Item 159 - Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.

Définition

• Tuberculose = maladie infectieuse transmissible due à une mycobactérie du complexe tuberculosis (BK +++). 

Epidémiologie

• 10,4 millions de nouveaux cas par an dans le monde, 1,4 millions de morts en 2019
• 1/3 de la population mondiale infectée (1.7 Mds) / 6 ème cause de mortalité dans le monde/ 3 ème cause de décès par maladie infectieuse
• Incidence variable: 10 nouveaux cas / 100,000 habitants (Europe occidentale et Amérique du Nord) à plus de 1000 cas / 100,000 habitants (Afrique subsaharienne)
• En France : ~5000 cas ont été déclarés en 2019 soit 7,6 cas / 100,000 habitants mais variabilité interrégionale (37% des cas en IdF)
• Tuberculose multirésistante: 580 000 cas , 6% de l'ensemble des cas incidents. 3 zones touchées +++: ex-Union soviétique, la Chine et l'Inde.
• Vaccination : par BCG / non obligatoire (cf Vaccinations.) / !! protection partielle seulement
• Facteurs de risque
• Conditions socio-économiques précaires / promiscuité +++
• Origine d’un pays endémique (Afrique / Asie) / âge > 50ans
• Absence de vaccination par BCG / contact avec sujet infecté
• Immunodépression: traitement IS (anti-TNFα ++) / corticoïdes / VIH / diabète / éthylisme / toxicomanie
• Âges extrêmes
• Malnutrition 

Physiopathologie

• Germe : Mycobacterium tuberculosis = BK (rarement: M. Bovis ou M. Africanis) : bacille acido-alcoolo-résistant / multiplication intraC et extraC
• Transmission : interhumaine / aérienne
• Résistance : souche dite multirésistante si résistante à l’INZ et à la RMP: ABG +++
• 3 phases de la maladie
• 1. Transmission aérienne (PIT)
• A partir d'une personne infectée dite bacillifère
• Inhalation de gouttelettes salivaires dites de "Flügge"
• Proportionnelle à la toux et à la durée d'exposition
• 2. Primo-infection tuberculeuse (« infection tuberculeuse latente » par déf asympto ou ITL)
• 1/3 des sujets exposés au BK
• Asymptomatique 

• 3. Tuberculose maladie
• !! dans 10% des cas (5% dans les 2 ans qui suivent la PIT / 5% au-delà de 2 ans) / réactivation du bacille puis dissémination à n'importe quel moment
• Symptomatique +++
• par voie bronchique : tuberculose pulmonaire commune (70% des cas)
• par voie hématogène : miliaire et tuberculose extra-pulmonaire

Primo-infection tuberculeuse (PIT)

• Examen clinique
• PIT latente +++ : asymptomatique (en pratique: IDR > 10mm et RTx normale) = ITL
• PIT patente : (aspécifique) fièvre modérée / AEG minime / érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, pleurésie séro-fibrineuse
• Examens complémentaires
• Radiographie de thorax
• si PIT latente : RTx normale +++
• si PIT patente : ADP unilatérale / chancre d’inoculation rarement visible (nodule apical) / pleurésie rare
• IDR à la tuberculine ++
• PIT = virage ≥ 6-12S après contage (!! IDR positive si vaccination)
• !! une IDR négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose (à savoir)
• Modalités de réalisation
• Par médecin / intra-dermique strict / sur face antérieure de l’avant-bras
• 5U (0,1mL) de tuberculine / résultat: diamètre de l’induration à 48-72H
• Interprétation: d’autant plus positive que l’infection est récente
• Critères de positivité chez l'immuno-compétent :
• IDR < 5mm = négatif
• IDR ≥ 10mm : positif si non vacciné ou BCG > 10ans
• IDR > 15mm : positif chez IC avec BCG < 10ans
• Virage tuberculinique : augmentation de ≥ 10mm entre 2 IDR à 2 mois d'intervalle
• IDR phlycténulaire
• Chez l'immuno-déprimé : envisager le diagnostic si IDR ≥ 5mm
• Causes de faux-négatifs
• Phase anté-allergique (< 12S après contamination)
• Infection virale (grippe) ou bactérienne (dont miliaire) concomittante
• Anergie : sarcoïdose (Löfgren), VIH, cancer, traitement IS, sujet âgé
• Tests IGRA (HCSP 2011) : IGRA = Interferon Gamma Release Assay (en français : Tests IFN-γ = Tests de libération de l’interféron gamma)
• Modalités de réalisation : sur prélèvement sanguin / une seule consultation / spécifique de M. tuberculosis / non influencé par le BCG
• Indications : ttt par anti TNF alpha / migrants de 5 à 15 ans / enquête autour d'un cas / bilan initial du VIH / embauche de personnel médical si IDR > 5mm
• ECBC : le plus souvent négatif lors des PIT 

Tuberculose pulmonaire commune (TPC) (dissémination bronchogène)

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Recherche facteurs de risque : précarité sociale / migrant / ID
• Préciser le statut vaccinal (atcd de BCG) / notion d’atcd de PIT
• Signes fonctionnels 
• pas de symptome spécifique 
• AEG marquée : asthénie / amaigrissement / anorexie
• Fièvre vespérale / Sueurs nocturnes
• Toux traînante chronique / expectorations +/- hémoptysie / Dyspnée si évoluée
• Examen physique
• Examen pulmonaire
• Auscultation pulmonaire le plus souvent normale
• Rechercher des signes de pleurésie (matité / ↓ VV)
• Examen extra-pulmonaire (5)
• Bilan d’extension : toujours rechercher une autre localisation +++ (à savoir)
• → ADP / neuro-méningé / douleur rachidienne / ECG-auscultation / BU
• Examens complémentaires
• !! En urgence / après isolement si suspicion clinique +++
• Pour diagnostic positif
• Radiographie thorax face/profil et scanner du thorax 
• Localisation préférentielle aux lobes supérieurs
• Trois types de lésions :
• Syndrome réticulo-nodulaire : infiltrat hétérogène  et opacités nodulaires isolées ou multiples
• Cavernes : opacités excavées / unique ou multiples
• Adénopathies médiastinales +/- pleurésie +/- atélectasie
• Séquelles parfois de la TM pulmonaire :
• Nodule calcifié
• Lésions fibreuses rétractiles
• DDB
• Aspergillome
• Diagnostic microbiologique
• Prélèvements :
• BK crachats en 1ère intention / 3 fois en 24h
• Si absence d'expectoration : tubage gastrique à jeun le matin avant le lever 3 jours de suite
• Si 3 x BK crachats négatifs : fibroscopie avec LBA et tubage gastrique le lendemain
• Prélèvements biopsiques
• Techniques :
• Examen direct :  recherche de BAAR à la coloration de Ziehl-Nielsen. La négativité n'élimine pas le diagnostic : refaire des prélèvements ++
• Culture sur milieu solide de Lowenstein-Jensen (3 à 4 semaines) ou liquide (10 à 15 jours) avec identification de la mycobactérie
• ABG obligatoire (cf résistances: à savoir)
• PCR
• Examen anapath si biopsie : granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
• IDR / IGRA : pas d'intérêt dans la TPC
• !! Remarque
• Examen direct positif = patient bacillifère: contagieux → isolement (à savoir)
• BK chez l’enfant (tombable ++)
• risque compressif par ADP-granulome : fibroscopie systématique
• ! ne crache pas : diagnostic positif par BK-tubage d’emblée sur 3J
• Pour rechercher une localisation extra-pulmonaire (à savoir)
• BU-ECBU : si leucocyturie aseptique → faire recherche de BK dans les urines
• Si signe d’appel clinique: ETT / PL / FO, etc. (cf infra)
• Pour bilan pré-thérapeutique +++
• Terrain : sérologie VIH / VHC-VHB systématiquement (à savoir)
• Biologie : NFS-P / iono-créatinine / TA-GGT-PAL-bilirubine / β-hCG / uricémie
• !! NPO Cs ophtalmo : pour EMB / vérifier vision des couleurs

Miliaire tuberculeuse (dissémination hématogène)

• Examen clinique
• Interrogatoire
• AEG marquée / Fièvre prolongée / Sueurs nocturnes
• Signes respiratoires +/- détresse respiratoire aiguë : dyspnée, toux, cyanose
• Examen physique
• !! Auscultation pulmonaire normale (contraste avec signes fonctionnels)
• Hépatosplénomégalie (cf localisation hépatique associée fréquente)
• Rechercher une localisation extra-pulmonaire +++ (à savoir) : neuro-méningée / péricardite / etc.
• Examens complémentaires
• Pour diagnostic positif
• Radio thorax face/profil + TDM thoracique
• Syndrome interstitiel micronodulaire bilatéral et symétrique
• Micronodules disséminés en « grains de mil » / pleurésie fréquente
• Rechercher de BK: ECBC +/- fibroscopie
• Hémocultures sur milieux spécifiques
• BK crachats souvent négatifs +++ / tubage gastrique sur 3 jours et/ou fibroscopie bronchique avec LBA + biopsie
• +/- Biopsies (BOM, hépatique) avec examen histologique : granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
• !! Remarque : IDR à la tuberculine le plus souvent négative
• Pour bilan d’extension (6) +++
• Méningite tuberculeuse : ponction lombaire systématique (à savoir)
• Ophtalmologique : fond d’œil (tubercules de Bouchut)
• Péricardite tuberculeuse : ECG / ETT
• Tuberculose hépatique : échographie abdominale +/- PBH si bilan anormal
• Tuberculose urinaire : ECBU avec recherche BK urines (3j de suite aussi)
• Tuberculose surrénalienne : ASP: surrénales calcifiées (+ ISL: cf Insuffisance surrénale chez l'adulte et l'enfant)
• Tuberculose ostéo-articulaire : Rx +/- IRM
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Terrain : sérologie VIH / VHC-VHB à proposer systématiquement (à savoir)
• Biologie : NFS / créatinine sérique / uricémie / transaminases
• !! NPO Cs ophtalmo : si EMB / vision des couleurs et CV peut etre réalisée en différée si urgence thérapeutique

!! Remarques

• Hémoptysie et tuberculose
• Étiologies à évoquer devant une hémoptysie si atcd de tuberculose
• → cancer bronchique / DDB / aspergillose / récidive de tuberculose
• Tests de libération de l'interféron gamma (Quantiféron®)
• Détectent la présence d’IFN-γ dans le sang : dépistage d’une PIT/TM
• Indications (HAS) :
• sujets contacts +++
• professionnels de santé
• préT pour anti-TNF
• formes extra-pulmonaires