Item 165 - Infections à VIH.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH.
  • Connaître les situations justifiant la prescription d'une sérologie VIH.
  • Interpréter les résultats d'une sérologie VIH et en annoncer le résultat.
  • Reconnaître une primo infection par le VIH.
  • Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH.
  • Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH.
  • Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance.
  • Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
Recommandations
  • Pilly étudiant - 1ère édition (2021)
  • Collège des enseignants de neurologie - 6ème édition (2022)
  • Collège des enseignants de dermatologie - 8ème édition (2022)
Mots-clésA savoir
  • VIH: phases: PI / latence / SIDA
  • Dépistage: ELISA + WB sur 2nd plt
  • Consultation d’annonce spécifique
  • PI: polyADP / PG / mononucléosique
  • ARN (J10) / p24 (J15-30) / Ac (J30)
  • Lymphadénopathie persistante g.
  • Addictions / socio-éco / vaccinations
  • Pesée / ADP-HSMG / buccal / OG
  • WB / CD4 / charge virale / génotype
  • co-inf.-M.opp / bilan préARV
  • CD4 < 200  = prophylaxie: Bactrim
  • Vaccination / ALD 100% / socio-psy
  • Pneumocystose: toute dyspnée fébrile
  • Bactrim forte PO 3S puis relais P° II
  • Toxoplasmose: dvt tout signe neuro
  • TDM: abcès en cocarde suffit au traitement
  • Rétinite à CMV: FO et PCR suffisent
  • Ganciclovir IV 3S / Valganciclovir
  • Consentement du patient
  • Dépistage sujets contacts
  • Déclaration à l'ARS
  • Globale et pluridisciplinaire
  • Education: observance +++
  • Prise en charge des FdR CV
  • Port du préservatif
  • Bactrim/PS = ac. folinique
  • Contre-indication du BCG

Généralités

Epidémiologie

  • En France
    • 150 000 séropositifs
    • 6200 nouvelles contaminations/an
      • 56% hétéroséxuels
      • 40% HSH
      • 2% toxicomanie IV
    • ♀ = 35% des découvertes de séropositivité
    • 29% diagnostiques au stade SIDA, chiffre stable
    • Selon l'âge
      • < 25 ans = 13%, pas de tendance à une ↗
      • > 50 ans = 20%, part en ↗
  • ↘ de l'incidence en France et à l'étranger (sauf chez les HSH à l'étranger)
    • Par effet TasP (treatment as prevention)
    • Par l'impact de la PrEP (prophylaxie pré-exposition)

Physiopathologie

  • VIH (virus de l'immunodéficience humaine)
    • Rétrovirus à ARN, grande variabilité génomique
      • VIH-1: les plus répandus
      • VIH-2: Afrique de l’Ouest
    • Morphologie
      • Enveloppe (gp120 / gp41)
      • Capside (p24)
      • Protéines (RT / intégrase / protéase)
    • Cellules cibles = porteuses des récepteurs membranaires CD4
      • Lymphocytes TCD4
      • Monocytes/macrophages
      • Cellules dendritiques
      • Cellules de Langerhans
      • Cellules de la microglie cérébrale
  • Cycle de réplication
    • 1ère étape
      • Fixation sur récepteur CD4 (par gp120)
      • Modification conformationnelle gp120 → se fixe aux r. membranaires CXCR4 ou CCR5
      • Adsorbtion, pénétration du virus dans la cellule cible
    • 2ème étape
      • Rétrotranscription ARN viral → ADN bicaténaire par transcriptase inverse virale
      • Intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule cible via l'intégrase
      • Transcription ADN proviral → ARN messager
      • Traduction ARN messager → protéines virales
      • Clivage, assemblage des protéines via la protéase virale
    • Formation de nouveaux virions libérés dans le secteur extracellulaire
      • Pouvant infecter d'autres cellules
      • La cellule cible meurt
    • 1 à 10 milliards de virons/j par une personne infectée non traitée
  • Histoire naturelle
    • Infection virale chronique, pas de guérison
    • Primo-infection
      • Réplication active du virus et diffusion dans l'organisme
      • Formation de réservoirs viraux: ganglions, MALT, SNC
      • Réponses humorale et cellulaire → réduction et contrôle de la production virale
    • Phase de latence
      • Destruction progressive du système immunitaire par infection des LTCD4 (↘ de 50 à 100 mm3/an)
    • Phase SIDA (syndrome d'immunodéficience humaine)
      • Infections opportunistes
      • CD4 < 200/mm3

Modes de transmission

  • Transmission sexuelle
    • FDR
      • Selon le rapport: anal réceptif > anal insertif > vaginal réceptif > vaginal insertif > fellation réceptive
      • Lésion génial, saignement
      • Co-existence IST
      • Quantité de virus
      • Abs de préservatif
    • Risque considéré comme nul, si
      • Observance au TTT optimale
      • Charge virale plasmatique indétectable > 6 mois
      • ==> abandon du préservatif possible
  • Transmission par le sang et ses dérivés
    • Transfusion sanguine, transplantation
    • Partage de matériel contaminé par du sang
    • AES: d'autant + que la charge virale est élevée, qu'il s'agit d'une piqûre intravasculaire
  • Transmission mère-enfant
    • FDR
      • Stade SIDA
      • Charge virale élevée
    •   Période périnatale++ lors de l'accouchement et de l'allaitement

Prévention combinée

  • Méthodes visant à modifier les comportements
    • Campagnes d'informations collectives
    • Multiplications des sources d'informations (internet, CeGIDD, planning familial, associations)`
    • Promotion utilisation du préservatif masculin et féminin
      • Limites: usage non systématique, mésusage, rupture, glissement
      • Avantages: participe à la prévention de la + part des IST et effet contraceptif partiel
    • Promotion et mise à disposition de matériel stérile à usage unique
    • Mesures de précautions universelles vis-à-vis des AES (ports de gants, technique, réservoirs spéciaux à aiguilles usagées)
  • Dépistage
    • Populations à risque
      • HSH: tous les 3 mois
      • Migrants d'Afrique Subsaharienne
      • Population des département français d'Amérique et autres Caraïbes
      • Usagers de drogues IV
      • Population en situation de précarité
      • Prostitution
    • Ciblé, selon les circonstances
      • Tt situation à risque, symptôme clinique/biologique évocateur
      • Suspicion ou diagnostic d'IST, VHC, tuberculose
      • IVG
      • 1ère prescription de contraception
      • Viol
      • Entrée en détention/incarcération
      • Dons de sang et d'organes
    • En population générale
      • Proposition au moins une fois dans la vie, entre 15-70 ans
  • Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
    • Ténofovir + emtricitabine, intermittente ou continue
    • Pour les sujets non infectés, les plus exposés
      • HSH
      • Pratiques sexuelles à risque
  • Traitement des personnes vivant avec le VIH (TasP)
    • Traitement des personnes vivant avec le VIH → Charge virale indétectable → Annule le risque de transmission
  • Traitement post-exposition (TPE)
    • Réduit le risque d'infection après un risque significatif
  • Prévention de la transmission mère-enfant
    • TTT antirétroviral efficace chez la mère
      • Risque passe de 20-25% à 0,3% si charge virale indétectable
    • Dépistage VIH ♀ enceinte
      • Proposer 1er trimestre à toutes les femmes
      • Proposer 6ème mois si prise de risque
    • PEC spécialisée
      • TTT prophylactique par névirapine du NN pendant 2 premières semaines de vie
      • Proscrire l'allaitement maternel

Histoire naturelle de l'infection

Phase aiguë ou primo-infection

  • Caractéristiques
    • Survient ≈ 10-15 jours après contamination (extrêmes 5-30j)
    • Durée médiane 2 semaines
    • Phase de réplication virale intense ++
  • Diagnostics différentiels
    • Autres étiologies de fièvre aiguë
    • Syndromes mononucléosiques
  • Signes cliniques (présent dans 50% des cas)
    • Fièvre (90%)
    • Syndrome pseudo-grippal, persistant + 7 jours
    • Polyadénopathies
    • Pharyngite, angine
    • Exanthème (60 à 70 %)
      • Morbilliforme: maculo-papules de quelques mm à 1 cm de diamètre, arrondies/ovalaires, bien limitées, non squameuses
      • Prédomine sur le tronc,racine des membres, cou, parfois le visage, peut toucher les paumes et les plantes
      • Prurit rare et modéré
      • Durée de l'éruption: 5 à 10 j
    • Ulcérations génitales ou bucales
    • Signes digestifs: diarrhée, n/v, douleurs abdominales
    • Manifestations neurologiques (10%)
      • Syndrome méningé avec méningite lymphocytaire
      • Tb encéphalitiques
      • Mononévrite (diplégie faciale++)
      • Polyradiculonévrite, type Guillain-Barré
      • Myélopathie
  • Signes biologiques
    • Thrombopénie (75%)
    • Leucopénie (50%)
    • Syndrome mononucléosique +++ ou lymphopénie
    • Cytolyse hépatique

Phase chronique

  • Caracstéristiques
    • Peut durer plusieurs années
    • Risque de contamination ++ partenaire(s) car réplication virale sans connaitre le diagnostic
  • Signes cliniques
    • Manifestations cutanée-muqueuses
      • Dermite séborhérique
      • Prurigo, follicute
      • Zona, verrue
      • Candidose buccale ou génitale, récidivante
      • Leucoplasie chevelue de la langue
    • Manifestations générales
      • AEG, fébricule, sueurs nocturnes ++
    • Diarrhée chronique
  • Signes biologiques
    • Leuconeutropénie
    • Thrombopénie
    • Anémie
    • Hypergammaglobulinémie polyclonale

Stade SIDA 

  • Pathologies opportunistes selon le taux de LTCD4
    • CD4 500-200 /mm3
      • Candidose orale
      • Tuberculose
      • Maladie de kaposi
      • Lymphome
    • CD4 200-100/mm3
      • Affections sus-citées +
      • Pneumocystose
      • Toxoplasmose cérébrale
      • Candidose œsophagienne
    • CD4 < 100/mm3
      • Affections sus-citées +
      • Infection à CMV
      • Cryptococcose neuro-méningée
      • Mycobactéries atypiques
      • LEMP
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