Item 161 - Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ADULTE
Généralités
Définitions
- Modification de la terminologie
- Plus de distinction entre IU haute et IU basse
- IU simple:
- IU sans FdR de complication = femme jeune + en l'absence de :
- Terrain particulier: femme enceinte / homme / Sujet âgé "fragile" (> 75 ans ou > 65 ans avec 3 critères de fragilité selon Fried)
- Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, baisse de la force musculaire, faiblesse/fatigue ressentie, activité physique réduite
- Co-morbidité: immunodépression grave / insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) (!! le diabète n'est plus un FdR)
- Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
- Obstructive : tumeur / lithiase / sténose urétrale ou urétérale / hypertrophie prostatique / corps étranger
- Autre uropathie : résidu post mictionnel / reflux vésico urétéral / vessie neurologique
- Geste chirurgical ou endoscopique / sonde
- Regroupe: cystites simples / PNA simples
- IU à risque de complication :
- toute IU ayant ≥ 1 FdR de complication
- Regroupe: cystites (!! exception = cystite chez une femme > 65ans sans comorbidité) et PNA à risque de complication / prostatites (!! par définition)
- IU grave :
- Critères de gravité :
- Sepsis (Quick SOFA ≥ 2) / choc septique
- Geste urologique (hors sondage simple)
- Regroupe : PNA ou IU masculines
Epidémiologie
- IU = 1ère cause d’infection communautaire / 2M d’IU/an en France
- IU = 1ère cause d’infection nosocomiale (40%)
- Prévalence chez F >> H: 1/3 des femmes ont une IU au cours de leur vie
- 2 pics de fréquence chez la femme : début vie sexuelle et après la ménopause / chez l'homme : augmentation de la fréquence > 50 ans (patho prostatique)
Physiopathologie
- Mécanisme:
- Urine stérile hormis urètre distal
- Réservoir digestif et/ou vaginal / colonisation par voie ascendante
- Germes et résistances :
- E. Coli (entérobactérie: BGN) dans 90% des cas si 1er épisode d’IU / puis P. mirabilis / S. saprophyticus chez la femme jeune
- Pour les IU à répétition ↓ de la fréquence d'E.Coli (65%) et apparition de bactéries habituellement peu virulentes
- Facteurs de risques d'EBLSE :
- ATCD de colonisation/IU à EBLSE < 6mois
- Amoxicilline-acide clavulanique/C2G/C3G/FQ < 6mois
- Voyage en zone d'endémie EBLSE
- Hospitalisation < 3mois
- Vie en institution de long séjour
- Résistances aux ABT des E.Coli communautaires ++ :
- ABT privilégiés +++ (< 5% de résistance) : Fosfomycine - Trométamol / Nitrofurantoïne / Aminosides (amikacine > gentamycine)
- Préserver les carbapénèmes
- FQ : éviter prescriptions répétées + pas de FQ en probabiliste si le patient en a reçu dans les 6M
- Cotrimoxazole : à éviter ++
- Facteurs favorisants +++
- Infections génitales / période pré-menstruelle / grossesse / ménopause (carence œstrogénique, modification flore vaginale)
- Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène / rapports sexuels
- Apports hydriques insuffisants
- Immuno-dépression / diabète (mais n'est pas un critère d'IU à risque de complication)
- Uropathie sous-jacente (reflux ou obstacle) / sondage urinaire / HBP chez l'homme
BU et ECBU
- Bandelette urinaire (BU)
- !! la BU se fait au lit du patient: fait partie de l’examen clinique (à savoir)
- Modalités
- Sans toilette préalable
- Tremper la BU dans urines fraichement émises du 2nd jet (le matin si possible) - Résultat en 2 min
- Positive si : leucocytes (+) OU nitrites (+)
- Interprétation chez la femme
- VPN ↑↑ : (> 95%): une BU négative élimine (quasiment) une IU - sauf immunodépression grave
- VPP ↓ : BU positive
- Interprétation chez l'homme
- VPN moins forte que chez la femme, n'élimine pas le diagnostic
- VPP 90%
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
- Indication : devant toute BU positive (à l'exception des cystites simples : BU suffit)
- Modalités +++
- Au préalable
- !! ECBU toujours à réaliser avant toute ABT
- Après toilette périnéale (antisepsie locale par Dakin®) + hygiène des mains
- ECBU≥ 4h après dernière miction (ou au matin)
- Réalisation
- Recueil des urines sur 2nd jet (milieu de jet)
- Dans un flacon stérile (ne pas toucher le bord) / sondage aller-retour si incontinence totale chez la F ou collecteur chez l'H
- Transport rapide au laboratoire
- Analyses réalisées
- examen direct (coloration Gram) / examen cytologique sur culot
- identification bactérie par culture + antibiogramme
- Interprétation
- Leucocyturie: signficative si leucocytes > 10^4/mL
- Bactériurie: seuil selon le contexte clinique +++ :
- Homme : > 10^3 UFC/mL (toutes bactéries)
- Femme :
- E. Coli / S.Saphrophyticus : > 10^3 UFC/mL
- Entérobactérie autre que E.Coli > 10^4 UFC/mL
- Contamination : leucocyturie < 10^4 + bactériurie / second prélèvement si forte suspicion
- ECBU de contrôle
- Non indiqué si évolution clinique favorable
Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)
- Définition
- Présence d'un micro-organisme dans les urines / Asymptomatique / quelque soit niveau de leucocyturie
- Pas d'évolution vers IU / Pas d'impact à long terme sur la fonction rénale
- Pas d'ECBU sauf : femme enceinte / intervention sur les voies urinaires
- Epidémiologie
- Plus fréquent chez la femme / 20 à 50% après 80 ans / plus fréquente chez les diabétiques / la grossesse n'est pas un facteur de risque
- Fréquence plus élevée chez les sujets vivants en institution / 100% de colonisation après 1 mois de sondage à demeure
- Traitement
- Indiqué chez la femme enceinte (seuil ≥ 10^5UFC/mL) ou avant intervention sur les voies urinaires
- En dehors de ces cas : aucune indication à rechecher ou à traiter une colonisation
Leucocyturie aseptique
- ECBU : leucocyturie > 10^4 / mL + bactériurie < 10^4 UFC / mL
- Étiologies : IU décapitée / urétrite / cystite non bactérienne (cancer, corps étranger,...) / vaginite / tuberculose urogénitale / incontinence urinaire
Cystite
Diagnostic positif
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Anamnèse
- Nombre d’épisode /an et date du dernier épisode
- → rechercher une cystite récidivante (≥ 4x/an)
- Signes fonctionnels urinaires
- Brûlures et douleurs mictionnelles / pollakiurie / impériosités mictionnelles
- Signes associés à rechercher
- Dysurie +++ (éliminer une cystite à risque de complication)
- Urines troubles ou hématurie (pas un signe de gravité !)
- Examen physique
- Apyrexie
- Absence de douleurs à l'ébranlement lombaire
- Examen pelvien (ssi cystite récidivante) :
- Recherche de prolapsus / Examen urètre
- Bandelette urinaire :
- Systématique devant toute suspicion d’IU
- BU(+) = leucocytes (+) OU nitrites (+)
Formes cliniques
- Cystite aiguë simple
- Cystite aiguë à risque de complication
- Cystites récidivantes
- Définition
- ≥ 4 épisodes/an de cystites (simple ou à risque de complication)
- → Rechercher des facteurs favorisants +++
- Infection génitales / période pré-menstruelle / grossesse / utilisation de spermicide
- Première IU < 15 ans / ATCD familiaux d'IU au premier degré / obésité
- Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène
- Apports hydriques insuffisants / sondage
- Chez la femme ménopausée : prolapsus vésical / incontinence urinaire / RPM / déficit en oestrogènes
- !! si aucun facteurs retrouvés, discuter au cas par cas la recherche d'une uropathie sous jacente (BUD / echo ...)
- → NPO de rechercher antibiothérapies et ECBU antérieurs
Diagnostics différentiels
- Mycose génitale
- Urétrite
- Sécheresse cutanéo-muqueuse
- Pyélonéphrite aiguë
- à éliminer systématiquement: prise température / ébranlement lombaire (à savoir)
- Autres causes d’irritation vésicale
- Par compression extrinsèque: utérus gravide / tumeur pelvienne
- Par inflammation de voisinage: appendicite / sigmoïdite / salpingite
- Par un calcul: lithiase urétérale ou vésicale
- Par tumeur vésicale: carcinome iS, carcinome urothélial
- Colonisation urinaire (ex "bactériurie asymptomatique")
- Leucocyturie aseptique
- Examens complémentaires
- Indications :
- Cystite à risque de complication
- Cystite récidivante
- Pour diagnostic positif
- ECBU (si cystite récidivante, à réaliser 1 à 2 semaines avant l'antibioprophylaxie)
- Pour recherche d'une uropathie sous-jacente
- Echographie rénale et des voies urinaires
- +/- bilan uro-dynamique / cystoscopie / urographie (ou uroscanner)
Evolution
- Histoire naturelle
- Cystite aiguë simple = bénigne
- Guérison spontanée dans 25 à 45% des cas / Evolution sous traitement favorable en 2-3 jours
- Évolution défavorable = persistance ou aggravation des symptômes > 72h après début du traitement
- Mauvaise observance +++ du traitement / des MHD
- Résistance bactérienne : en dernier
- Complications
- Récidives +++: 20-30% des cas (dont 50% par le même germe) / risque majeur en cas de cystite à risque de complication
- Pyélonéphrite aiguë: en général rare sauf si grossesse
Traitement
- En ambulatoire+++
- Antibiothérapie (Comité IU communautaires - SPILF 2018)
- Cystite aiguë simple
- ABT probabiliste / traitement « minute »: dose unique / active contre entérobactéries / objectif = amélioration des symptômes
- En 1ère intention: Fosfomycine-Trométamol, 3g en dose unique PO
- En 2ème intention: Pivmecillinam (400mg (2cp) x2/jour), 5 jours PO
- En 3ème intention: ECBU et suivre choix pour cystites à risque de complication
- Les fluoroquinolones ne sont plus recommandées dans cette indication
- Cystite à risque de complication
- !! différer le traitement pour l’adapter à l’ABG si possible (ECBU systématique)
- Traitement pouvant être différé, adapté à l'ABG (ordre des recommandations) +++
- 1er choix : Amoxicilline, 7 jours ;
- 2ème choix : Pivmecillinam, 7 jours ;
- 3ème choix : Nitrofurantoïne, 7 jours ;
- 4ème choix : Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5 ;
- 5ème choix : Triméthoprime 5 jours;
- Traitement ne pouvant pas être différé (patientes très symptomatiques ou raison logistique) => probabiliste (minorité des cas):
- Première intention: Nitrofurantoïne
- Deuxième intention: Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5
- Les fluoroquinolones et le céfixime ne sont plus recommandés dans cette indication
- Adaptation à l'antibiogramme (cf ci-dessus) dès que possible ; durée totale 5 à 7 jours
- Cystites récidivantes
- Stratégie antibiotique selon rythme de la récidive
- <1 épisode / mois :
- Cf. cystite simple
- Eventuellement auto-médication sur prescription
- ≥1 épisode / mois :
- Antibioprophylaxie possible
- Après ECBU négatif, réalisé 1 à 2 semaines avant le début antibioprophylaxie
- Triméthoprime (à défaut triméthoprime-cotrimoxazole) OU Fosfomycine-Trométamol
- Soit continue : Triméthoprime 150mg/jour ; Fosfomycine-Trométamol 3g tous les 7 jours
- Soit per-coïtale : dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel, sans dépasser les posologies du traitement continu
- CAT si IU sous antibioprophylaxie : arrêt antibioprophylaxie + ECBU +/- ttt curatif
- Mesures hygiéno-diététiques +++
- Recommandées (Infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte / SPILF/ 2014PILF 2014)
- Apport hydrique suffisant (≥ 1.5L/j)
- Mictions non retenues
- Régularisation du transit
- +/- miction post-coïtale si cystites post-rapports sexuels
- Autres mesures habituelles
- Hygiène générale: se laver les mains après toilettes, etc.
- Hygiène périnéale régulière mais sans excès
- Eviter les vêtements moulants / synthétiques
- Toilette dans le sens antéro-postérieur après les selles
- Traiter les infections génitales potentielles
- Traitement étiologique
- Si cystite à risque de complication : rechercher et traiter une uropathie sous jacente
- Si cystites récidivantes : rechercher et traiter un facteur favorisant (cf supra)
- Surveilance = autosurveillance par la patiente (pas de CS ou ECBU de contrôle ++)
- Si persistance des s. urinaires à J3-4 → Cs MT + ECBU puis ABT adaptée pendant 7-10J
- Si persistance après ABT conventionnelle: bilan urinaire à la recherche d’une étiologie
- Si bilan étiologique négatif: 2 possibilités
- IU répétées invalidantes → antibioprophylaxie continue
- IU peu invalidantes → ABT à chaque épisode
Cas particulier chez la femme enceinte ++
- IU à risque de complication
- Dépistage systématique de toute colonisation urinaire dès le 4ème mois :
- BU mensuelle
- Femme à haut risque d'IU (atcd d'IU, diabète sucré, uropathie sous-jacente) : ECBU dès 1ère consulation puis ECBU mensuel à partir du 4ème mois
- Toute BU + impose un ECBU
- Toute colonisation doit être traitrée
- Colonisation urinaire gravidique
- Dépistée et traitée systématiquement (seuil bactériurie ≥ 10^5 UFC / mL)
- Antibiothérapie adaptée d'emblée à l'ATBG :
- 1er : Amoxicilline / 2ème : Pivmécillinam / 3ème : Fosfomycine-trométamol / 4ème : triméthoprime (éviter 2 premiers mois de grossesse) puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois de grossesse), amoxicilline+acide clavulanique, céfixime
- Durée = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
- Surveillance: ECBU 8 à 10J après le traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
- Cystite gravidique
- ECBU systématique
- ABT probabiliste : Fosfomycine-trométamol OU Pivmécillinam
- Adapation à l'ATBG : 1er : Amoxicilline / 2ème : Fosfomycine-Trométamol ou pivmécillinam / 3ème : Triméthoprime (éviter 2 premiers mois) / Puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois), Augmentin, céfixime
- Durée totale = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
- !! FQ contre-indiquées pendant la grossesse / amoxicilline plus recommandée
- Surveillance: ECBU 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
- PNA gravidique
- Hospitalisation préalable :
- Prise en charge secondaire en ambulatoire ssi (tous les critères) : bonne tolérance clinique + PNA non hyperalgique + absence de vomissement + exam obstétrical normal + surveillance à domicile possible + absence d'immunodépression, d'uropathie connue ou d'ATCD d'IU récidivantes
- ECBU systématique / NFS, CRP, créatinine +/- hémocultures (si doute diagnostic ou SdG) / échographie des voies urinaires +++ / avis obstétrical
- ABT probabiliste : C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine)1-3J si SdG / si allergie : Aztréonam ou Ciprofloxacine
- Puis relais par amoxicilline, Augmentin, céfixime, ciprofloxacine, cotrimoxazole
- Durée totale = 10 à 14J
- Surveillance: ECBU à +48h puis 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
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