Item 161 - Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte.

Définitions

• Modification de la terminologie
• Plus de distinction entre IU haute et IU basse
• IU simple:
• IU sans FdR de complication = femme jeune + en l'absence de :
• Terrain particulier: femme enceinte / homme / Sujet âgé "fragile" (> 75 ans ou > 65 ans avec 3 critères de fragilité selon Fried)
• Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, baisse de la force musculaire, faiblesse/fatigue ressentie, activité physique réduite
• Co-morbidité: immunodépression grave / insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) (!! le diabète n'est plus un FdR)
• Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
• Obstructive : tumeur / lithiase / sténose urétrale ou urétérale / hypertrophie prostatique / corps étranger
• Autre uropathie : résidu post mictionnel / reflux vésico urétéral / vessie neurologique
• Geste chirurgical ou endoscopique / sonde
• Regroupe: cystites simples / PNA simples
• IU à risque de complication :
• toute IU ayant ≥ 1 FdR de complication
• Regroupe: cystites (!! exception = cystite chez une femme > 65ans sans comorbidité) et PNA à risque de complication / prostatites (!! par définition)
• IU grave :
• Critères de gravité :
• Sepsis (Quick SOFA ≥ 2) / choc septique
• Geste urologique (hors sondage simple)
• Regroupe : PNA ou IU masculines

Epidémiologie

• IU = 1ère cause d’infection communautaire / 2M d’IU/an en France
• IU = 1ère cause d’infection nosocomiale (40%)
• Prévalence chez F >> H: 1/3 des femmes ont une IU au cours de leur vie
• 2 pics de fréquence chez la femme : début vie sexuelle et après la ménopause / chez l'homme : augmentation de la fréquence > 50 ans (patho prostatique)

Physiopathologie

• Mécanisme:

• Réservoir digestif et/ou vaginal / colonisation par voie ascendante
• Germes et résistances :
• E. Coli (entérobactérie: BGN) dans 90% des cas si 1er épisode d’IU / puis P. mirabilis / S. saprophyticus chez la femme jeune
• Pour les IU à répétition ↓ de la fréquence d'E.Coli (65%) et apparition de bactéries habituellement peu virulentes
• Facteurs de risques d'EBLSE :
• ATCD de colonisation/IU à EBLSE < 6mois
• Amoxicilline-acide clavulanique/C2G/C3G/FQ < 6mois
• Voyage en zone d'endémie EBLSE
• Hospitalisation < 3mois
• Vie en institution de long séjour
• Résistances aux ABT des E.Coli communautaires ++ :
• ABT privilégiés +++ (< 5% de résistance) : Fosfomycine - Trométamol / Nitrofurantoïne / Aminosides (amikacine > gentamycine)

• Facteurs favorisants +++
• Infections génitales / période pré-menstruelle / grossesse / ménopause (carence œstrogénique, modification flore vaginale)
• Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène / rapports sexuels
• Apports hydriques insuffisants
• Immuno-dépression / diabète (mais n'est pas un critère d'IU à risque de complication)
• Uropathie sous-jacente (reflux ou obstacle) / sondage urinaire / HBP chez l'homme

BU et ECBU

• Bandelette urinaire (BU)
• !! la BU se fait au lit du patient: fait partie de l’examen clinique (à savoir)
• Modalités
• Sans toilette préalable
• Tremper la BU dans urines fraichement émises du 2nd jet (le matin si possible) - Résultat en 2 min
• Positive si : leucocytes (+) OU nitrites (+)
• Interprétation chez la femme
• VPN ↑↑ : (> 95%): une BU négative élimine (quasiment) une IU - sauf immunodépression grave
• VPP ↓ : BU positive
• Interprétation chez l'homme
• VPN moins forte que chez la femme, n'élimine pas le diagnostic
• VPP 90%
• Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
• Indication : devant toute BU positive (à l'exception des cystites simples : BU suffit)
• Modalités +++
• Au préalable
• !! ECBU toujours à réaliser avant toute ABT
• Après toilette périnéale (antisepsie locale par Dakin®) + hygiène des mains
• ECBU≥ 4h après dernière miction (ou au matin)
• Réalisation
• Recueil des urines sur 2nd jet (milieu de jet)
• Dans un flacon stérile (ne pas toucher le bord) / sondage aller-retour si incontinence totale chez la F ou collecteur chez l'H
• Transport rapide au laboratoire
• Analyses réalisées
• examen direct (coloration Gram) / examen cytologique sur culot
• identification bactérie par culture + antibiogramme
• Interprétation
• Leucocyturie: signficative si leucocytes > 10^4/mL
• Bactériurie: seuil selon le contexte clinique +++ :

• Contamination : leucocyturie < 10^4 + bactériurie / second prélèvement si forte suspicion
• ECBU de contrôle
• Non indiqué si évolution clinique favorable

Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)

• Définition
• Présence d'un micro-organisme dans les urines / Asymptomatique / quelque soit niveau de leucocyturie
• Pas d'évolution vers IU / Pas d'impact à long terme sur la fonction rénale
• Pas d'ECBU sauf : femme enceinte / intervention sur les voies urinaires
• Epidémiologie
• Plus fréquent chez la femme / 20 à 50% après 80 ans / plus fréquente chez les diabétiques / la grossesse n'est pas un facteur de risque
• Fréquence plus élevée chez les sujets vivants en institution / 100% de colonisation après 1 mois de sondage à demeure
• Traitement
• Indiqué chez la femme enceinte (seuil ≥ 10^5UFC/mL) ou avant intervention sur les voies urinaires
• En dehors de ces cas : aucune indication à rechecher ou à traiter une colonisation

Leucocyturie aseptique

• ECBU : leucocyturie > 10^4 / mL + bactériurie < 10^4 UFC / mL
• Étiologies : IU décapitée / urétrite / cystite non bactérienne (cancer, corps étranger,...) / vaginite / tuberculose urogénitale / incontinence urinaire

Diagnostic positif

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Anamnèse
• Nombre d’épisode /an et date du dernier épisode
• → rechercher une cystite récidivante (≥ 4x/an)
• Signes fonctionnels urinaires
• Brûlures et douleurs mictionnelles / pollakiurie / impériosités mictionnelles
• Signes associés à rechercher
• Dysurie +++ (éliminer une cystite à risque de complication)
• Urines troubles ou hématurie (pas un signe de gravité !)
• Examen physique
• Apyrexie
• Absence de douleurs à l'ébranlement lombaire
• Examen pelvien (ssi cystite récidivante) :
• Recherche de prolapsus / Examen urètre
• Bandelette urinaire :
• Systématique devant toute suspicion d’IU
• BU(+) = leucocytes (+) OU nitrites (+)

Formes cliniques

• Cystite aiguë simple
• Cystite aiguë à risque de complication
• Cystites récidivantes
• Définition
• ≥ 4 épisodes/an de cystites (simple ou à risque de complication)
• → Rechercher des facteurs favorisants +++
• Infection génitales / période pré-menstruelle / grossesse / utilisation de spermicide
• Première IU < 15 ans / ATCD familiaux d'IU au premier degré / obésité
• Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène
• Apports hydriques insuffisants / sondage
• Chez la femme ménopausée : prolapsus vésical / incontinence urinaire / RPM / déficit en oestrogènes
• !! si aucun facteurs retrouvés, discuter au cas par cas la recherche d'une uropathie sous jacente (BUD / echo ...)
• → NPO de rechercher antibiothérapies et ECBU antérieurs

Diagnostics différentiels

• Mycose génitale
• Urétrite
• Sécheresse cutanéo-muqueuse
• Pyélonéphrite aiguë
• à éliminer systématiquement: prise température / ébranlement lombaire (à savoir)
• Autres causes d’irritation vésicale
• Par compression extrinsèque: utérus gravide / tumeur pelvienne
• Par inflammation de voisinage: appendicite / sigmoïdite / salpingite
• Par un calcul: lithiase urétérale ou vésicale
• Par tumeur vésicale: carcinome iS, carcinome urothélial
• Colonisation urinaire (ex "bactériurie asymptomatique")
• Leucocyturie aseptique

• Examens complémentaires
• Indications :
• Cystite à risque de complication
• Cystite récidivante
• Pour diagnostic positif
• ECBU (si cystite récidivante, à réaliser 1 à 2 semaines avant l'antibioprophylaxie)
• Pour recherche d'une uropathie sous-jacente
• Echographie rénale et des voies urinaires
• +/- bilan uro-dynamique / cystoscopie / urographie (ou uroscanner)

Evolution

• Histoire naturelle
• Cystite aiguë simple = bénigne
• Guérison spontanée dans 25 à 45% des cas / Evolution sous traitement favorable en 2-3 jours
• Évolution défavorable = persistance ou aggravation des symptômes > 72h après début du traitement
• Mauvaise observance +++ du traitement / des MHD
• Résistance bactérienne : en dernier
• Complications
• Récidives +++: 20-30% des cas (dont 50% par le même germe) / risque majeur en cas de cystite à risque de complication
• Pyélonéphrite aiguë: en général rare sauf si grossesse

Traitement

• En ambulatoire+++
• Antibiothérapie (Comité IU communautaires - SPILF 2018)
• Cystite aiguë simple
• ABT probabiliste / traitement « minute »: dose unique / active contre entérobactéries / objectif = amélioration des symptômes
• En 1ère intention: Fosfomycine-Trométamol, 3g en dose unique PO

• Cystite à risque de complication
• !! différer le traitement pour l’adapter à l’ABG si possible (ECBU systématique)
• Traitement pouvant être différé, adapté à l'ABG (ordre des recommandations) +++
• 1er choix : Amoxicilline, 7 jours ;
• 2ème choix : Pivmecillinam, 7 jours ;
• 3ème choix : Nitrofurantoïne, 7 jours ;
• 4ème choix : Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5 ;
• 5ème choix : Triméthoprime 5 jours;
• Traitement ne pouvant pas être différé (patientes très symptomatiques ou raison logistique) => probabiliste (minorité des cas):
• Première intention: Nitrofurantoïne
• Deuxième intention: Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5
• Les fluoroquinolones et le céfixime ne sont plus recommandés dans cette indication
• Adaptation à l'antibiogramme (cf ci-dessus) dès que possible ; durée totale 5 à 7 jours
• Cystites récidivantes
• Stratégie antibiotique selon rythme de la récidive
• <1 épisode / mois :
• Cf. cystite simple
• Eventuellement auto-médication sur prescription
• ≥1 épisode / mois :
• Antibioprophylaxie possible
• Après ECBU négatif, réalisé 1 à 2 semaines avant le début antibioprophylaxie
• Triméthoprime (à défaut triméthoprime-cotrimoxazole) OU Fosfomycine-Trométamol
• Soit continue : Triméthoprime 150mg/jour ; Fosfomycine-Trométamol 3g tous les 7 jours
• Soit per-coïtale : dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel, sans dépasser les posologies du traitement continu
• CAT si IU sous antibioprophylaxie : arrêt antibioprophylaxie + ECBU +/- ttt curatif

• Mesures hygiéno-diététiques +++
• Recommandées (Infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte / SPILF/ 2014PILF 2014)
• Apport hydrique suffisant (≥ 1.5L/j)
• Mictions non retenues
• Régularisation du transit
• +/- miction post-coïtale si cystites post-rapports sexuels
• Autres mesures habituelles
• Hygiène générale: se laver les mains après toilettes, etc.
• Hygiène périnéale régulière mais sans excès
• Eviter les vêtements moulants / synthétiques
• Toilette dans le sens antéro-postérieur après les selles
• Traiter les infections génitales potentielles
• Traitement étiologique
• Si cystite à risque de complication : rechercher et traiter une uropathie sous jacente
• Si cystites récidivantes : rechercher et traiter un facteur favorisant (cf supra)
• Surveilance = autosurveillance par la patiente (pas de CS ou ECBU de contrôle ++)
• Si persistance des s. urinaires à J3-4 → Cs MT + ECBU puis ABT adaptée pendant 7-10J
• Si persistance après ABT conventionnelle: bilan urinaire à la recherche d’une étiologie
• Si bilan étiologique négatif: 2 possibilités
• IU répétées invalidantes → antibioprophylaxie continue
• IU peu invalidantes → ABT à chaque épisode

Cas particulier chez la femme enceinte ++

• IU à risque de complication
• Dépistage systématique de toute colonisation urinaire dès le 4ème mois :
• BU mensuelle
• Femme à haut risque d'IU (atcd d'IU, diabète sucré, uropathie sous-jacente) : ECBU dès 1ère consulation puis ECBU mensuel à partir du 4ème mois
• Toute BU + impose un ECBU
• Toute colonisation doit être traitrée
• Colonisation urinaire gravidique
• Dépistée et traitée systématiquement (seuil bactériurie ≥ 10^5 UFC / mL)
• Antibiothérapie adaptée d'emblée à l'ATBG :
• 1er : Amoxicilline / 2ème : Pivmécillinam / 3ème : Fosfomycine-trométamol / 4ème : triméthoprime (éviter 2 premiers mois de grossesse) puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois de grossesse), amoxicilline+acide clavulanique, céfixime
• Durée = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
• Surveillance: ECBU 8 à 10J après le traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
• Cystite gravidique
• ECBU systématique
• ABT probabiliste : Fosfomycine-trométamol OU Pivmécillinam
• Adapation à l'ATBG : 1er : Amoxicilline / 2ème : Fosfomycine-Trométamol ou pivmécillinam / 3ème : Triméthoprime (éviter 2 premiers mois) / Puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois), Augmentin, céfixime
• Durée totale = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
• !! FQ contre-indiquées pendant la grossesse / amoxicilline plus recommandée
• Surveillance: ECBU 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement
• PNA gravidique
• Hospitalisation préalable :
• Prise en charge secondaire en ambulatoire ssi (tous les critères) : bonne tolérance clinique + PNA non hyperalgique + absence de vomissement + exam obstétrical normal + surveillance à domicile possible + absence d'immunodépression, d'uropathie connue ou d'ATCD d'IU récidivantes
• ECBU systématique / NFS, CRP, créatinine +/- hémocultures (si doute diagnostic ou SdG) / échographie des voies urinaires +++ / avis obstétrical
• ABT probabiliste : C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine)1-3J si SdG / si allergie : Aztréonam ou Ciprofloxacine
• Puis relais par amoxicilline, Augmentin, céfixime, ciprofloxacine, cotrimoxazole
• Durée totale = 10 à 14J
• Surveillance: ECBU à +48h puis 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement