Item 162.1 - Infections sexuellement transmissibles (IST) - Infections génitales de la femme. Leucorrhées.

Définition

• Salpingite = infection génitale haute touchant les trompes
• En général bilatérale et associée à une endométrite = infection utéro-annexielle
• NB : Il n'existe pas de côté atteinte, les 2 trompes sont touchées. S'il y a une défense unilatérale, il faut évoquer une collection tubo-ovarienne....
• !! Remarque: distinction infection génitale basse / haute
• Infections génitales basses: vulvite / vaginite
• Infections génitales hautes: pelvipéritonite d'origine génitale/ endométrite / salpingite/ abcès tubo-ovarien (CNGOF 2012). Les endocervicites sont exclues

Epidémiologie

• Infection profonde / grave / fréquente (>100 000 cas/an en France)
• Facteurs de risque +++ selon le CNGOF 2018et référentiel
• Femme jeune (< 25ans) / niveau socio-économique défavorable
• Précocité des premiers rapports sexuels / nulli ou pauciparité
• Dispositif intra-utérin (stérilet) :  seulement si pose récente / geste endo-utérin récent
• Partenaires multiples / antécédents d’IST +++ / le changement de partenaire récent
• La présence d'une IST chez le partenaire
• Attention : le port d'un stérilet n'est pas un facteur de risque d'IGH !!

Physiopathologie

• Infection par voie ascendante
• à la suite d’une IST +++ (85% / cf Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose - Infections génitales de l'homme.)
• à la suite d’une IU (cf Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte)
• Infection iatrogène: sur gestes invasifs endo-utérins
• Curetage / IVG / pose de stérilet
• Hystérosalpingographie / hystéroscopie

Germes responsables

• IST: chlamydia trachomatis +++ (60%) / gonocoque (10%)
• !! Flore souvent polybactérienne: anaérobies associés
• Autres: E. Coli (si IU) / mycoplasma / uréoplasma
• Germes opportunistes issus de la flore vaginales : streptocoques / staphylocoques / entérocoques 
• Plus rarement : tuberculose / bilharziose

Examen clinique

• !! Forme atypiques ou pauci-symptomatiques fréquentes
• Interrogatoire
• Terrain: femme jeune / FdR d’IST: rapports sexuels à risques / Post-partum ou post-abortum / atcd gynéco-obs
• Prises: contraception (!! DIU: à savoir) et désir de grossesse +++
• Anamnèse: geste endo-utérin ou IG basse récente / !! date des dernières règles
• Signes fonctionnels
• signes gynécologiques: douleurs pelviennes +++ / leucorrhées / métrorragies / dyspareunies
• signes associés: !! fièvre inconstante (1 cas /2) / signes urinaires (pollakiurie, brulures mictionnelles) / Sd rectal 
• !! NPO: rechercher des signes fonctionnels chez le partenaire (cf IST)
• Examen physique
• Prise des constantes: température ++ / PA-FC / FR-SpO2
• Examen gynécologique
• Palpation abdominale: douleur hypogastrique à la palpation / défense (30%)
• Examen au spéculum: recherche leucorrhées sales / métrorragie / cervicite
• Toucher vaginal (+TR): douleur à la mobilisation utérine +/- masse latérale
• Prélèvements locaux: vaginaux et endocol pour examens bactériologiques
• Examen général
• Retentissement: signes de gravité = défense / contracture / sepsis / choc
• Orientation étiologique: IST (cervicite) ou geste endo-utérin
• NPO différentiel: palpation des fosses lombaires-BU / orifices herniaires

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif / étiologique
• Echographie pelvienne
• !! Ne voit que les complications: sa normalité n’élimine pas le diagnostic
• Permet d'éliminer un diagnostic différentiel
• Recommandée (CNGOF 2018)
• Complications à rechercher:
• pyosalpinx / abcès tubo-ovarien = masse latéro-utérine
• pelvi-péritonite: épanchement péritonéal (cul de sac de Douglas)
• Selon CNGOF 2012 :
• si doute diagnostique et forme mineure, une biopsie endométriale est possible (mais peu faite en pratique)
• → infiltrat de PNN (>5 PNN/champ*400)
• → au moins 1 plamocytes/ champ* 120
• Examens bactériologiques sur prélèvements locaux +++
• PV : examen direct / culture sur gélose chocolat pour gonocoque
• remarque : privilégier le prélèvement de l'endocol à défaut celui vaginal selon CNGOF 2018
• PCR 1er jet d’urine / culture cellulaire pour chlamydia
• Ablation et mise en culture d’un DIU le cas échéant (à savoir)
• Privilégier la prise de un à deux prélèvements pour examen direct / culture / TAAN pour Chlamydia et Gonoccoque (CNGOF 2018)
• Leur négativité n'exclut pas le diagnostic d'infection génital haute
• Pour éliminer les diagnostics différentiels
• hCG plasmatiques: éliminer une GEU +++ (à savoir)
• ECBU: systématiques devant douleurs pelviennes
• TDM abdomino-pelvien ou IRM pelvienne : Si doute à l'échographie / éliminer un diagnostic différentiel 
• Pour évaluation du retentissement et diagnostic positif
• NFS-CRP: hyperleucocytose neutrophile / CRP ↑ ++ / doivent faire évoquer une infection compliquée ou un autre diagnostic ex appendicite (CNGOF 18)
• Hémocultures +++ : systématiques si patiente fébrile
• Bilan IST +++ (à savoir)
• Par PCR à partir d'un prélévement vaginal 
• Sérologies VIH (accord) / VHB-VHC / VDRL-TPHA
• !! NPO de faire le bilan IST chez le partenaire (cf Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose - Infections génitales de l'homme.)
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Bilan bio standard: bilan rénal / bilan hépatique (cf FHC) / NFS
• Bilan pré-opératoire (si coelioscopie): Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie / Hémostase
• Coelioscopie (examen de référence !!)
• Indications à la phase aiguë (4)
• Signes de pélvi-péritonite: défense-contracture +++
• Patiente jeune ou nullipare ou désir de grossesse
• Abcès tubo-ovarien à l’échographie
• Echec du traitement médical à J3
• Doute malgré clinique + imagerie
• 3 objectifs: diagnostique / thérapeutique / pronostique (cf infra)
• Ponction radio-guidée
• Infection génitales hautes compliquées si lésion accessible.

Formes cliniques

• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
• = péri-hépatite (inflammation de la capsule de Glisson)
• Clinique: à évoquer devant salpingite avec douleur hypochondre droit
• Paraclinique: BHC = cytolyse (TA ↑) / échographie souvent normale
• Confirmation: coelioscopie → adhérences inter-hépatico-diaphragmatiques
• Orientation étiologique selon présentation clinique
• !! Aucun tableau n’est spécifique d’une étiologique mais typiquement
• Si salpingite à chlamydia: tableau atypique / pauci-symptomatique
• Si salpingite à gonocoque: tableau bruyant avec leucorrhées purulentes

Diagnostics différentiels (cf Algies pelviennes chez la femme) 

• Causes gynécologiques: GEU / endométrite / ASP / nécrobiose aseptique
• Causes digestives: appendicite / diverticulite / colite inflammatoire
• Causes urologiques: PNA / colique néphrétique