Item 162.3 - Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose

Facteurs de risques (valables pour toutes les IST +++) 

• Sexe féminin
• 1er rapport sexuel précoce
• 2 premières décennies de la vie sexuelles
• Partenaires multiples
• NSE faible (!! pour chlamydia = NSE ↑)
• ATCD IST
• VIH

Définition

• Gonococcie = infection à gonocoque, génitale le plus souvent
• Homme → urétrite / Femme → cervicite

Physiopathologie

• Bactérie: gonocoque = Neisseria gonorrheae: cocci Gram(-) encapsulé
• Transmission: uniquement par voie sexuelle +++
• Incubation: asymptomatique mais contagieuse / 2-6 J en général
• Portage pharyngé asymptomatique : recherche systématique en cas de conduite à risque
• Emergence de résistances : pénicilline (40%), cyclines (20%) et ciprofloxacine (40%)

Examen clinique

• En rouge = valable pour CHALMYDIA (ce sont les différences avec le gonocoque, car les symptômes sont proches pour le reste)
• Chez l’homme
• Urétrite aiguë
• Le plus souvent symptomatique (60-90% des cas) (asymptomatique (60% des cas))
• Tableau bruyant et à début brutal (peu bruyant et à début subaigu)
• Signes fonctionnels
• urinaires: brûlures mictionnelles (« chaude-pisse ») / dysurie marquée / prurit (signes modérées / inconstants)
• généraux: !! apyrexie (sinon évoquer une complication +++)
• Signes physiques
• Ecoulement urétral: spontané / sale +/- purulent (clair / inconstant)
• Toucher rectal: systématique +++ / pour recherche de prostatite
• Rechercher des complications loco-régionales (à savoir)
• Orchi-épididymite aiguë = examen des OGE
• signes généraux: fièvre +/- frissons / signes urinaires: dysurie / pollakiurie
• douleur scrotale: unilatérale / le long du cordon / soulagée par suspension = Signe de Prehn (≠ torsion testicule)
• inflammation locale: bourse chaude / rouge / douloureuse / oedématiée / douleur éjaculatoire
• Prostatite aiguë= toucher rectal
• (rare: germes d’IU >> germes d’IG)
• signes généraux: fièvre élevée / signes urinaires: irritatifs +/- obstructifs
• TR +++ : douleur « exquise » / prostate lisse et tendue / rechercher HBP
• Chez la femme
• Cervicite
• !! Asymptomatique dans 80% des cas
• Leucorrhées jaunâtres (leucorrhées sanguines)
• Col inflammatoire au speculum (col friable et hémorragique)
• Associé à une urétrite / vulvo-vaginite (prurit)
• Rechercher des complications loco-regionales (à savoir)
• Infection utéro-annexielle (salpingite) +++
• signes fonctionnels: leucorhées / métrorragies / fièvre (inconstante)
• signes physiques: douleur à la mobilisation utérine au TV +++
• Inflammation glandulaire
• Glande de Skene = tuméfaction para-urétrale
• Glande de Bartholin = tuméfaction de la grande lèvre

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
• Examen bactériologique sur prélèvement local
• systématique avant de débuter toute ABT probabiliste +++
• A effectué le matin avant première miction ou avant toilette génito-urinaire.
• Prélèvement local: écoulement urétral (H) / spéculum : endocol-urètre (F)
• anal et oro-pharyngé systématiquement associés si femme ou homosexuel masculin
• Ex. direct: diplocoque Gram négatif en « grain de café » / intra-c. ++ (ds PNN altérés)
• Mise en culture: sur « gélose chocolat » (gélose au sang cuit) / souvent difficile
• Si forme compliquée (prostatite / salpingite / gonococcie disséminée)
• Hémocultures systématiques +++ / transport en ugence / gélose chocolat
• NPO prélèvements locaux multiples (urètre / ECBU / pustules / oro-pharyngé / anal..)
• PCR sur 1e jet d'urine (femme + homme)
• 1e intention devant toute IG / ≥ 2h après dernière miction
• Se et Spe : technique de référence si disponible
• Pour évaluation du terrain = bilan IST (à savoir)
• Sérologie VIH: avec accord du patient / à renouveller à 3M / ELISA-Ag p24
• Sérologie VHB (Ag HBs + Ac anti-HBs + Ac anti-HBc) +/- sérologie VHC
• Sérologie syphilis: VDRL-TPHA
• PCR chlamydia: sur 1er jet d’urine
• A l'avenir : Tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN)
• chez la femme ou en cas d'infections pharyngées ou anales +++
• chez sujet asymptômatique test effectué sur premier jet d'urine chez l'H ou par auto-écouvillonage endo-urétrale chez la F
• en cas de test positif → culture + antibiogramme

Autres formes cliniques / complications générales

• Infection gonococcique disséminée +++
• Bactériémie → dissémination hématogène: atteinte multi-viscérale / rare (< 1%)
• FdR: ID acquise (VIH, corticothérapie...) / ID congénitale (déficit en complément ++)
• Signes généraux: sepsis avec fièvre élevée
• Atteinte cutanée: papulo-pustules / paume des mains et face latérale des doigts ++
• Atteinte articulaire: oligoarthrite septique (≠ arthrite réactionnelle à chlamydia)
• NB : ne pas confondre avec Sd oculo-urétro-synoviale
• Atteinte des tendons: ténosynovite purulente / du long extenseur du pouce ++
• Localisations extra-génitales
• Oro-pharyngée: angine ou pharyngite
• Femme / asymptomatique dans 80% des cas / spontanément résolutive
• Ano-rectale: rectite
• Homosexuels / asymptomatique dans 70% des cas / spontanément résolutive
• Si symptomatique: syndrome rectal / prurit anal / écoulement
• Ophtalmo : conjonctivite (+++) / kératite
• Articulaire : arthrite septique
• Cutanée : eruption pustuleuse