Item 181 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire - Connaître les complications d'un syndrome inflammatoire prolongé.
  • Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire.
 Recommandations
  • Collège des enseignants de rhumatologie - 7ème édition (2020)
  • Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021)
 Mots-clés À savoir
  • Phase de l’inflammation locale (3)
  • Cytokines pro-i. : IL-1 / IL-6 / TNFα
  • COX1 (ES) / COX2 (inflammation)
  • NFS (anémie +/- HL) avec ferritine ↑
  • VS / CRP
  • EPP = hyper-α2 / !! interprétation VS
  • Infection / tumeur / système / vasc.
  • Recherche de s. de gravité
  • CRP ↑ et âge > 50 = Horton

 

Physiopathologie

Généralités

  • Réaction inflammatoire: mécanisme de défense de l'immunité naturelle
    • Localisée ou systémique
    • Aiguë ou chronique
  • Maladies inflammatoires chroniques
    • 3ème cause de mortalité (après K et maladies CDV)
    • Cause majeure de morbidité

Phases de l’inflammation

  • Phase d’initiation
    • Activation locale cellulaire (PNN/Mφ) et plasmatique (complément/coag.)
    • Sécrétion de médiateurs : histamine / PF / LT / cytokines / NO
    • Vasodilatation / exsudation plasmatique et migration cellulaire
  • Phase d’amplification
    • Recrutement rapide de cellules phagocytaires (PNN ++)
    • Puis activation et sécrétion de cytokines par les macrophage: IL-1 / TNFα
    • Synthèse hépatique de protéines inflammatoires (PRI) : CRP / orosomucoïde...
  • Phase de résolution
    • Elimination des cellules lésées (phagocytose)
    • Fibrose et angiogenèse: cicatrisation et régénération ++
    • Sous le contrôle de cytokines, F de croissance et de différenciation
    • !! Si incomplète = chronicisation du syndrome inflammatoire

Médiateurs de la réaction inflammatoire

  • Cellulaires
    • Phagocytes
      • PNN
      • Monocyte
      • Macrophage
      • Cellule dendritique
      • Cellule NK
      • Mastocyte
    • Cellules NK
    • Mastocytes
  • Humoraux (préformés ou néoformés)
    • Amines vasoactives
      • Histamine / sérotonine / bradykinine
      • Favorise afflux de cellules sur le site inflammatoire:
        • Vasodilatation et augmentation de la perméabilité ++
        • Augmentation chimiotactisme
    • Médiateurs lipidiques
      • Phospholipase A2 / Cox-1 etCox-2 / lipo-oxygénase
      • Induisent la synthèse de la prostaglandines:
        • Vasodilatation et augmentation de la perméabilité ++
        • Augmentation chimiotactisme
    • Protéases
      • Plasmine / trypsine / métalloprotéases / granzyme B
      • Activation complément / fibrinolyse
    • Protéines du complément
      • Anaphylatoxines (C4a, C5a, C3a): inflammation ++
      • C3b: opsonisation
      • Complexe d'attaque membranaire (C5b, C6 à C9): destruction pathogènes/cellules
    • Protéines produites par le foie
      • CRP / SAA / α1-antitrypsine / haptoglobine / fibrinogène / céruléoplasmine
      • Opsonisation / activation complément
    • Cytokines pro-inflammatoires
      • TNF-α / IL-1 / IL-6 / IL-17 / IL-12 / IL-23
      • Produites essentiellement par:
        • Macrophages: IL-1 / TNFα ++
        • Lymphocytes Th17: IL-17
      • Induction et régulation de la réaction inflammatoire
    • Cytokines anti-inflammatoires
      • IL-4 / IL-10 / TGF-B
      • Produits par les lymphocytes ++
      • Régulation de la réaction inflammatoire lymphocytaire T
    • Chimiokines
      • Attraction des cellules sur le site inflammatoire +++
      • Régulation de l'angiogenèse et de l'hématopoïèse
    • Radicaux libres / Monoxydes d'azote (NO)
      • Actions protectrices vis-à-vis de l'agent pathogène
      • Actions parfois stressantes sur les cellules du site inflammatoire

Points d’impact des anti-inflammatoires

  • Production de prostaglandines (PG) par la cyclo-oxygénase (COX)
    • COX 1 = COX constitutive → plaquettes (TX A2) / estomac / rein (PG)
    • COX 2 = COX inductible→ sécrétion de PG médiatrices de l’inflammation
  • AINS ou aspirine à forte dose 
    • Inhibent COX 2 et COX 1 avec rapports variables (ibuprofène : 0.5 / diclofénac : 30)
    • → action anti-inflammatoire mais ES : ↑ acidité gastrique / IRA fonctionnelle, etc.
    • Remarque : aspirine à faible dose (75mg/J)
      • Inhibe COX 1 et donc ↓ thromboxane A2 → action anti-agrégante isolée
  • Corticoïdes
    • Action anti-inflammatoire puissante et points d’impact multiples
    • Inhibent la production de cytokines : IL-1 / IL-6 / TNFα / PG et LT
    • Inhibition de COX-2 et des médiateurs de l'inflammation
    • Immunosuppresseur / immunomodulateur
    • Anti-allergique
    • Hyperglycémiant
  • Immunosuppresseurs:
    • lympho-ablatifs
    • anti-métaboliques
    • inhibiteurs de l'activation cellulaire
    • inhibiteurs biologiques des cytokines

Manifestations cliniques et biologiques

Manifestations cliniques

  • Signes locaux
    • Triade de l’inflammation : chaleur / rougeur / douleur + gonflement
    • Remarque : douleur peut être locale OU diffuse (myalgies du sd pseudo-grippal via action des cytokines sur les muscles)
  • Signes généraux (= sd pseudo-grippal)
    • Mécanisme : par action de l'IL-1 et du TNFα
    • Fièvre (action cytokines sur l'hypothalamus)
    • AEG : anorexie / asthénie / amaigrissement (via anorexie + hypercatabolisme)
    • Somnolence
    • SRIS (au moins 2 signes sur 4) :
      • T > 38°C ou < 36°C
      • FR > 20/min ou hyperventilation (PaCO2 < 32mmHg en air ambiant)
      • FC > 90/min
      • GB > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures
  • Rechercher des signes de gravité (à savoir)
    • Tolérance de la fièvre : déshydratation +++ / AEG importante
    • Gravités étiologiques : choc, défaillance

Manifestations biologiques

  • Hémogramme (NFS)
    • Anémie inflammatoire (si inflammation prolongée > 3S)
      • par stockage du fer dans les macrophages (donc ferritine ↑ / transferrine ↓)
      • anémie normochorme normocytaire au début
      • puis microcytaire non régénérative ssi l’inflammation persiste
    • Hyperleucocytose
      • Inconstante / oriente vers une étiologie bactérienne si neutrophile
    • Thrombocytose 
      • Proportionnelle à la durée de l'inflammation / non spécifique
  • C-reactive protein (CRP) 
    • Cinétique : élevée dès H6 et 1/2 vie courte (<24h) donc normalisation en quelques jours
    • Résultat : CRP normale = 1 à 10 mg/L - multiplication possible jusqu’à x1000 !
    • Non-spécifique de l'étiologie du sd inflammatoire
  • PCT
    • Biomarqueur d'inflammation d'origine infectieuse bactérienne ++
    • S'élève aussi en cas d'infections parasitaires systémiques (paludisme)
    • Taux initial : valeur pronostique lors d'un sepsis
    • Augmente dès H3
  • Fibrinogène
    • Cinétique : pic entre J5 et J7 / normalisation en 3-4S (1/2 vie > 5J)
    • Résultat : fibrinogène normal = 2 à 4 g/L - multiplication x2 à 3
    • Remarque : si VS ↑ avec fibrinogène normal = fausse VS haute !
  • Électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP)
    • Albumine
      • ↓ en cas de Sd inflammatoire intense et/ou prolongée
    • α1 = α1-anti-chymotrypsine (α1CT) + orosomucoïde + α1AT
      • ↓ si cirrhose (foie marche pas)
      • ↑ si SN ou Sd inflammatoire
    • α2 = α2-macroglobuline + haptoglobine + céruléoplasmine
      • Idem α1
    • β = Transferrine + lipoprotéines + C3 du complément
      • Cirrhose : formation d’un pont entre β et γ
      • Transferrine diminue en cas de Sd inflammatoire prolongé
    •  γ = Ig G, M, A, D, E
      • Hypergammaglobulinémie polyclonale
        • Processus infectieux chronique
        • Maladie auto-immune
        • Hépatopathie chronique
      • Hypergammaglobulinémie monoclonale
        • Myélome ++
  • Bilan martial
     Fer sériqueTransferrineFerritine
    Carence martiale

    Syndrome inflammatoireN ou ↓

  • Autres protéines de la réaction inflammatoire
    • Haptoglobine / orosomucoïde : pic entre J2 et J4 (1/2 vie entre 1-5 J)
    • Sérum amyloïde A (SAA) : élévation rapide et importante (1/2 vie < 1J)
  • Vitesse de sédimentation (VS) : mauvais marqueur qui tend à disparaître
    • Principe
      • Explore la capacité des GR à former des rouleaux (qui sédimentent plus vite)
      • Mesure la hauteur en mm de plasma au-dessus des hématies qui ont sédimentées
      • Si inflammation : ↑ du fibrinogène = formation de rouleaux et donc VS ↑ (car hématies sont plus lourdent et sédimentent plus vite)
      • Mesure à H1 (la seule recommandée)
      • Marqueur de cinétique lente (1/2 vie 4-6J)
      • Dépend de nombreux paramètres:
        • Nombre / taille /charge des GR
        • Protéines plasmatiques
        • Âge
        • Sexe
    • Résultats
      • Normale
        • Homme: VS < âge / 2
        • Femme: VS < (âge +10) / 2
    • !! Limites d’interprétation
      • = Facteurs modifiant la capacité de sédimentation en dehors du fibrinogène (cf. infra)
  •  Protéines négatives de l'inflammation :
    • = Diminuent au cours de l'inflammation
    • Albumine / pré-albumine / transferrine
  • En pratique, en cas de suspicion de Sd inflammatoire:
    • 1ère intention: Hémogramme + CRP +/- VS
    • 2ème intention: EPP

Complications de l'inflammation chronique

    • Anémie inflammatoire
      • Cf. supra
    • Dénutrition / sarcopénie
      • Balance protéique négative ==> perte masse musculaire
      • Augmentation morbi-mortalité et handicap
    • Ostéoporose
      • Augmentation résorption osseuse ++
    • Risque cardiovasculaire
      • Athérosclérose accélérée / insulinorésistance / risque thrombotique ++
      • Augmentation risque d'IDM / AVC / MTEV
    • Amylose AA
      • Complique Sd inflammatoire au cours de la PR / M de Still / M auto-inflammatoires ++
      • Dépôts extra cellulaires de protéine AA (dérive du clivage de la protéine SAA sécrétée en cas de Sd inflammatoire)
      • Atteinte rénale (protéinurie) / cardiaque / digestive (rare)
      • Diagnostic histologique
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