Item 169 - Infections à VIH.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH.
  • Connaître les situations justifiant la prescription d'une sérologie VIH.
  • Interpréter les résultats d'une sérologie VIH et en annoncer le résultat.
  • Reconnaître une primo infection par le VIH.
  • Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH.
  • Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH.
  • Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance.
  • Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • VIH: phases: PI / latence / SIDA
  • Dépistage: ELISA +/- WB sur 2nd plt
  • Consultation d’annonce spécifique
  • PI: polyADP / PG / mononucléosique
  • ARN (J10) / p24 (J15-30) / Ac (J30)
  • Lymphadénopathie persistante g. (3)
  • Addictions / socio-éco / vaccinations
  • Pesée / ADP-HSMG / buccal / OG
  • WB / CD4 / charge virale / génotype
  • co-inf.-M.opp (6) / bilan préARV (6)
  • ES des ARV = FdR CV → MCV ++
  • Sd infl. de restauration immunitaire
  • 2 INTI + 1 IP/r (Truvada-Kalétra)
  • CD4 < 200  = prophylaxie: Bactrim
  • Vaccination / ALD 100% / socio-psy
  • Pneumocystose: toute dyspnée fébrile
  • GDS / RTx: interstitiel / fibro-LBA
  • Bactrim forte PO 3S puis relais P° II
  • Toxoplasmose: dvt tout signe neuro
  • TDM: abcès en cocarde suffit au traitement
  • Malocide + Adiazine 6S puis relais P°
  • Rétinite à CMV: FO et PCR suffisent
  • Ganciclovir IV 3S / Valganciclovir
  • Consentement du patient
  • Dépistage sujets contacts
  • Déclaration à l'ARS
  • Globale et pluridisciplinaire
  • CD4 < 500/mm3 = traitement ARV
  • Education: observance +++
  • Prise en charge des FdR CV
  • Port du préservatif
  • Bactrim/PS = ac. folinique
  • Contre-indication du BCG

A. INFECTION À VIH

Généralités

Epidémiologie

  • Pandémie: 35 M de personnes infectées dans le monde ; 2/3 en Afrique
  • En France: 150 000 séropositifs (!! 1/3 l’ignorent) / 6500 cas par an / 60% par rapports hétérosexuels, 1/3 par rapports homosexuels (mais premier mode de contamination pour les personnes nées en France) / 1/3 diagnostiqués au stade SIDA

Physiopathologie

  • VIH
    • Rétrovirus à ARN / 2 types: VIH-1 (mondial) et VIH-2 (Afrique de l’Ouest)
    • Enveloppe (gp120 / gp41) / capside (p24) / protéines (RT / intégrase / protéase)
  • Cycle de réplication
    • 1. fixation sur CD4 (par gp120 sur R-CD4) / modification conformationnelle gp120 qui se fixe aux récepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5/fusion (par gp41) / décapsidation
    • 2. réplication: reverse transcriptase (RT): ARN → ADN mono puis bicaténaire
    • 3. intégration de l’ADN viral (intégrase) / transcription puis protéines (protéase)
    • → nouveaux virions: bourgeonnent puis infectent d’autres LT CD4 +++
  • Histoire naturelle
    • Primo-infection: réponses humorale (Ac anti-gp120) et cellulaire (LT CD8) 
    • Phase de latence: contrôle partiel de l’infection par réponse immune humorale et cellulaire / réservoir VIH lymphoïde/ cette phpase dure en moyenne 10 ans
    • Phase SIDA: CD4 infectés détruits (par CD8) : ID cellulaire avancée et infections opportunistes lorsque le taux de CD4 < 200/mm3

Modes de transmission

  • Transmission sexuelle (90%)
    • FDR: anal > vaginal>oral / réceptif > insertif / trauma ou règles / CV ↑ / le risque varie de 0.03% (rapport vaginal non traumatique) à 3% (anal réceptif)/autre IST concommitante
    • Prévention = préservatif (à savoir) (95% d’efficacité si bien utilisé) / dépistage ciblé / traitement post-exposition et traitement des personnes atteintes (↓ du risque de 92% si infection du partenaire contrôlée par ARV)
    • Nouvelle recommandation: Si l'observance au traitement antirétroviral est optimale et que la charge virale plasmatique est indétectable depuis plus de 6 mois, l'abandon du préservatif peut être proposé au sein d'un couple sérodifférent pour le VIH.
  • Transmission sanguine
    • FDR: toxicomanie IV +++ / tatouage-piercing / transfusion (avant 1985) / AES
    • Prévention: PCR pour tout don du sang / seringues à usage unique - substitution des drogues opiacés / mesures universelle de précaution des AES
  • Transmission materno-fœtale (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)

Diagnostic

Dépistage sérologique

  • Marqueurs virologiques plasmatiques
    • ARN-VIH: détectable dès le 10ème jour après contamination
    • Antigène p24: détectable env 15 jours après contamination et persiste 1 à 2 semaines avant de se négativer
    • Ac anti-VIH détectables en moyenne 20 jours après contamination
  • Indications
  • Après information et accord éclairé du patient (à savoir)
  • Si suspicion de primo-infection VIH
  • Systématique si : IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
  • Dans le cadre d'un bilan IST : associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
  • Proposer si :
    • 1ère consultation de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxicomanie...)
    • psoriasis ou dermatite séborrhéique récente, sévère ou résistante au traitement (Collège de Dermatologie)
  • A proposer facilement si le patient vient d'une zone à risque (migrant d'afrique subsaharienne par exemple)
  • Modalités
    • Test de dépistage : ELISA combiné (Ag p24 + Ac anti-VIH-1 et -2)
    • Tests de confirmation
      • Si positif :
        • Western Blot (référence) sur le même prélèvement (infection VIH exclue si WB négatif. SI forte suspicion, on peut toutefois réaliser une PCR ARN VIH-1 plasmatique). Il est souvent incomplet en début d'infection car toutes les protéines virales ne sont pas encore synthétisées, et se complète au cours de l'évolution de l'infection.
        • ELISA simple (Ac anti-VIH-1 et -2) sur second prélèvement : pour éliminer les erreurs d'identité
      • Si négatif : absence de séroconversion SAUF si contage récent : réaliser nouvel ELISA combiné à 6 semaines 
    • Si suspicion de primo-infection : charge virale (PCR VIH) en 1ère intention en plus de l'ELISA combiné
    • Remarque :
      • ELISA = bonne Se mais faible Sp (d'où nécessité de contrôle par WB)
      • Tests Rapides d'Orientation Diagnostique (TROD) disponibles : contexte d'urgence ou d'AES, mettant en évidence la présence d'Ac anti-VIH1 et 2 sur sang capillaire. Ils restent moins sensibles que les tests ELISA.
      • Chez le nouveau-né: passage d'Ac anti-VIH maternels jusqu'à 24 mois d'ou la recherche de l'ARN VIH plasmatique par PCR (on fait la recherche systématique à la naissance, M1, M3 et M6, 2PCR successives positives confirmant le diagnostic)
  • Annonce du résultat (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)

    • Bilan clinique (≥ 10)
      • Interrogatoire
        • Antécédents: IST / Hépatites / FdR CV / Calendrier vaccinal (VHB ++)
        • Terrain psychiatriqueAddictions: tabac / alcool / drogues
        • Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples / sans préservatif) / toxicomanie IV
        • Mode de vie et situation socio-économique: entourage / couverture sociale / ressources
        • Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
      • Examen physique
        • Constantes : poids +++ / PA / mesure du TT-TH
        • Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
        • Examen de la peau (Kaposi) / cavité buccale (candidose, leucoplasie)
        • Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
      • Information et évaluation psychologique
        • NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
        • Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
    • Bilan paraclinique
      • !! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir) Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (pilly 2018)
        • Bilan pour tout VIH :
          • Sérologies VIH : ELISA puis Western Blot, 2nd prélèvement avec ELISA
          • NFS avec typage lymphocytaire: taux CD4/CD8
          • ARN VIH et génotypage résistance du VIH et détermination sous type de VIH1
          • HLA-B*5701
          • BHC complet + AgHBs, AC anti HBs et anti HBc + sérologies VHA VHC
          • Sérologie syphilis et test IGRA
          • Créatininémie et recherche de PTU (BU ou rapport protéinurie/créatininurie)
          • Phosphorémie à jeun et GAJ et EAL
        • Bilan complémentaire en fonction des populations :
          • Femmes : FCV
          • HSH, femmes avec antécédents de condylomatose ou pathologie cervicale :
            • Cs procto 
            • PCR chlamydia, gono, Mycoplasme (gorge, anus, urètre)
          • Zone endémie BK ou CD4 < 200 : RT
          • CD4 < 200 : Séro toxo
          • CD4 < 100 :
            • Ag cryptocoque
            • Sérologie CMV et si positive : PCR CMV et FO 
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