Item 161 - Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines
  • Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë
  • Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante.
  • Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
  • Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
  • Expliquer la place de l'antibiothérapie chez un patient porteur d'une sonde urinaire.
Recommandations
  • PILLY 2021
  • Collège d'Urologie 2021
  • Collège de Pédiatrie 2021
Mots-clésA savoir
  • Cystite: BU +/- ECBU avec ABG
  • Indications de l’ABT minute
  • Cystite récidivante (≥ 4x/an)
  • Cystite compliquée (dysurie /terrain)
  • Auto-surveillance par la patiente
  • PNA = ECBU / créat / écho / hémoC
  • PNA ambulatoire = ofloxacine / 2S
  • PNA hospitalière = C3G-FQ / 2-3S
  • Prostatite: SFU chez l’homme = TR
  • ABT: FQ +/- aminosides / 4 à 6S
  • Traitement d’une HBP associée au décours
  • chronique = seuil 10^3 / ABT ≥ 3M
  • Enfant: reflux vésico-urétéral (F/M)
  • Cystographie rétrograde
  • Sd de jonction pyélo-urétérale (CPC)
  • Cystite = cotrimoxazole PO 5J
  • PNA = C3G IM 3J puis CMX 15J
  • prise T. / ébranlement lombaire
  • hCG si femme jeune
  • Dysurie = bilan d’uropathie
  • Bactériurie asympt. : pas de traitement
  • MHD / éducation patiente
  • Dilatation CPC = dérivation
  • Contrôle à J3 si ambulatoire
  • Prostatite = recherche globe
  • RAU = dérivation des urines
  • N < 3M: hospitalisation
  • Contrôle à 48h si enfant

A. INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ADULTE

Généralités

Définitions

  • Modification de la terminologie
    • Plus de distinction entre IU haute et IU basse
    • IU simple:
    • IU sans FdR de complication = femme jeune + en l'absence de :
    • Terrain particulier: femme enceinte / homme / Sujet âgé "fragile" (> 75 ans ou > 65 ans avec 3 critères de fragilité selon Fried)
      • Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, baisse de la force musculaire, faiblesse/fatigue ressentie, activité physique réduite
    • Co-morbidité: immunodépression grave / insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) (!! le diabète n'est plus un FdR)
    • Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
      • Obstructive : tumeur / lithiase / sténose urétrale ou urétérale / hypertrophie prostatique / corps étranger
      • Autre uropathie : résidu post mictionnel / reflux vésico urétéral / vessie neurologique
      • Geste chirurgical ou endoscopique / sonde
    • Regroupe: cystites simples / PNA simples
  • IU à risque de complication :
    • toute IU ayant ≥ 1 FdR de complication
    • Regroupe: cystites (!! exception = cystite chez une femme > 65ans sans comorbidité) et PNA à risque de complication / prostatites (!! par définition)
  • IU grave :
    • Critères de gravité :
      • Sepsis (Quick SOFA ≥ 2) / choc septique
    • Geste urologique (hors sondage simple)
  • Regroupe : PNA ou IU masculines

Epidémiologie

  • IU = 1ère cause d’infection communautaire / 2M d’IU/an en France
  • IU = 1ère cause d’infection nosocomiale (40%)
  • Prévalence chez F >> H: 1/3 des femmes ont une IU au cours de leur vie
  • 2 pics de fréquence chez la femme : début vie sexuelle et après la ménopause / chez l'homme : augmentation de la fréquence > 50 ans (patho prostatique)

Physiopathologie

  • Mécanisme:
    • Urine stérile hormis urètre distal
    • Réservoir digestif et/ou vaginal / colonisation par voie ascendante
  • Germes et résistances :
    • E. Coli (entérobactérie: BGN) dans 90% des cas si 1er épisode d’IU / puis P. mirabilis / S. saprophyticus chez la femme jeune
    • Pour les IU à répétition ↓ de la fréquence d'E.Coli (65%) et apparition de bactéries habituellement peu virulentes
    • Facteurs de risques d'EBLSE :
      • ATCD de colonisation/IU à EBLSE < 6mois
      • Amoxicilline-acide clavulanique/C2G/C3G/FQ < 6mois
      • Voyage en zone d'endémie EBLSE
      • Hospitalisation < 3mois
      • Vie en institution de long séjour
    • Résistances aux ABT des E.Coli communautaires ++ :
      • ABT privilégiés +++ (< 5% de résistance) : Fosfomycine - Trométamol / Nitrofurantoïne / Aminosides (amikacine > gentamycine)
      • Préserver les carbapénèmes
      • FQ : éviter prescriptions répétées + pas de FQ en probabiliste si le patient en a reçu dans les 6M
      • Cotrimoxazole : à éviter ++
  • Facteurs favorisants +++
    • Infections génitales / période pré-menstruelle / grossesse / ménopause (carence œstrogénique, modification flore vaginale)
    • Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène / rapports sexuels
    • Apports hydriques insuffisants
    • Immuno-dépression / diabète (mais n'est pas un critère d'IU à risque de complication)
    • Uropathie sous-jacente (reflux ou obstacle) / sondage urinaire / HBP chez l'homme

BU et ECBU

  • Bandelette urinaire (BU)
    • !! la BU se fait au lit du patient: fait partie de l’examen clinique (à savoir)
    • Modalités
      • Sans toilette préalable
      • Tremper la BU dans urines fraichement émises du 2nd jet (le matin si possible) - Résultat en 2 min
    • Positive si : leucocytes (+) OU nitrites (+)
    • Interprétation chez la femme
      • VPN ↑↑ : (> 95%): une BU négative élimine (quasiment) une IU - sauf immunodépression grave
      • VPP ↓ : BU positive
    • Interprétation chez l'homme
      • VPN moins forte que chez la femme, n'élimine pas le diagnostic
      • VPP 90%
  • Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
    • Indication : devant toute BU positive (à l'exception des cystites simples : BU suffit)
    • Modalités +++
      • Au préalable
        • !! ECBU toujours à réaliser avant toute ABT
        • Après toilette périnéale (antisepsie locale par Dakin®) + hygiène des mains
        • ECBU≥ 4h après dernière miction (ou au matin)
      • Réalisation
        • Recueil des urines sur 2nd jet (milieu de jet)
        • Dans un flacon stérile (ne pas toucher le bord) / sondage aller-retour si incontinence totale chez la F ou collecteur chez l'H
        • Transport rapide au laboratoire
      • Analyses réalisées
        • examen direct (coloration Gram) / examen cytologique sur culot
        • identification bactérie par culture + antibiogramme
    • Interprétation
      • Leucocyturie: signficative si leucocytes > 10^4/mL
      • Bactériurie: seuil selon le contexte clinique +++ :
        • Homme : > 10^3 UFC/mL (toutes bactéries)
        • Femme :
          • E. Coli / S.Saphrophyticus : > 10^3 UFC/mL
          • Entérobactérie autre que E.Coli > 10^4 UFC/mL
      • Contamination : leucocyturie < 10^4 + bactériurie / second prélèvement si forte suspicion
    • ECBU de contrôle
      • Non indiqué si évolution clinique favorable

Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)

  • Définition
    • Présence d'un micro-organisme dans les urines / Asymptomatique / quelque soit niveau de leucocyturie
    • Pas d'évolution vers IU / Pas d'impact à long terme sur la fonction rénale
    • Pas d'ECBU sauf : femme enceinte / intervention sur les voies urinaires
  • Epidémiologie
    • Plus fréquent chez la femme / 20 à 50% après 80 ans / plus fréquente chez les diabétiques / la grossesse n'est pas un facteur de risque
    • Fréquence plus élevée chez les sujets vivants en institution / 100% de colonisation après 1 mois de sondage à demeure
  • Traitement
    • Indiqué chez la femme enceinte (seuil ≥ 10^5UFC/mL) ou avant intervention sur les voies urinaires
    • En dehors de ces cas : aucune indication à rechecher ou à traiter une colonisation

Leucocyturie aseptique

  • ECBU : leucocyturie > 10^4 / mL + bactériurie < 10^4 UFC / mL
  • Étiologies : IU décapitée / urétrite / cystite non bactérienne (cancer, corps étranger,...) / vaginite / tuberculose urogénitale / incontinence urinaire

Cystite

Diagnostic positif

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Anamnèse
        • Nombre d’épisode /an et date du dernier épisode
        • → rechercher une cystite récidivante (≥ 4x/an)
      • Signes fonctionnels urinaires
        • Brûlures et douleurs mictionnelles / pollakiurie / impériosités mictionnelles
      • Signes associés à rechercher
        • Dysurie +++ (éliminer une cystite à risque de complication)
        • Urines troubles ou hématurie (pas un signe de gravité !)
    • Examen physique
      • Apyrexie
      • Absence de douleurs à l'ébranlement lombaire
      • Examen pelvien (ssi cystite récidivante) :
        • Recherche de prolapsus / Examen urètre
      • Bandelette urinaire :
        • Systématique devant toute suspicion d’IU
        • BU(+) = leucocytes (+) OU nitrites (+)

Formes cliniques

  • Cystite aiguë simple
  • Cystite aiguë à risque de complication
  • Cystites récidivantes
    • Définition
      • ≥ 4 épisodes/an de cystites (simple ou à risque de complication)
    • → Rechercher des facteurs favorisants +++
      • Infection génitales / période pré-menstruelle / grossesse / utilisation de spermicide
      • Première IU < 15 ans / ATCD familiaux d'IU au premier degré / obésité
      • Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène
      • Apports hydriques insuffisants / sondage
      • Chez la femme ménopausée : prolapsus vésical / incontinence urinaire / RPM / déficit en oestrogènes
      • !! si aucun facteurs retrouvés, discuter au cas par cas la recherche d'une uropathie sous jacente (BUD / echo ...)
    • → NPO de rechercher antibiothérapies et ECBU antérieurs

Diagnostics différentiels

  • Mycose génitale
  • Urétrite
  • Sécheresse cutanéo-muqueuse
  • Pyélonéphrite aiguë
    • à éliminer systématiquement: prise température / ébranlement lombaire (à savoir)
  • Autres causes d’irritation vésicale
    • Par compression extrinsèque: utérus gravide / tumeur pelvienne
    • Par inflammation de voisinage: appendicite / sigmoïdite / salpingite
    • Par un calcul: lithiase urétérale ou vésicale
    • Par tumeur vésicale: carcinome iS, carcinome urothélial
  • Colonisation urinaire (ex "bactériurie asymptomatique")
  • Leucocyturie aseptique
  • Examens complémentaires
  • Indications :
    • Cystite à risque de complication
    • Cystite récidivante
  • Pour diagnostic positif
    • ECBU (si cystite récidivante, à réaliser 1 à 2 semaines avant l'antibioprophylaxie)
  • Pour recherche d'une uropathie sous-jacente
    • Echographie rénale et des voies urinaires
    • +/- bilan uro-dynamique / cystoscopie / urographie (ou uroscanner)

Evolution

  • Histoire naturelle
    • Cystite aiguë simple = bénigne
      • Guérison spontanée dans 25 à 45% des cas / Evolution sous traitement favorable en 2-3 jours
    • Évolution défavorable = persistance ou aggravation des symptômes > 72h après début du traitement
      • Mauvaise observance +++ du traitement / des MHD
      • Résistance bactérienne : en dernier
  • Complications
    • Récidives +++: 20-30% des cas (dont 50% par le même germe) / risque majeur en cas de cystite à risque de complication
    • Pyélonéphrite aiguë: en général rare sauf si grossesse

Traitement

  • En ambulatoire+++
  • Antibiothérapie (Comité IU communautaires - SPILF 2018)
    • Cystite aiguë simple
      • ABT probabiliste / traitement « minute »: dose unique / active contre entérobactéries / objectif = amélioration des symptômes
      • En 1ère intention: Fosfomycine-Trométamol, 3g en dose unique PO
      • En 2ème intention: Pivmecillinam (400mg (2cp) x2/jour), 5 jours PO
      • En 3ème intention: ECBU et suivre choix pour cystites à risque de complication
        • Les fluoroquinolones ne sont plus recommandées dans cette indication
    • Cystite à risque de complication
      • !! différer le traitement pour l’adapter à l’ABG si possible (ECBU systématique)
        • Traitement pouvant être différé, adapté à l'ABG (ordre des recommandations) +++
          • 1er choix : Amoxicilline, 7 jours ;
          • 2ème choix : Pivmecillinam, 7 jours ;
          • 3ème choix : Nitrofurantoïne, 7 jours ;
          • 4ème choix : Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5 ;
          • 5ème choix : Triméthoprime 5 jours;
      • Traitement ne pouvant pas être différé (patientes très symptomatiques ou raison logistique) => probabiliste (minorité des cas):
        • Première intention: Nitrofurantoïne
        • Deuxième intention: Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5
        • Les fluoroquinolones et le céfixime ne sont plus recommandés dans cette indication
        • Adaptation à l'antibiogramme (cf ci-dessus) dès que possible ; durée totale 5 à 7 jours
    • Cystites récidivantes
      • Stratégie antibiotique selon rythme de la récidive
      • <1 épisode / mois :
        • Cf. cystite simple
        • Eventuellement auto-médication sur prescription
      • ≥1 épisode / mois :
        • Antibioprophylaxie possible
        • Après ECBU négatif, réalisé 1 à 2 semaines avant le début antibioprophylaxie
          • Triméthoprime (à défaut triméthoprime-cotrimoxazole) OU Fosfomycine-Trométamol
          • Soit continue : Triméthoprime 150mg/jour ; Fosfomycine-Trométamol 3g tous les 7 jours
          • Soit per-coïtale : dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel, sans dépasser les posologies du traitement continu
        • CAT si IU sous antibioprophylaxie : arrêt antibioprophylaxie + ECBU +/- ttt curatif
  • Mesures hygiéno-diététiques +++
    • Recommandées (Infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte / SPILF/ 2014PILF 2014)
      • Apport hydrique suffisant (≥ 1.5L/j)
      • Mictions non retenues
      • Régularisation du transit
      • +/- miction post-coïtale si cystites post-rapports sexuels
    • Autres mesures habituelles
      • Hygiène générale: se laver les mains après toilettes, etc.
      • Hygiène périnéale régulière mais sans excès
      • Eviter les vêtements moulants / synthétiques
      • Toilette dans le sens antéro-postérieur après les selles
      • Traiter les infections génitales potentielles
  • Traitement étiologique
    • Si cystite à risque de complication : rechercher et traiter une uropathie sous jacente
    • Si cystites récidivantes : rechercher et traiter un facteur favorisant (cf supra)
  • Surveilance = autosurveillance par la patiente (pas de CS ou ECBU de contrôle ++)
    • Si persistance des s. urinaires à J3-4 → Cs MT + ECBU puis ABT adaptée pendant 7-10J
    • Si persistance après ABT conventionnelle: bilan urinaire à la recherche d’une étiologie
    • Si bilan étiologique négatif: 2 possibilités
      • IU répétées invalidantes → antibioprophylaxie continue
      • IU peu invalidantes → ABT à chaque épisode

Cas particulier chez la femme enceinte ++

  • IU à risque de complication
  • Dépistage systématique de toute colonisation urinaire dès le 4ème mois :
    • BU mensuelle
    • Femme à haut risque d'IU (atcd d'IU, diabète sucré, uropathie sous-jacente) : ECBU dès 1ère consulation puis ECBU mensuel à partir du 4ème mois
  • Toute BU + impose un ECBU
  • Toute colonisation doit être traitrée
  • Colonisation urinaire gravidique
    • Dépistée et traitée systématiquement (seuil bactériurie ≥ 10^5 UFC / mL)
    • Antibiothérapie adaptée d'emblée à l'ATBG :
      • 1er : Amoxicilline / 2ème : Pivmécillinam / 3ème : Fosfomycine-trométamol / 4ème : triméthoprime (éviter 2 premiers mois de grossesse) puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois de grossesse), amoxicilline+acide clavulanique, céfixime
      • Durée = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
    • Surveillance: ECBU 8 à 10J après le traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
  • Cystite gravidique
    • ECBU systématique
    • ABT probabiliste : Fosfomycine-trométamol OU Pivmécillinam
    • Adapation à l'ATBG : 1er : Amoxicilline / 2ème : Fosfomycine-Trométamol ou pivmécillinam / 3ème : Triméthoprime (éviter 2 premiers mois) / Puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois), Augmentin, céfixime
    • Durée totale = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
    • !! FQ contre-indiquées pendant la grossesse / amoxicilline plus recommandée
    • Surveillance: ECBU 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
  • PNA gravidique
    • Hospitalisation préalable :
      • Prise en charge secondaire en ambulatoire ssi (tous les critères) : bonne tolérance clinique + PNA non hyperalgique + absence de vomissement + exam obstétrical normal + surveillance à domicile possible + absence d'immunodépression, d'uropathie connue ou d'ATCD d'IU récidivantes
    • ECBU systématique / NFS, CRP, créatinine +/- hémocultures (si doute diagnostic ou SdG) / échographie des voies urinaires +++ / avis obstétrical
    • ABT probabiliste : C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine)1-3J si SdG / si allergie : Aztréonam ou Ciprofloxacine
    • Puis relais par amoxicilline, Augmentin, céfixime, ciprofloxacine, cotrimoxazole
    • Durée totale = 10 à 14J
    • Surveillance: ECBU à +48h puis 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
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