Item 163 - Coqueluche

Définition

• Toxi-infection des voies respiratoires à Bordetella pertussis

Epidémiologie

• En France, 1ère cause de mortalité infectieuse chez le nourrisson < 3 mois
• Couverture vaccinale incomplète / déclaration non obligatoire +++

Physiopathologie

• Germe: Bordetella Pertussis = bacille Gram (-) (de Bordet-Gengou)
• Transmission: par gouttelettes de salive / strictement inter-humaine
• Virulence: par libération de toxines pertussiques à tropisme respiratoire et neurologique

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: carnet = statut vaccinal du nourrisson ou de l’enfant (à savoir)
• Anamnèse: notion de contage (épidémique) / mode de garde
• Examen physique: 4 phases
• En pratique: évoquer coqueluche devant toute toux sans fièvre du nourrisson +++
• Incubation: asymptomatique / dure ~ 10J
• Invasion = phase catarrhale
• toux / rhinite / fébricule ; !! enfant contagieux (= éviction)
• La contagiosité est maximale pendant la phase catarrhale puis diminue pour devenir nulle au bout de 3 semaines.
• L'antibiothérapie permet de réduire la durée de contagiosité à 3-5 jours après instauration du traitement.
• Etat = phase de quintes
• Quinte stéréotypée
• agitation ou anxiété (« méditation »)
• secousses expiratoires en série
• turgescence +/- cyanose du visage
• reprise inspiratoire bruyante (« chant du coq »)
• enfant exténué / parfois vomissement
• survenue nocturne fréquente
• Signes associés
• Signes négatifs: !! apyrétique / examen pulmonaire normal
• Facteur déclenchant / tolérance (rechercher SdG +++)
• Préciser rythme et nombre de quintes quotidiennes
• Convalescence
• Toux spasmodique / réduction rapide de la contagiosité
• Disparition progressive sur plusieurs semaines
• Rechercher des signes de gravités (6) (à savoir)
• Age: nourrisson < 3 mois +++
• Quinte asphyxiante: apnées et/ou cyanose (feuille de quintes nécessaire)
• Troubles de la conscience +/- malaise grave (cf La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques.Malaise grave du nourrisson et mort subite..)
• Alimentation impossible / dénutrition / vomissements répétés
• Bradycardie ou tachycardie / météorisme
• SIADH / hyperlymphocytose (Sd toxinique diffus)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: toujours nécessaire +++
• Modalités (3)
• mais toujours sur sécrétions naso-pharyngées
• PCR: le meilleur examen à l'heure actuelle et le seul à réaliser en pratique courante
• Culture: sur milieu de Bordet-Gengou / Se moyenne = 60%
• Sérologie: La sérologie n'est pas recommandée dans la pratique clinique.
• Indications
• NN et nourrisson: PCR systématique
• Enfant et adultes:
• Culture et/ou PCR si toux < 14 jours
• PCR (uniquement) si toux comprise entre 14 et 21 jours
• Après 21 jours: diagnostic essentiellement clinique (notion de contage) / recherche d'un cas secondaire
• Pour évaluation du retentissement
• NFS: hyperlymphocytose (> 10 000/mm3) (non spécifique)
• CRP: !! le plus souvent normale (élimine les diagnostics ≠)
• Radio thorax: recherche atélectasie / surinfection / PTx (< 1%)
• Ionogramme sanguin: dépistage d’un SIADH (hyponatrémie)

Formes cliniques

• Coqueluche du nourrisson
• Phase d’incubation souvent courte (< 7J)
• Quinte souvent atypique (sans reprise inspiratoire) / pas de chant du coq
• Coqueluche de l’enfant
• Toux chronique peu spécifique / souvent spasmodique
• En pratique: tableau atypique possible à tout âge
• Coqueluche maligne
• Forme rare / seulement chez le nourrisson < 3M
• Détresse respiratoire (leucostase pulmonaire) / neuro / hémodynamique
• Pronostic sombre: mortalité dans 3/4 des cas...
• Coqueluche de l'ado/ l'adulte/ la personne âgée : forme atypique sans reprise inspiratoire: banale bronchite traînante, toux quinteuse/spasmodique
•  Complications rares
•  Toute toux prolongée > 1 semaine doit faire rechercher la coqueluche !

!! Diagnostics différentiels devant une toux du nourrisson

• RGO / asthme-bronchiolite à VRS
• Inhalation de corps étranger / laryngite sous-glottique
• Pneumopathie atypique (mycoplasme) / mucoviscidose