Item 173.2 - Zoonoses. Piqûres et morsures. Prévention de la rage.

Piqûres et morsures

• Fréquent: 125 000 blessures/an en France / !! 80% ne consultent pas
• Risque infectieux: augmente si: retard de PeC / immuno-dépression

Risques devant toute morsure / plaie

• Risques infectieux
• Tétanos (cf Tétanos..)
• Rage (cf infra)
• Bactéries (anaérobies et pyogènes) / arthrite septique
• Risques traumatiques
• Lésions tendineuses / nerveuses / vasculaires / ostéo-articulaires
• Conséquences à long terme: raideur / déformation / impotence...

Prise en charge diagnostique

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (à savoir) / antécédents / profession / main dominante
• Anamnèse: animal responsable (connu ?) / heure de la morsure / dernier repas / vaccination du chien / comportement inhabituel (ECN 2011)
• Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption
• Examen physique
• Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)
• Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
• → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (à savoir)
• 6 (ECN 2011) : profondeur / morsures multiples / autres lésions / atteinte du nerf facial / plaie oculaire / saignements
• Cas particulier: examen clinique d’une plaie de main: cf Polytraumatisme.
• Examens complémentaires
• Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour ex. bactério
• Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
• Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales

Prise en charge thérapeutique (5)

• Soins locaux
• Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
• Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
• Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
• Drainage: des espaces morts
• Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h
• Reconstruction différée si perte de substance
• Antalgique
• Selon EVA: paracétamol 1g x3/j PO
• Antibiothérapie
• Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat / parage insatisfaisant / délai de PEC long
• Modalités: Augmentin® 3x1g/J 5 jours ou Doxycycline 5 J
• Prévention du tétanos 

  		morsure = plaie majeure
  Vaccination complète	rappel < 5 ans	Rien
  	rappel = 5-10 ans	Rappel
  	rappel > 10 ans	Rappel + Ig
  Vaccination absente ou incomplète		Vaccin + Ig

• Prévention de la rage
• CAT pour la victime
• Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; à savoir)
• En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
• Sérothérapie: Ig anti-rabiques
• Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
• CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
• !! Ne pas tuer l'animal
• Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
• Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
• Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)

!! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (à savoir) 

• Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
• Lavage et antisepsie initiale / parage: exérèse des tissus souillés
• Exploration: recherche de lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques
• Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers  / cicatrisation dirigée
• Au décours: immobilisation postop par orthèse puis rééducation: kiné +++