Item 164 - Exanthèmes fébriles de l'enfant

• !! Généralités sur les exanthèmes: cf Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

 Sémiologie dermatologique

• Macule : modification de la couleur de la peau, sans soulèvement épidermique ni infiltration
• Erythème : macule rouge qui s’efface à la vitropression : traduit une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels
• Exanthème : érythème au sein d’une éruption fébrile,
• Enanthème : si muqueuses atteintesMacule vasculaire : s’efface partiellement
• Purpura : ne s’efface pas
• Papule:
• Soulèvement épidermique (= lésions en relief, palpable)
• Solides (pas de contenu liquidien), mais non indurées, de petite taille (<1cm)
• Traduit une vasodilatation des vaisseaux. Si indurée  > 1 cm : NODULE
• Vésicule:
• translucide (infiltration liquidienne), de petite taille (1-2 mm).
• évolution en bulle (>5mm) ou pustule (purulent) possible
• fragile - éphémère
• Eruptions : 3 types (scarlatiniforme, morbilliforme, roséoliforme)
• Remarque : bourillon : classification « morbilliforme » et « scarlatiniforme » doit être abandonnée :
• Exanthèmes maculo-papuleux : rougeole / rubéole / scarlatine / exanthème subit / mégalérythème épidémique / Kawasaki
• Exanthèmes vésiculo-pustuleux : VZV (+++) / HSV / zona / entérovirus : virus coxsakie (Sd pied-main-bouche)

Etiologies (avec les 3 "anciens" types d'éruptions, pour faciliter la compréhension de la sémiologie)

• Exanthèmes scarlatiniformes
• Toxidermie: prise médicamenteuse
• Maladie de Kawasaki
• Etiologies infectieuses = bactériennes ++
• Scarlatine (streptocoque: SGA)
• Choc toxique staphylococcique
• Exanthèmes morbiliformes
• Toxidermie: prise médicamenteuse
• Maladie de Kawasaki
• Etiologies infectieuses = virales ++
• Rougeole
• Mégalérythème épidémique
• (adulte: MNI / PI VIH)
• Exanthèmes roséoliformes
• Toxidermie: prise médicamenteuse
• Etiologies infectieuses
• Rubéole
• Exanthème subit du nourrisson (HHV6)
• Adulte: syphilis / fièvre typhoïde / PI VIH
• Remarque :
• le plus souvent = viroses banales avec exanthème !
• 2 urgences à identifier (!!) :
• purpura méningococcique
• syndrome de Kawasaki

Bilan paraclinique

• Chez l'adulte en l'absence d'orientation étiologique
• NFS-P
• BHC
• PCR VIH / Ag p24
• TPHA VDRL
• Chez l'enfant : AUCUN sauf
• Suspicion de rougeole : sérologie
• Suspicion de scarlatine : TDR
• Suspicion de maladie de Kawasaki : NFS-P, CRP / ECG, ETT
• Chez la femme enceinte :
• Sérologie toxoplasmose
• Sérologie Rubéole
• Sérologie CMV
• Sérologie Parvoirus B19
• TPHA VDRL

Généralités

• Définition: infection virale à Paramyxovirus (virus ARN) : morbillivirus
• Transmission directe par voie aérienne inter humaine (transmission AIR, pas goutelettes)
• Incubation 10j, contagiosité de -5J pré-éruption à +5j post-éruption
• Nouveaux-nés protégés jusqu'à 6 mois par les Ac maternels
• Epidémiologie
• Fièvre éruptive la plus fréquente au monde (PVD surtout, mortalité +++)
• Plus rare mais pas disparue en France (couverture vaccinale insuffisante < 90%...)
• Terrain de gravité : < 1 an / femme enceinte / adulte / immunodéprimé

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: enfant entre 8M et 5ans / vérifier statut vaccinal (carnet de santé) et ATCD de rougeole (immunisant
• Anamnèse: incubation (10J) puis invasion: catarrhe laryngo-oculo-nasale +++
• Phase d’invasion = 2-4j
• Fièvre élevée > 39°C
• Catarrhe oculo-respiratoire: larmoiement / conjonctivite / rhinorrhée / toux
• +/- Enanthème: signe de Köplick: tâches blanches sur les faces internes des joues
• Phase d’état: exanthème = 2 semaines après le contage
• Exanthème maculo-papuleux
• maculo-papules rouge vif / non prurigineuses / avec peau saine / confluentes en placards
• débute au visage et derrière les oreilles puis tronc et membres ("la classique évolution descendante")
• 1 poussée descendante et régression en 1 semaine
• Signes associés (= persistance des signes respiratoire de la phase d'invasion)
• catarrhe avec conjonctivite / rhinorhée / toux
• NB : fièvre décroissante à la généralisation de l'éruption
• Complications :
• Infectieuses:
• Bronchite / PNP (diffusion virale) / surinfection pulmonaire (staph et PNC) / OMA (PNC et H.influenz)
• Neurologiques (exceptionnelles)
• Encéphalite aiguë morbilleuse (en période post-éruptive)
• Pan-encéphalite sclérosante subaiguë (à distance de l'épisode aigu : 5-10 ans)
• Examens complémentaires
• !! Confirmation paraclinique indispensable: cf déclaration obligatoire (mais dg + = clinique)
• Sérologie +++ : IgM (présents ou à répéter à J15) / IgG (séroconversion) à répéter sur 2 prélèvement
• Alternatives: PCR (salive / sérum)  / IgM spécifiques (salive / sérum)

Evolution

• Histoire naturelle: disparition spontanée de la fièvre puis de l’exanthème en ~ 10J
• Complications
• Surinfections bactériennes: OMA +++ / pneumopathies (staph ou pneumocoque)
• Diffusion virale: bronchite/ laryngite
• Neurologique : 
• aigu : encéphalite aigu morbilleuse
• chronique : pan-encéphalite sclérosante subaiguë
• Risque de décès: !! une des 1ère cause de mortalité évitable-cécité dans les PVD
• Grossesse : pneumopathie sévère, occlusion des artères placentaires, pas de risque malformatif

Traitement

• Hospitalisation uniquement si SdG
• Tt symptomatique :
• antipyrétiques + mesures physiques
• ATB uniquement si surinfection avérée (probabiliste : AUGMENTIN)
• Prévention = vaccination: ROR recommandé à M12 et M16-18 (2 doses)
• Mesures associées:
• Eviction scolaire / AT : jusqu'à 5j après le début de l'éruption
• Vérifier immunisation des sujets contacts (-5J - +5j) / !! MDO à la ARS (à savoir)
• Mesures thérapeutiques préventives : lavages des mains / aération de la chambre
• Si contage et non vacciné : 
• vérification sérologique inutile -> vaccination ROR dans les 72h
• Discuter administration d'Ig polyvalente IV dans les 6 jours si :
• ID
• enceinte non vaccinée sans ATCD de rougeole
• NRS < 6M de mère non protégée