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Item 170 - Paludisme
Résumé
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définitions
- Paludisme = malaria = protozoose du à un hématozoaire du genre Plasmodium
Epidémiologie
- Dans le monde:
- HCSP publie chaque année le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH)
- = informations sur les zones d'endémies et recommandations aux voyageurs
- Zones intertropicales ++ / 95% des cas contractés en Afrique subsaharienne
- 216M de cas/an (estimation en 2016)
- 445 000 décès/an (estimation en 2016)
- En France:
- 4000 cas/an
- 90% à falciparum
- 10-20 décès/an
- Sujets réceptifs:
- Jeunes enfants vivants en zone endémique ++
- A tout âge: migrants retournant en zone d'endémie, touristes, expatriés
Physiopathologie
- Germe
- Genre Plasmodium: parasite protozoaire intracellulaire obligatoire
- 5 espèces: falciparum +++ / ovale / vivax / malariae / knowlesi
- Transmission
- Vecteur = anophèle femelle (moustique) / piqure nocturne
- Moustique qui ne fait PAS de bruit avec piqûre indolore
- Incubation - latence clinique:
- Minimale:
- 7J: P. falciparum
- 10-15J: autres espèces
- Maximale:
- 2M: P. falciparum
- 3A: P. vivax et ovale
- >10A: P. malariae
- Cycle parasitaire
- 1. Piqûre par anophèle
- Parasite sous forme sporozoïte injecté dans le sang
- 2. Phase hépatique
- Durée = 1-2S / asymptomatique (!! frottis normal)
- Multiplication asexuée (schizogonie) / sortie: mérozoïte
- 3. Phase érythrocytaire
- Pénétration des mérozoïtes dans les GR
- Schizogonie érythrocytaire: trophozoïte puis schizonte
- Eclatement du GR = anémie hémolytique → symptômes
- Libération de nouveaux mérozoïtes pénétrant dans de nouveaux GR
- Certains schizontes → gamétocytes persistants dans le sang
- 4. Phase sporogonique = cycle sexué (15j)
- Gamétocytes ingérés par une anophèle lors de piqûre d'un sujet infectant
- Transformation en gamètes → fusion en ookinète dans l'estomac de l'anophèle
- Transformation en oocyste → production de nouveaux sporozoïtes migrant dans les glandes salivaires
- Remarque:
- Eclatement des schizontes en général synchrone → fièvre intermittente périodique:
- 24h = Fièvre quotidienne à P. knowlesi
- 48h = Fièvre tierce à P. falciparum, vivax et ovale
- 72h = Fièvre quarte à P. malariae
- P. falciparum: schizogonie érythrocytaire presque exclusivement dans capillaires viscéraux (cérébraux ++)
- → Responsable des formes graves de paludisme ++
- Parasitémie élevée = espèce parasitant tous les GR qlq soit leur page
- Persistance prolongée et quiescente hépatique d'hypnozoïtes / cryptozoïtes en cas d'infection à P. vivax et ovale
- → Schizogonie hépatique retardée avec reviviscences tardives ++
Diagnostic
Clinique
- Dogme: toute fièvre au retour d’un pays tropical est un paludisme JPDC (à savoir)
- Interrogatoire
- Anamnèse: retour de zone d’endémie / chimioprophylaxie absente ou non suivie (!! même si correctement prise n'exclut pas le diagnostic)
- ATCD d’accès palustre / date de retour ++ ( PI entre 7J et 3M pour falciparum)
- Accès palustre simple / primo-infection
- Fièvre paroxystique avec frissons, sueurs profuses ++
- Syndrome polyalgique: céphalées / arthromyalgies / douleurs abdominales
- Signes digestifs: nausées-vomissements / diarrhées
- Splénomégalie inconstante
- Rechercher de signes de gravité (à savoir)
- Défaillance neurologique / respiratoire / cardio-circulatoire (cf infra)
- Accès palustre grave
- Quasi exclusivement à P. falciparum ++
- Terrains à risque:
- Jeunes enfants (en zone d'endémie qui n'ont pas encore d'immunité ++)
- Femmes enceintes (risque de FCS / prématurité / faible poids de naissance / forme grave avec décès)
- Immunodéprimés (VIH ++)
- Patients âgés +/- comorbidité
- Voyageurs en provenance des régions exemptes de paludisme
- Migrants retournant en zone d'endémie (immunité perdue)
- Présence de ≥ 1 critère de gravité → transfert en REA et traitement en IV (à savoir)
- Signes de gravité cliniques
- Toute défaillance neurologique:
- Conscience (obnubilation / confusion) / convulsions
- Coma avec GCS < 11
- Toute défaillance hémodynamique:
- PAS < 80 mmHg et/ou présence de signes de choc
- Nécessité de drogues vasoactives et lactates > 2mM
- Toute défaillance respiratoire:
- Si VM ou VNI: PaO2/FiO2 < 300 mmhg
- Si non ventilé: SpO2 < 92% en AA / FR > 30/min / PaO2 < 60mmHg
- Signes radiologiques: images interstitielles et/ou alvéolaires
- Hémorragie
- Ictère clinique
- Signes de gravité paracliniques (7)
- Anémie sévère: Hb < 7g/dL ou Ht < 20%
- Hypoglycémie: glycémie < 2.2 mM
- Acidose: HCO3 < 15mM ou pH < 7.35; surveillance rapprochée si HCO3 < 18
- Hyperlactatémie: lactates > 2mM a fortiori si > 5mM
- Hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μM
- Hyperparasitémie: parasitémie > 4%
- Insuffisance rénale: créatinine > 265μM
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif = requiert étroite collaboration entre clinicien et biologiste (résultat doit être fourni < 2h)
- Frottis mince sanguin-goutte épaisse (FGE) +++
- Techniques de référence (expertise ++) / En urgence devant toute suspicion de paludisme (à savoir)
- Ne PAS attendre un pic fébrile !!
- Frottis: calcul de la parasitémie (% de GR infectés) / identification de l'espèce (coloration MGG ou Giemsa)
- Goutte épaisse: diagnostic positif / Se ↑ (coloration Giemsa)
- !! FN au frottis seul: n’élimine pas le diagnostic
- Autres techniques
- Test immunologique de diagnostic rapide (TDR):
- Bandelettes réactives (immuno-chromatographie)
- Recherche les Ag HRP-2 pLDH
- Diagnostic rapide (30 min) sur sang total / PAS d'évalulation de la parasitémie !!
- Ne nécessite PAS d'expertise ++
- Ne peut être réutilisé pour diagnostiquer rechute après TTT car peut rester positif 2 à 6 semaines !!
- Se peut atteindre 100% mais corrélée à parasitémie (FN si parasitémie faible)
- Biologie moléculaire par PCR
- Excellente sensibilité et spécificité
- Peuvent être réalisés en 1ère intention ++
- Au total, réaliser une technique de diagnostic sensible (GE ou biologie moléculaire) + frottis mince sanguin
- En cas de GE/biol moléculaire indisponible: réaliser TDR + frottis mince sanguin
- Sérologie palustre: indications très limitées (4)
- Paludisme viscéral évolutif
- Diagnostic rétrospectif d'un accès palustre
- Dépistage dans les dons du sang
- Etudes épidémiologiques
- Signes d'orientation
- NFS+P :
- Thrombopénie quasi constante ++++
- Leucopénie possible
- Absence d'hyperéosinophilie
- Anémie (tardive)
- Syndrome inflammatoire
- Cytolyse hépatique modérée (ALAT <10N)
- Hémolyse (inconstante): ↑bilirubinémie libre / ↑LDH / ↓haptoglobine
- Pour évaluation de la gravité (à savoir)
- NFS-P / TP-TCA: anémie (< 7g/L par hémolyse aiguë) Gaz du sang: hypoxie (PaO2 < 60mmHg) / acidose métabolique (HCO3- < 15mM ou pH < 7,35)
- Lactatémie: rechercher acidose lactique (lactates > 2mM)
- Glycémie: recherche hypoglycémie (SdG si < 2.2 mM)
- Bilan rénal: recherche IRA (créatininémie > 265μM)
- Bilan hépatique: cytolyse / hyperbilirubinémie (SdG si > 50μM)
- Bandelette urinaire: recherche hémoglobinurie
- Radiographie thorax: recherche OAP lésionnel
- PL: (si syndrome méningé seulement): hyperlymphocytose / hyperprotéinorachie
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
- Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
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