Item 169 - Infections à VIH.

Epidémiologie

• En France
• 150 000 séropositifs
• 6200 nouvelles contaminations/an
• 56% hétéroséxuels
• 40% HSH
• 2% toxicomanie IV
• ♀ = 35% des découvertes de séropositivité
• 29% diagnostiques au stade SIDA, chiffre stable
• Selon l'âge
• < 25 ans = 13%, pas de tendance à une ↗
• > 50 ans = 20%, part en ↗
• ↘ de l'incidence en France et à l'étranger (sauf chez les HSH à l'étranger)
• Par effet TasP (treatment as prevention)
• Par l'impact de la PrEP (prophylaxie pré-exposition)

Physiopathologie

Modes de transmission

• Transmission sexuelle
• FDR
• Selon le rapport: anal réceptif > anal insertif > vaginal réceptif > vaginal insertif > fellation réceptive
• Lésion génial, saignement
• Co-existence IST
• Quantité de virus
• Abs de préservatif
• Risque considéré comme nul, si
• Observance au TTT optimale
• Charge virale plasmatique indétectable > 6 mois
• ==> abandon du préservatif possible
• Transmission par le sang et ses dérivés
• Transfusion sanguine, transplantation
• Partage de matériel contaminé par du sang
• AES: d'autant + que la charge virale est élevée, qu'il s'agit d'une piqûre intravasculaire
• Transmission mère-enfant
• FDR
• Stade SIDA
• Charge virale élevée
•   Période périnatale++ lors de l'accouchement et de l'allaitement

Prévention combinée

• Méthodes visant à modifier les comportements
• Campagnes d'informations collectives
• Multiplications des sources d'informations (internet, CeGIDD, planning familial, associations)`
• Promotion utilisation du préservatif masculin et féminin
• Limites: usage non systématique, mésusage, rupture, glissement
• Avantages: participe à la prévention de la + part des IST et effet contraceptif partiel
• Promotion et mise à disposition de matériel stérile à usage unique
• Mesures de précautions universelles vis-à-vis des AES (ports de gants, technique, réservoirs spéciaux à aiguilles usagées)
• Dépistage
• Populations à risque
• HSH: tous les 3 mois
• Migrants d'Afrique Subsaharienne
• Population des département français d'Amérique et autres Caraïbes
• Usagers de drogues IV
• Population en situation de précarité
• Prostitution
• Ciblé, selon les circonstances
• Tt situation à risque, symptôme clinique/biologique évocateur
• Suspicion ou diagnostic d'IST, VHC, tuberculose
• IVG
• 1^ère prescription de contraception
• Viol
• Entrée en détention/incarcération
• Dons de sang et d'organes
• En population générale
• Proposition au moins une fois dans la vie, entre 15-70 ans
• Prophylaxie pré-exposition (PrEP)
• Ténofovir + emtricitabine, intermittente ou continue
• Pour les sujets non infectés, les plus exposés
• HSH
• Pratiques sexuelles à risque
• Traitement des personnes vivant avec le VIH (TasP)
• Traitement des personnes vivant avec le VIH → Charge virale indétectable → Annule le risque de transmission
• Traitement post-exposition (TPE)
• Réduit le risque d'infection après un risque significatif
• Prévention de la transmission mère-enfant
• TTT antirétroviral efficace chez la mère
• Risque passe de 20-25% à 0,3% si charge virale indétectable
• Dépistage VIH ♀ enceinte
• Proposer 1^er trimestre à toutes les femmes
• Proposer 6^ème mois si prise de risque
• PEC spécialisée
• TTT prophylactique par névirapine du NN pendant 2 premières semaines de vie
• ⚠ Proscrire l'allaitement maternel

Phase aiguë ou primo-infection

• Caractéristiques
• Survient ≈ 10-15 jours après contamination (extrêmes 5-30j)
• Durée médiane 2 semaines
• Phase de réplication virale intense ++
• Diagnostics différentiels
• Autres étiologies de fièvre aiguë
• Syndromes mononucléosiques
• Signes cliniques (présent dans 50% des cas)
• Fièvre (90%)
• Syndrome pseudo-grippal, persistant + 7 jours
• Polyadénopathies
• Pharyngite, angine
• Exanthème (60 à 70 %)
• Morbilliforme: maculo-papules de quelques mm à 1 cm de diamètre, arrondies/ovalaires, bien limitées, non squameuses
• Prédomine sur le tronc,racine des membres, cou, parfois le visage, peut toucher les paumes et les plantes
• Prurit rare et modéré
• Durée de l'éruption: 5 à 10 j
• Ulcérations génitales ou bucales
• Signes digestifs: diarrhée, n/v, douleurs abdominales
• Manifestations neurologiques (10%)
• Syndrome méningé avec méningite lymphocytaire
• Tb encéphalitiques
• Mononévrite (diplégie faciale++)
• Polyradiculonévrite, type Guillain-Barré
• Myélopathie
• Signes biologiques
• Thrombopénie (75%)
• Leucopénie (50%)
• Syndrome mononucléosique +++ ou lymphopénie
• Cytolyse hépatique

Phase chronique

• Caracstéristiques
• Peut durer plusieurs années
• Risque de contamination ++ partenaire(s) car réplication virale sans connaitre le diagnostic
• Signes cliniques
• Manifestations cutanée-muqueuses
• Dermite séborhérique
• Prurigo, follicute
• Zona, verrue
• Candidose buccale ou génitale, récidivante
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Manifestations générales
• AEG, fébricule, sueurs nocturnes ++
• Diarrhée chronique
• Signes biologiques
• Leuconeutropénie
• Thrombopénie
• Anémie
• Hypergammaglobulinémie polyclonale

Stade SIDA 

• Pathologies opportunistes selon le taux de LTCD4
• CD4 500-200 /mm³
• Candidose orale
• Tuberculose
• Maladie de kaposi
• Lymphome
• CD4 200-100/mm³
• Affections sus-citées +
• Pneumocystose
• Toxoplasmose cérébrale
• Candidose œsophagienne
• CD4 < 100/mm³
• Affections sus-citées +
• Infection à CMV
• Cryptococcose neuro-méningée
• Mycobactéries atypiques
• LEMP