Item 168 - Infections à herpès virus du sujet immunocompétent

Définitions

• Famille des Herpes Viridae : HSV 1 et 2 / VZV / CMV / EBV
• Morphologie : ADN double brin, enveloppe lipidique
• Récurrence : réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral
• Excrétion virale asymptomatique : détection du virus positive mais patient asymptomatique
• Réactivation : alternance de période de réplication (= excrétion ou récurrence) et de latence
• Infection initiale non primaire : infection avec HSV1 ou 2 chez un patient déjà infecté par l’autre

Epidémiologie

Examen clinique

• Lésion élémentaire (3) +++
• vésicules se regroupant « en bouquet »
• érosions à contours polycycliques +/- ulcération
• douloureuse et oedèmateuse
• !! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (à savoir)
• Primo-infections
• à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique (!! HSV2 possible si portage génito-buccal)
• Asymptomatique dans 90% des cas
• Terrain: enfant 1 à 4 ans
• Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
• = angine vésiculeuse herpétique 
• Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses / malaise / haleine fétide
• Dysphagie / algies / hypersialorrhée 
• Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
• Erosions polycycliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
• Haleine fétide / alimentation imposible (dysphagie car douleurs +++)
• Remarque : Manifestations ophtalmo = conjonctivite ou kératite (ulcération en carte de géographie, dendritique)
• Douleurs / hyperhémie / photophobie / larmoiement / ADP prétragienne
• Parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales
• → Cs ophtalmo + CI des corticoïdes !
• à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
• Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait (portage via les doigts souillés de salive chez la petite fille)
• Terrain: femme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
• Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
• Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
• Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux avec ulcération rapide
• Erosions arrondies polycycliques vers l’anus, les parois vaginales, le col, la racine des cuisses, le pubis et les fesses
• Muqueuse vulaire oedematiée / très douloureuse / leucorrhées
• Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines
• Chez l'homme :
• tableau moins intense
• éruption vésiculeuse puis érosive / hyperalgique / localisées sur la verge, scrotum et région anale
• Herpès anal et péri-anal
• HSV2 ++
• Fièvre, frisson, malaise
• Douleur, prurit, ténesme, dysurie, ADP inguinale
• Vésicules +/- ulcérations confluentes sur muqueuse hyperhémiée, écoulement anal

• Récurrences
• Remarques
• Les récurrences ne touchent en réalité que 20-30% des porteurs d’HSV
• Surviennent toujours au même endroit chez un même individu
• Toujours rechercher un facteur déclenchant devant une récurrence (à savoir)
• Les 2 types :
• unilatéral
• Prodromes : brûlures / picotement / prurit / douleurs pendant quelques heures
• Lésions caractéristiques puis déssechement et croûte en 48h
• Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)
• Guérison en 1S
• pour HSV 1 = herpès oro-facial
• Localisation = labiale +++ / buccale (= stomatite) / commissure des lèvres
• Evolution = guérison spontanée en 1 semaine
• pour HSV 2 = herpès génital
• Localisation = muqueuse génitale et fesses
• Evolution = guérison sous Ttt en 1 semaine

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif (très rarement indiqué hors cas atypique ou risque de complication : DG CLINIQUE)
• Indications à la confirmation virologique
• Primo-infection : si atypique / parfois si femme en âge de procréer
• Cas particuliers : ♀ enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg
• Récurrence typique chez sujet sain : AUCUN examen, diagnostic clinique 
• Modalités: prélèvement local sur lame pour
• PCR (+++) : principal moyen diagnostic actuel
• Cultures virales (ne sont plus faites) : surtout en ville
• Reste l’examen de référence mais coût et délai long : 24-48h
• Permet antivirogramme
• Sp = 100% - Se < 50% (n’élimine pas un herpès si négative)
• Remarque sur les anciens examens :
• Recherche d’antigène : abandonné (ELISA)
• Sérologie : inutile hors grossesse si doute PI ou récurrence
• Au cours de la méningo-encéphalite : 
• EEG : complexes périodiques de 1 à 4s en région temporales (systématique si enfant)
• Pour évaluation du terrain = bilan IST
• Indication: systématique devant toute PI ou récurrence d’herpès génital (à savoir)
• Comprend:
• VIH: avec accord du patient / renouveler à 3M
• VHB (!! délai entre contage et positivation)
• Syphilis = TPHA-VDRL quantitatif  : renouveler à 1M
• Chlamydia = PCR 1er jet d’urine
• Gonocoque = examen bactériologique sur prélèvement local (PCR +++ possible à présent)

Formes compliquées

• Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)
• = surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
• Clinique
• Signes généraux: fièvre élevée / AEG marquée
• Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
• vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose
• débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG !!)
• Herpès de la femme enceinte
• = risque de complications +++ : hépatite fulminante / encéphalite
• Si PI en début de grossesse (Tº in utero)→ fausse couche spontanée tardive / pas d'embryofoetopathie
• Si récurrence ou PI en per-partum → risque d’herpès néo-natal (cf. infra)
• Herpès néo-natal
• Contamination
• Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale) 
• Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
• HSV2 / 85% de mortalité
• Suspicion clinique
• !! Herpès néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
• Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
• Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
• Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%
• sepsis grave : éruption vésiculeuse nécrotique diffuse +/- hémorragie cut-muq
• hépatite nécrosante / PNP interstitielle grave / entérocolite nécrosante / oesophagite...
• FDR de contamination du nouveau-né
• Prématurité
• Rupture prolongée de la poche des eaux > 6h
• Blessure du scalp (forceps, électrodes)
• Lésions cervicovaginales importantes
• Confirmation paraclinique: prélèvements
• Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
• Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)
• Formes topographique
• Herpès oculaire: kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation ++
• Herpès digital: faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)
• Erythème polymorphe 
• Récurrence herpès orofacial = 1ère cause d’érythème polymorphe
• Clinique
• Lésions cutanées annulaires en cocarde / sensation de brûlure
• Topographie: symétrique / zones d’extension / extrémités (mains / pieds ++)
• Lésions muqueuses rares (érosions buccales ou génitales) (≠ Stevens-Johnson)
• Méningo-encéphalite herpétique 
• la plus grave des complication de l'herpès 
• Fièvre / troubles des fonctions supérieurs / troubles de la conscience / hallucination / convulsion / atteintes des paires craniennes (rhombencéphalite)
• Méningite lymphocytaire, normoglycorachique / PCR herpès dans le LCR / Aciclovir IV en urgence