Item 171 - Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée, manifestations cutanées.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les conseils d'hygiène et de prévention adaptée, y compris la vaccination anti-amarile.
  • Connaître les principales causes de fièvre, diarrhée et de manifestations cutanées au retour d'un pays tropical.
  • Connaître les symptômes d'une dengue, d'une infection à chikungunya.
Recommandations
  • PILLY 2021
  • Collège de Pédiatrie 2021
Mots-clésA savoir
  • Précautions (assurance / éducation)
  • MHD: péril fécal / IST / peau / corps
  • Insectes-animaux: vecteur (3) / rage
  • Paludisme: LAV / chimioprophylaxie
  • Vaccinations: CS / VHA-B / typhoïde
  • Trousse à pharmacie (+/- ABT: FQ)
  • Paludisme / typhoïde / hépatites / 3
    • → FGE / hémoC / BHC / RTx / ECBU
  • Turista / typhoïde / dysenteries / palu
    • → FGE / hémoC / coproC / EPS
    • → Métronidazole + ciprofloxacine IV
  • Typhoïde: fièvre puis diarrhée / neuro
    • → ABT: ciprofloxacine PO 5J / !! MA
  • Fièvre = paludisme JPDC
  • NPO infections non tropicales
  • Retour de voyage = paraC
  • Lopéramide CI si dysenterie
  • Typhoïde: isolement / MDO

Consultation avant le départ (7)

Examen clinique / interrogatoire

  • Conditions de voyage (ville ou campagne)
  • Antécédents (phlébites ++) / traitements
  • Prise des constantes: température / PA-FC

Précautions générales

  • Education du patient: CAT en cas de diarrhée / de fièvre / Cs en urgence sur place et au retour
  • Contrat d’assurance avec rapatriement sanitaire
  • Si traitement habituel, s’assurer d’avoir des quantités suffisantes
  • Sur internet: BEH (Bulletin Épidémiologique Hebdomaire) « Recommandations sanitaires pour les voyageurs »
  • Consultation spécialisée si altitude (> 2500m) ou plongée

Conseils hygiéno-diététiques

  • Eau et alimentation / lutte contre le péril fécal
    • Se laver les mains régulièrement
    • Eau: bouteille fermée ou décontaminée
    • Bien cuire les aliments / peler les fruits
    • Eviter glaçons / glaces / crudités / lait
  • Prévention des IST
    • Port du préservatif pour tout rapport sexuel
    • Bilan IST et vaccination VHB selon contexte
  • Protection cutanée
    • Crème solaire / vêtements / boisson / chapeau / lunettes
    • Eviter médicaments photo-toxiques (!! FQ / Doxycycline) / tatouage / henné
  • Hygiène corporelle

Risques liés aux insectes / animaux

  • Porter des chaussures fermées (scorpions / serpents)
  • Eviter le contact avec les animaux (rage / grippe aviaire)
  • Moustiquaires / répulsif / vêtements couvrants (insectes)
  • Ne pas marcher pieds nus sur sol humide (anguillulose)
  • Ne pas se baigner dans les eaux stagnantes (bilharziose)

Paludisme (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile.)

  • Vérifier le carnet de santé du voyageur +++
    • Mettre à jour: DTP (à savoir) / coqueluche-ROR (enfant)
  • Vaccins recommandés
    • Si hygiène précaire (++): VHA / VHB / typhoïdeBCG
    • Selon contexte: rage (Inde) / encéphalite japonaise / encéphalite à tiques (Europe du Nord)
  • Vaccins obligatoires (2)
    • Fièvre jaune (anti-amarile): zones inter-tropicales (Guyane ++) ; 1 injection valide à vie (!! vaccin vivant atténué)
    • Méningocoque (A-C-Y-W): si pèlerinage à la Mecque

    Trousse à pharmacie

    • Pour paludisme: répulsifs / chimioprophylaxie si indiquée
    • Traitements symptomatiques: paracétamol (!! pas d’AINS) / anti-diarrhéique / antiémétique
    • Si enfants: sachets de réhydratation orale (SRO) en cas de diarrhée
    • Autres: pansements / antiseptique cutané / pilules pour l’eau / préservatif
    • !! Remarque: ABT (FQ pour typhoïde) non recommandée: à discuter

    Fièvre au retour de voyage

    Etiologies à évoquer (!! dans l’ordre / 8) +++

    • Paludisme (LE diagnostic JPDC: à savoir)
      • Clinique:
        • fièvre isolée, troubles digestifs ou neurologiques, splénomégalie
        • Incubation du P. Falciparum : 1s à 2M (autres espèces : jusqu'à plusieurs années)
      • Biologie: leucopénie et thrombopénie, ALAT < 5N
      • Diagnostic: frottis sanguin et goutte épaisse
    • Fièvre typhoïde: qu’il y ait ou non une diarrhée (cf phase d’invasion)
      • Clinique:
        • fièvre en plateau, pouls dissocié, splénomégalie, angine de Duguet, céphalées, splénomégalie
        • Incubation : < 2 s ++
      • Biologie: leucopénie et thrombopénie, ALAT < 5N, CRP élevée
      • Diagnostic: hémocultures
    • Virus (3): hépatites virales (VHA-VHB-VHE) / PI VIH
      • Clinique:
        • AEG et polyadénopathie pour le VIH, ictère et troubles digestifs pour les hépatites
        • Incubation : >2 s ++
      • Biologie: leucopénie et thrombopénie pour le VIH, ALAT > 10N pour les hépatites, CRP basse
      • Diagnostic: sérologies
    • Arboviroses:
      • Tableau commun :
        • Généralités
          • Incubation : < 7 J ++  (max 15J)Réservoir animal / vecteur = arthropode (moustiques, tiques)
        • Clinique :
          • Infection asymptomatique fréquente
          • Si symptomatique : S grippal brutal et bruyant avec exanthème
        • Evolution : soit guérit à J7 soit se complique rarement d'hémorragies et/ou encéphalite
        • Biologie:
          • leucopénie ++, thrombopénie ++, CRP basse, ALAT <5N,
          • +/- pertubations de l'hémostase, bilan hépatique et rénale
        • Diagnostic:
          • < 5J : PCR
          • > 5J : sérologies
        • TTT : uniquement symptomatique
      • Dengue :
        • 2ème cause de fièvre tropicale / virus appartenant aux Flaviviridae / vecteurs = moustiques Aedes (piquent le jour ++)
        • Généralement bénigne (1cas/1000 = Dengue hémorragique)
        • DO en france métroppolitaine
      • CHIKUNGUNYA :
        • Symptômes "dengue like" mais arthralgies intenses et persistantes +++ / vecteurs = Aedes
        • DO obligatoire en france métroppolitaine
      • Fièvre Jaune :
        • Virus Amaril appartenant aux Flaviviridae/ Vecteurs = Aedes
        • Clinique (biphasique) :
          • < 3J : Fièvre
          • puis > 3J : ictère + hémorragies
        • Biologie : IHC + ins Rénale avec S hémorragique
        • !! Mortalité 20%
      • Encéphalites :
        • Virus : Encéphalites japonaise, encéphalite  tiques, encéphalite par virus West-Nile
        • LCR : méningite lymphocytaire
      • ZIKA :
        • Virus appartient aux Flaviviridae / vecteurs =Aedes
        • !! transmission sexuellement transmissible aussi ++
        • Généralement bénigne mais présente 2 risques majeurs :
          • Malformations (microcéphalie) si infection per partum
          • S de Guillain-Barré ++
    • Bactéries (3): méningite à méningocoque / PNA / pneumopathies
    • Rickettsioses: 3 groupes: typhus, fièvres boutonneuses, fièvres des broussailles
      • Clinique: syndrome pseudo-grippal et syndrome polyalgique, rash maculopapuleux, escarre au point d'inoculation
      • Biologie: leucopénie, thrombopénie, CRP élevée, ALAT < 5N
      • Diagnostic: sérologies, PCR
    • Diarrhées dysentériques: shigella / salmonella non typhi
    • Parasitoses: leishmaniose viscérale / amœbose

    Prise en charge diagnostique

    • Examen clinique
      • Interrogatoire
        • Voyage: pays / dates d'arrivée et de départ / conditions (hygiène) / alimentation
        • Paludisme: observance de la chimioprophylaxie
        • Vaccins: vérifier couverture vaccinale (carnet de santé)
        • Risques: eau douce / animaux / rapports sexuels...
        • Fièvre: évolution (fluctuante ++) / mode d’apparition / courbe thermique (plateau = typhoïde / récurrente = paludisme)
        • Signes fonctionnels: urinaires / digestifs / respiratoires
        • Durée d'incubation +++ : 
          • < 7 jours : arboviroses, diarrhées infectieuses
          • 7-14 jours : paludisme, typhoïde, leptospirose, borréliose, rickettsiose
          • > 14 jours : paludisme, primo-infection VIH, hépatites virales ABE, amibiase hépatique, schistosomose
      • Examen physique
        • Prise des constantes: T / PA-FC / FR-SpO2
        • Evaluation du retentissement: signes de gravité
          • Terrain / purpura / conscience / sepsis / choc
        • Orientation étiologique clinique
          • Pour paludisme: splénomégalie / ictère / polyalgie / SdG
          • Pour typhoïde: diarrhée / pouls dissocié / tuphos / angine
          • Pour méningite: syndrome méningé (nuque) / purpura
          • Pour pyélonéphrite: signes urinaires / ébranlement lombaire
          • Pour pneumopathie: crépitants / dyspnée / SdG respiratoires
          • Pour dysenterie: diarrhée glairo-sanglante / déshydratation
    • Examens complémentaires
      • Bilan systématique de 1ère intention (6) +++
        • Frottis-goutte épaisse (paludisme) (à savoir)
        • Hémocultures + coprocultures (typhoïde)
        • BHC: transaminases / GGT / PAL / bilirubine (hépatite)
        • ECBU / radio thorax (PNA et PAC)
        • NFS-CRP / iono-créatinine (retentissement)
      • +/- selon orientation étiologique
        • Ponction lombaire: devant tout signe neurologique
        • Examen parasitologique des selles (si hyperPNE)
        • Sérologies: VIH / hépatites / sérodiagnostic de Widal et Félix (typhoïde)
        • Imagerie: échographie abdominale, TDM, etc.

    Prise en charge thérapeutique

    • MenC: hospitalisation si signe de gravité / selon étiologie
    • Traitement symptomatique: paracétamol 3g/J PO ou IV / hydratation
    • Traitement étiologique: ABT si diarrhée infectieuse / quinine si paludisme…
    • Surveillance: consultation de contrôle systématique à 48h
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