonocoque) ± Hémocultures
• ± Prélèvement écoulement urétral si présent
• ± Echographie testiculaire si suspicion d'abcès 
• ± Exploration chirurgical si doute avec torsion testiculaire
• ± Recherche de BK si trainant
• ± Sérologie Ourlienne et Brucellose si contexte évocateur
• Diagnostics différentiels
• Torsion du cordon spermatique +++ (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile)
• Torsion d’hydatide sessile
• Traumatisme testiculaire

Evolution

• Si traitement rapide et adapté
• Guérison rapide ± persistance d’un nodule séquellaire
• Complications
• Prostatite
• Abcès épididymaire: masse fluctuante très douloureuse ± fistulisé
• Récidive voire épididymite chronique évoluant vers une fibrose
• Infertilité par azoospermie: atteinte bilatérale récidivante

Prise en charge

• Traitement symptomatique
• PEC ambulatoire si non compliquée
• Antalgiques-antipyrétique: paracétamol PO 3x1g/j
• Suspensoir (Slip serré): soulage la douleur testiculaire
• Repos au lit ± arrêt de travail
• Traitement curatif = ABT proba sur l'anamnèse + adaptation II à l’ABG
• Jeune / IST = Ttt IST
• C3G IM dose unique + azythromycine PO dose unique ou doxy 7j (à privilégier)
• Vieux / Origine urinaires
• Simple: FQ (ou C3G) proba puis FluoroQ ou Cotrimoxazol 10-14j si sensible à l'ABG
• Orchite sévère ou prostatite associée: Prolonger à 4-6 semaines
• ± Chirurgie (rare): abcès / zone nécrosée

• Mesures associées
• Si germe IST retrouvé (5) +++
• Sérologies VIH / VHB / TPHA-VDRL
• Traitement des partenaires +++
• Préservatifs jusqu’à guérison
• Education aux mesures de prévention
• Proposer vaccination VHB, HPV ± VHA si HSH
• Surveillance IST
• Consultation à J3 si persistance
• Consultation à J7 systématique (à savoir)
• Vérifier la guérison
• Résultats des sérologies IST
• Si persistance: rechercher prostatite / refaire prélèvements