Item 169 - Infections à VIH.

Epidémiologie

• Pandémie: 35 M de personnes infectées dans le monde ; 2/3 en Afrique
• En France: 150 000 séropositifs (!! 1/3 l’ignorent) / 6500 cas par an / 60% par rapports hétérosexuels, 1/3 par rapports homosexuels (mais premier mode de contamination pour les personnes nées en France) / 1/3 diagnostiqués au stade SIDA

Physiopathologie

• VIH
• Rétrovirus à ARN / 2 types: VIH-1 (mondial) et VIH-2 (Afrique de l’Ouest)
• Enveloppe (gp120 / gp41) / capside (p24) / protéines (RT / intégrase / protéase)
• Cycle de réplication
• 1. fixation sur CD4 (par gp120 sur R-CD4) / modification conformationnelle gp120 qui se fixe aux récepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5/fusion (par gp41) / décapsidation
• 2. réplication: reverse transcriptase (RT): ARN → ADN mono puis bicaténaire
• 3. intégration de l’ADN viral (intégrase) / transcription puis protéines (protéase)
• → nouveaux virions: bourgeonnent puis infectent d’autres LT CD4 +++
• Histoire naturelle
• Primo-infection: réponses humorale (Ac anti-gp120) et cellulaire (LT CD8) 
• Phase de latence: contrôle partiel de l’infection par réponse immune humorale et cellulaire / réservoir VIH lymphoïde/ cette phpase dure en moyenne 10 ans
• Phase SIDA: CD4 infectés détruits (par CD8) : ID cellulaire avancée et infections opportunistes lorsque le taux de CD4 < 200/mm3

Modes de transmission

• Transmission sexuelle (90%)
• FDR: anal > vaginal>oral / réceptif > insertif / trauma ou règles / CV ↑ / le risque varie de 0.03% (rapport vaginal non traumatique) à 3% (anal réceptif)/autre IST concommitante
• Prévention = préservatif (à savoir) (95% d’efficacité si bien utilisé) / dépistage ciblé / traitement post-exposition et traitement des personnes atteintes (↓ du risque de 92% si infection du partenaire contrôlée par ARV)
• Nouvelle recommandation: Si l'observance au traitement antirétroviral est optimale et que la charge virale plasmatique est indétectable depuis plus de 6 mois, l'abandon du préservatif peut être proposé au sein d'un couple sérodifférent pour le VIH.
• Transmission sanguine
• FDR: toxicomanie IV +++ / tatouage-piercing / transfusion (avant 1985) / AES
• Prévention: PCR pour tout don du sang / seringues à usage unique - substitution des drogues opiacés / mesures universelle de précaution des AES
• Transmission materno-fœtale (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)

Dépistage sérologique

• Marqueurs virologiques plasmatiques
• ARN-VIH: détectable dès le 10ème jour après contamination
• Antigène p24: détectable env 15 jours après contamination et persiste 1 à 2 semaines avant de se négativer
• Ac anti-VIH détectables en moyenne 20 jours après contamination
• Indications
• Après information et accord éclairé du patient (à savoir)
• Si suspicion de primo-infection VIH
• Systématique si : IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
• Dans le cadre d'un bilan IST : associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
• Proposer si :
• 1ère consultation de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxicomanie...)
• psoriasis ou dermatite séborrhéique récente, sévère ou résistante au traitement (Collège de Dermatologie)
• A proposer facilement si le patient vient d'une zone à risque (migrant d'afrique subsaharienne par exemple)
• Modalités
• Test de dépistage : ELISA combiné (Ag p24 + Ac anti-VIH-1 et -2)
• Tests de confirmation
• Si positif :
• Western Blot (référence) sur le même prélèvement (infection VIH exclue si WB négatif. SI forte suspicion, on peut toutefois réaliser une PCR ARN VIH-1 plasmatique). Il est souvent incomplet en début d'infection car toutes les protéines virales ne sont pas encore synthétisées, et se complète au cours de l'évolution de l'infection.
• ELISA simple (Ac anti-VIH-1 et -2) sur second prélèvement : pour éliminer les erreurs d'identité
• Si négatif : absence de séroconversion SAUF si contage récent : réaliser nouvel ELISA combiné à 6 semaines 
• Si suspicion de primo-infection : charge virale (PCR VIH) en 1ère intention en plus de l'ELISA combiné
• Remarque :
• ELISA = bonne Se mais faible Sp (d'où nécessité de contrôle par WB)
• Tests Rapides d'Orientation Diagnostique (TROD) disponibles : contexte d'urgence ou d'AES, mettant en évidence la présence d'Ac anti-VIH1 et 2 sur sang capillaire. Ils restent moins sensibles que les tests ELISA.
• Chez le nouveau-né: passage d'Ac anti-VIH maternels jusqu'à 24 mois d'ou la recherche de l'ARN VIH plasmatique par PCR (on fait la recherche systématique à la naissance, M1, M3 et M6, 2PCR successives positives confirmant le diagnostic)
• Annonce du résultat (cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
  • Bilan clinique (≥ 10)
  • Interrogatoire
  • Antécédents: IST / Hépatites / FdR CV / Calendrier vaccinal (VHB ++)
  • Terrain psychiatrique / Addictions: tabac / alcool / drogues
  • Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples / sans préservatif) / toxicomanie IV
  • Mode de vie et situation socio-économique: entourage / couverture sociale / ressources
  • Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
  • Examen physique
  • Constantes : poids +++ / PA / mesure du TT-TH
  • Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
  • Examen de la peau (Kaposi) / cavité buccale (candidose, leucoplasie)
  • Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
  • Information et évaluation psychologique
  • NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
  • Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
  • Bilan paraclinique
  • !! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir) Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (pilly 2018)
  • Bilan pour tout VIH :
  • Sérologies VIH : ELISA puis Western Blot, 2nd prélèvement avec ELISA
  • NFS avec typage lymphocytaire: taux CD4/CD8
  • ARN VIH et génotypage résistance du VIH et détermination sous type de VIH1
  • HLA-B*5701
  • BHC complet + AgHBs, AC anti HBs et anti HBc + sérologies VHA VHC
  • Sérologie syphilis et test IGRA
  • Créatininémie et recherche de PTU (BU ou rapport protéinurie/créatininurie)
  • Phosphorémie à jeun et GAJ et EAL
  • Bilan complémentaire en fonction des populations :
  • Femmes : FCV
  • HSH, femmes avec antécédents de condylomatose ou pathologie cervicale :
  • Cs procto 
  • PCR chlamydia, gono, Mycoplasme (gorge, anus, urètre)
  • Zone endémie BK ou CD4 < 200 : RT
  • CD4 < 200 : Séro toxo
  • CD4 < 100 :
  • Ag cryptocoque
  • Sérologie CMV et si positive : PCR CMV et FO