Item 173.3 - Zoonoses. Autres pathologies d'inoculation.

Brucellose = fièvre de Malte = fièvre méditerranéenne

• Germe : 
• Coccobacilles Gram négatif, intracellulaires facultatifs, aérobies
• 6 espèces dont 3 pathogènes : Brucella melitensis +++, B. abortus bovis ou B. suis
• Réservoir : 
• Ruminants domestiques (bovins, ovins, caprins) et porcins
• Endémique du pourtour méditerranéen, sauf en France (< 50 cas/an)
• Transmission : 
• Directe : contact avec animaux malades, carcasses
• Indirecte : produits contaminés (produits laitiers ± crudités ou viande), inhalation, voie conjonctivale 
• Clinique : fièvre ondulante sudoro-algique
• Forme aiguë : fièvre ondulante sudoro-algique, arthromyalgies, ADP, HSMG
• Forme subaiguë/chronique : atteintes ostéo-articulaires, neurologiques, EI, hépatite, infection génitale 
• Paraclinique : hémocultures / sérologie (Wright si aigu, IFI si chronique) / culture de foyer secondaire
• Traitement : doxycycline associée à rifampicine ou gentamicine 
• Prévention : surveillance et dépistage des cheptels, vaccination du bétail, pasteurisation du lait
• Particularités : déclaration obligatoire !! (possible bioterrorisme ou maladie professionnelle)

Pasteurellose

• Germe : infection bactérienne à Pasteurella multocida (BGN)
• Réservoir : chat ++ / chien / autres mammifères / oiseaux / milieu extérieur
• Transmission : morsure / griffure/ piqûre végétale
• Clinique : incubation très courte (3 à 6h) caractéristique / œdème local rouge et douloureux / +/- écoulement purulent / traînée de lymphangite, adénopathies
• Complications : cellulite / phlegmon des gaines / arthrite / bactériémie chez l'immunodéprimé
• Paraclinique : hémocultures ou ex. bactério sur prélèvement local (coloration de Gram)
• Traitement : amoxicilline (si allergie : doxycycline/céphalosporines) / !! maladie professionnelle (vétérinaires)
• Prévention : antisepsie et antibioprophylaxie par Augmentin® post-morsure

Tularémie

• Germe : infection bactérienne à Francisella tularensis (BGN)
• Réservoir : rongeur (lièvre ++)
• Transmission : morsure / tique / contact direct sur plaie / inhalation (bioterrorisme)
• Clinique : ulcération cutanée locale +/- ADP purulente
• Paraclinique : sérologie
• Traitement : doxycycline pendant 14J

Leptospirose

• Germe : Leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
• Transmission : morsure de rongeur (rat +++) / zoonose ubiquitaire
• Clinique :
• 1ère phase : syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3J)
• 2nde phase : syndrome hémorragique / péricardite / méningite
• Paraclinique
• Retentissement : rhabdomyolyse et IRA +++ / thrombopénie / ETT / PL
• Positif : sérologie (ELISA) confirmée par le test de Martin et Pettit (test de micro-agglutination)
• Traitement : symptomatique + ABT par pénicilline G ou A en IV pour ≥ 10J / vaccination ++
• !! NPO déclaration en maladie professionnelle: égoutiers / agriculteurs / vétérinaires... 

Fièvre Q

• Germe : Coxiella burnetii = bactérie intracellulaire
• Transmission : 
• Zoonose ubiquitaire : contamination par les animaux domestiques (ovins, bovins, caprins)
• Transmission : inhalation d'aérosols contaminés / ingestion de produits laitiers / piqûres de tiques
• Clinique :
• Forme aiguë :
• 3 semaines d'incubation
• Hépatite fébrile / pneumopathie interstitielle uni ou bilatérale / ± fièvre isolée 
• Forme chronique (patients ID, valvulopathie) : EI à hémoculture négative
• Femme enceinte : MFIU, RCIU (++ si T1)
• Paraclinique
• Sérologie Coxiella burnetii
• Signes associés : thrombopénie ± leuconeutropénie
• Traitement 
• Forme aiguë : doxycycline 2S 
• Forme chronique : doxycycline + hydroxychloroquine (Plaquenil®) / durée prolongée (18-24M)

Rickettsioses

• Germes : bactéries intracellulaire 
• Groupe boutonneux : Rickettsia conorii
• Groupe typhus : Rickettsia prowazekii (typhus épidémique) : transmission par poux du corps
• Clinique : 
• Fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM)
• 1S d'incubation : syndrome pseudogrippal / céphalées / escarre d'inoculation (« tâche noire »)
• Triade phase d'état : fièvre / escarre d'inoculation / éruption maculo-papuleuse généralisée et palmo-plantaire
• Typhus épidémique 
• Contexte de promiscuité (poux) / 1S d'incubation 
• Fièvre élevée / éruption maculo-papuleuse / ± atteinte grave avec défaillance multi-viscérale
• Paraclinique :
• Sérologie / PCR (sang, escarre)
• Signes associés : cytopénies, cytolyse hépatique
• Traitement : doxycycline 5-7J (une DU suffi dans le typhus épidémique)

 Leishmanioses

• Germe : protozoaire du genre / zones tropicales + pourtour méditerranéen
• Transmission : réservoir animal (chien, rongeurs) / transmission par piqûre de phlébotome / incubation de plusieurs semaines
• Forme cutanée :
• Physiopathologie : granulome inflammatoire localisé au niveau de la piqûre
• Clinique :
• Initialement : papule carmin infiltrée sur zone découverte
• Évolution sur plusieurs mois : ulcération secondaire, croûte, bourrelet rouge indolore
• Formes diffuses : possibles chez l'ID
• Paraclinique : prélèvement cutané (bord de la lésion)
• Examen direct : Leishmania
• Culture sur milieu spécifique
• Traitement local : antimoniés, cryothérapie...
• Forme viscérale = « kala-azar » = fièvre noire
• Physiopathologie : diffusion du parasite dans le système hématopoïétique (foie, rate, ganglions, moelle osseuse)
• Clinique
• AEG : fièvre hectique / amaigrissement / Sd anémique
• SMG / HMG / ADP (mime une hémopathie !)
• Paraclinique
• NFS-P : anémie, leuconeutropénie, thrombopénie +/- pancytopénie
• EPP : hypergammaglobulinémie polyclonale
• Hémoculture et myéloculture + PCR (sang et moelle)
• Sérologie (peu sensible chez l'ID)
• Traitement : amphotéricine B liposomale

Echinococcose hydatique ou hydatidose ou kyste hydatique

• Germe : œufs d'Echinococcus granulosus (petit ténia)
• Réservoir :
• Hôte définitif : chien
• Hôte intermédiaire : mouton
• Hôte accidentel : Homme
• Transmission : 
• Infestation de l'hôte définitif par ingestion de viscères de mouton
• Transmission à l'Homme : contact direct avec chien infesté ou ingestion d'eau / d'aliments souillés par déjections canines
• Lésion élémentaire : kystes tissulaires (hépatique 60%, poumon 30%, autres 10%)
• Évolution : 
• Calcification paroi du kyste
• Augmentation progressive du volume du kyste
• Complications :
• Fissuration
• Rupture dans un organe creux
• Compression d'organes de voisinage
• Surinfection
• Anaphylaxie
• Échinococcose secondaire (dissémination)
• Clinique :
• Asymptomatique +++ (découverte fortuite)
• Symptômes = complications (compression d'organes / fissuration / rupture dans un organe creux) / fièvre / ictère / douleurs abdo 
• Paraclinique :
• Sérologie : positive dans 95% des cas si hydatidose hépatique
• NFS : hyperéosinophilie
• Imagerie abdo (écho ou TDM) : kyste liquidien unique ou kystes multiples à parois +/- calcifiées
• RP (si hydatidose pulmonaire) : opacité(s) arrondie(s) intra-parenchymateuse(s) +/- images hydro-aériques en cas de fissuration bronchique
• Contre indication absolue de la ponction-biospsie (dissémination +++)
• Traitement :
• Chirurgical :
• Exérèse du kyste aussi souvent que possible
• Si impossible ou incomplète : technique PAIR : Ponction - Aspiration - Injection (d'éthanol) - Réaspiration sous contrôle écho
• Médical :
• En plus du traitement chirurgical : albendazole (1 mois avant et 1 mois après)
• Si geste chirurgical impossible (exérèse ou PAIR) : albendazole pendant plusieurs mois
• Surveillance :
• Négativation de la sérologie en 1 à 2 ans
• Si augmentation du taux anticorps : dissémination
• Surveillance fonction hépatique et leucocytes durant le traitement par albendazole

Toxoplasmose

• Germe : Toxoplasma gondii (protozoaire)
• Réservoir : hôte définitif = chat / infecte plusieurs animaux
• Transmission :
• Ingestion d'oocytes contenus dans les excréments de chats via l'alimentation (crudités mal lavées)
• Ingestion de kystes via l'alimentation (viande mal cuite)
• Transmission trans-placentaire
• Cycle :
• À partir du tube digestif, le parasite rejoint les ganglions mésentériques pour échapper au système immunitaire
• Réactivation chez les immunodéprimés avec altération de l'immunité cellulaire (SIDA, greffe)
• Clinique : 
• Toxoplasmose aiguë du sujet immunocompétent (primo-infestation) :
• 10-20% de formes symptomatiques
• Asthénie / fièvre / polyadénopathies / céphalées / arthro-myalgies / éruption maculo-papuleuse / choriorétinite dans 5-10% des cas
• Évolution spontanément favorable sans traitement
• Toxoplasmose du sujet immunodéprimé : primo-infestation ou réactivation +++ de kystes au niveau cérébral ou oculaire
• Toxoplasmose congénitale : d'autant plus grave qu'elle survient tôt dans la grossesse
• Paraclinique : 
• Infection aiguë :
• Syndrome mononucléosique / cytolyse hépatique / hyperéosinophilie
• Diagnostic spécifique = sérologie (IgM +/- IgG)
• Réactivation :
• Sérologie positive
• Diagnostic direct = PCR (LCR, humeur aqueuse, liquide amniotique...)
• Traitement :
• Immunocompétent : pas d'indication à un traitement curatif
• Immunodéprimé :
• Pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique / 6 semaines
• Surveillance NFS, fonction rénale, clinique
• Prophylaxie secondaire avec même molécule mais à demi dose tant que CD4 < 200/mm3
• Femme enceinte :
• Si suspicion infestation : spiramycine
• Si infestation confirmée : pyriméthamine + sulfadiazine + acide folinique jusqu'à l'accouchement
• Si infestation non confirmée : spiramycine jusqu'à l'accouchement