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Item 168 - Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. HERPÈS CUTANÉO-MUQUEUX
Généralités
Définitions
- Famille des Herpes Viridae : HSV 1 et 2 / VZV / CMV / EBV
- Morphologie : ADN double brin, enveloppe lipidique
- Récurrence : réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral
- Excrétion virale asymptomatique : détection du virus positive mais patient asymptomatique
- Réactivation : alternance de période de réplication (= excrétion ou récurrence) et de latence
- Infection initiale non primaire : infection avec HSV1 ou 2 chez un patient déjà infecté par l’autre
Epidémiologie
- !! Herpès = maladie virale la plus fréquente / transmission strictement inter-humaine
- HSV 1:
- 60% de la population
- T° orale > oro-génitale (20%)
- infection durant 1ères années de vie
- 80% des enfants > 5 ans ont des anticorps, 90% des adultes
- HSV 2:
- 20% population
- 2e IST la + fréquente
- T° sexuelle >> orogénitale (5%)
- 1ers rapports (15-25 ans)
- herpès du nouveau né lors du passage dans la filière
- FdR d’infection à HSV 2: F / 1ers rapports précoces / partenaires multiples / VIH (+ HSV2 facteur de risque d'acquisition VIH)
Physiopathologie
- Transmission
- Homme = seul réservoir, transmission par contact cut-muq direct
- Primo-infection (symptomatique ou asymptomatique)
- Multiplication au point d’inoculation dans les cellules épithéliales
- Puis diffusion centripète par voie nerveuse (+/- sanguine) → ganglion rachidien
- Incubation : 2-12J
- Phase de latence
- Propagation le long des troncs nerveux, vers les gg sensitifs (+ hépatotrope)
- HSV dans ganglion : trigéminé (= gg de GASSER, HSV1) ou spinal sacré (HSV2)
- Possible dissémination hématogène mais rare (infection NN ou ♀ enceinte)
- Virus non pathogène ne se répliquant pas (asymptomatique)
- → inaccessible aux anti-viraux car agissent sur la réplication de l’ADN
- Réactivations (2 formes)
- Périodes de réactivation / multiplication / migration centrifuge vers la peau = symptomatique / séparées par des périodes de latence
- Récurrence : réactivation virale
- même territoire que la PI
- plus limité et durent moins longtemps que PI /
- plus fréquente avec HSV2 /
- Rechercher facteur déclenchant :
- Asthénie / stress / règles / grossesse
- Infection intercurrente (ex: HSV1 dans PFLA)
- Immuno-dépression : VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
- Facteurs environnementaux : exposition UV / froid
- Trauma / chirurgie régionale
- Excrétion virale asymptomatique : détéction du virus en l'absence de signe clinique ou fonctionnel / mode de transmission de l'herpes génital et néonatal
Diagnostic
Examen clinique
- Lésion élémentaire (3) +++
- vésicules se regroupant « en bouquet »
- érosions à contours polycycliques +/- ulcération
- douloureuse et oedèmateuse
- !! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (à savoir)
- Primo-infections
- à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique (!! HSV2 possible si portage génito-buccal)
- Asymptomatique dans 90% des cas
- Terrain: enfant 1 à 4 ans
- Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
- = angine vésiculeuse herpétique
- Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses / malaise / haleine fétide
- Dysphagie / algies / hypersialorrhée
- Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
- Erosions polycycliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
- Haleine fétide / alimentation imposible (dysphagie car douleurs +++)
- Remarque : Manifestations ophtalmo = conjonctivite ou kératite (ulcération en carte de géographie, dendritique)
- Douleurs / hyperhémie / photophobie / larmoiement / ADP prétragienne
- Parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales
- → Cs ophtalmo + CI des corticoïdes !
- à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
- Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait (portage via les doigts souillés de salive chez la petite fille)
- Terrain: femme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
- Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
- Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
- Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux avec ulcération rapide
- Erosions arrondies polycycliques vers l’anus, les parois vaginales, le col, la racine des cuisses, le pubis et les fesses
- Muqueuse vulaire oedematiée / très douloureuse / leucorrhées
- Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines
- Chez l'homme :
- tableau moins intense
- éruption vésiculeuse puis érosive / hyperalgique / localisées sur la verge, scrotum et région anale
- Herpès anal et péri-anal
- HSV2 ++
- Fièvre, frisson, malaise
- Douleur, prurit, ténesme, dysurie, ADP inguinale
- Vésicules +/- ulcérations confluentes sur muqueuse hyperhémiée, écoulement anal
- Récurrences
- Remarques
- Les récurrences ne touchent en réalité que 20-30% des porteurs d’HSV
- Surviennent toujours au même endroit chez un même individu
- Toujours rechercher un facteur déclenchant devant une récurrence (à savoir)
- Les 2 types :
- unilatéral
- Prodromes : brûlures / picotement / prurit / douleurs pendant quelques heures
- Lésions caractéristiques puis déssechement et croûte en 48h
- Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)
- Guérison en 1S
- pour HSV 1 = herpès oro-facial
- Localisation = labiale +++ / buccale (= stomatite) / commissure des lèvres
- Evolution = guérison spontanée en 1 semaine
- pour HSV 2 = herpès génital
- Localisation = muqueuse génitale et fesses
- Evolution = guérison sous Ttt en 1 semaine
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif (très rarement indiqué hors cas atypique ou risque de complication : DG CLINIQUE)
- Indications à la confirmation virologique
- Primo-infection : si atypique / parfois si femme en âge de procréer
- Cas particuliers : ♀ enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg
- Récurrence typique chez sujet sain : AUCUN examen, diagnostic clinique
- Modalités: prélèvement local sur lame pour
- PCR (+++) : principal moyen diagnostic actuel
- Cultures virales (ne sont plus faites) : surtout en ville
- Reste l’examen de référence mais coût et délai long : 24-48h
- Permet antivirogramme
- Sp = 100% - Se < 50% (n’élimine pas un herpès si négative)
- Remarque sur les anciens examens :
- Recherche d’antigène : abandonné (ELISA)
- Sérologie : inutile hors grossesse si doute PI ou récurrence
- Au cours de la méningo-encéphalite :
- EEG : complexes périodiques de 1 à 4s en région temporales (systématique si enfant)
- Pour évaluation du terrain = bilan IST
- Indication: systématique devant toute PI ou récurrence d’herpès génital (à savoir)
- Comprend:
- VIH: avec accord du patient / renouveler à 3M
- VHB (!! délai entre contage et positivation)
- Syphilis = TPHA-VDRL quantitatif : renouveler à 1M
- Chlamydia = PCR 1er jet d’urine
- Gonocoque = examen bactériologique sur prélèvement local (PCR +++ possible à présent)
Formes compliquées
- Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)
- = surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique (cf Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact)
- Clinique
- Signes généraux: fièvre élevée / AEG marquée
- Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
- vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose
- débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG !!)
- Herpès de la femme enceinte
- = risque de complications +++ : hépatite fulminante / encéphalite
- Si PI en début de grossesse (Tº in utero)→ fausse couche spontanée tardive / pas d'embryofoetopathie
- Si récurrence ou PI en per-partum → risque d’herpès néo-natal (cf. infra)
- Herpès néo-natal
- Contamination
- Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
- Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
- HSV2 / 85% de mortalité
- Suspicion clinique
- !! Herpès néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
- Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
- Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
- Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%
- sepsis grave : éruption vésiculeuse nécrotique diffuse +/- hémorragie cut-muq
- hépatite nécrosante / PNP interstitielle grave / entérocolite nécrosante / oesophagite...
- FDR de contamination du nouveau-né
- Prématurité
- Rupture prolongée de la poche des eaux > 6h
- Blessure du scalp (forceps, électrodes)
- Lésions cervicovaginales importantes
- Confirmation paraclinique: prélèvements
- Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
- Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)
- Formes topographique
- Herpès oculaire: kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation ++
- Herpès digital: faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)
- Erythème polymorphe
- Récurrence herpès orofacial = 1ère cause d’érythème polymorphe
- Clinique
- Lésions cutanées annulaires en cocarde / sensation de brûlure
- Topographie: symétrique / zones d’extension / extrémités (mains / pieds ++)
- Lésions muqueuses rares (érosions buccales ou génitales) (≠ Stevens-Johnson)
- Méningo-encéphalite herpétique
- la plus grave des complication de l'herpès
- Fièvre / troubles des fonctions supérieurs / troubles de la conscience / hallucination / convulsion / atteintes des paires craniennes (rhombencéphalite)
- Méningite lymphocytaire, normoglycorachique / PCR herpès dans le LCR / Aciclovir IV en urgence
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