Item 184.2 - Asthme et rhinite.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
  • Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.
  • Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
  • Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Asthme du nourrisson: ≥ 3 épisodes
  • Atopie / HRB / inflammation / TVO
  • Siffle / dyspnée / oppression / toux
  • SdG: terrain / resp. / circ. / neuro / C
  • TVO: spirométrie VEMS/CVF ↓
  • Réversible: VEMS + 200ml et + 12%
  • Test à la métacholine: HRB / < 20mg
  • GDS: SdG si normo ou hypercapnie
  • Bilan allergologique: prick-tests (IgE)
  • Cl°: crises: DEP / asthme: fréquence
  • A domicile: β2m inhalation 2x/10min
  • 1. N: O2 + salbutamol 5mg/20min x3
  • 2. Ajout anti-Ch. 0.5mg 1x/2 en nébulisation + corticoïdes 2mg/kg/24h
  • 3. REA / β2 + corticoïdes IV +/- IOT
  • Traitement de fond: CSI +/- β2AL selon stade
  • CSI à dose minimale efficace / MA
  • Exacerbation: corticoT 7J 0.5 / Kiné
  • Cs à 2M si instauration / EFR 1x/an
  • Autosurveillance par le patient: DEP
  • Arrêt du tabac / substitution
  • Recherche facteur déclenchant
  • Recherche signes de gravité (5)
  • DEP < 60% = exacerbation grave
  • Classifications Asthme GINA 2015 (2)
  • Education du patient / MHD
  • Reprendre traitement/éduP au décours
  • Déclaration en ALD/MP si besoin
  • Kinésithérapie respiratoire

A. ASTHME

Généralités

Définitions

  • Asthme
    • Maladie inflammatoire chronique conduisant à des modifications des voies aériennes inférieures (VAI) associant:
      • Symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux)
      • +  Obstruction des voies aériennes potentiellement réversible 
    • Symptômes + obstruction = variables dans le temps et en intensité
  • HRB (hyperréactivité bronchique)
    • Bronchoconstriction exagérée quand exposit° à stimuli mécanique (air sec) / pharmaco (métacholine)
  • Symptômes d'asthme
    • gêne respiratoire, dyspnée, sifflements, oppression thoracique, toux
    • durée brève
  • Exacerbation d'asthme = "poussées" de la maladie d'asthme
    • ↑ progressive des symptômes d’asthme + obstruction bronchique  (Ø de retour à la N, ↑fréquence/intensité/résistance aux ttt)
    • nécessitant une modification thérapeutique (↑ des β2m ou cure de corticothérapie)

Epidémiologie

  • Fréquentp = 6% de la population en France = 3.5M (10% d’asthme sévère) /  Prévalence rhinite allergique: 24% / Prévenance rhinite chez asthmatique = 80 %
  • Couteux : problème de santé publique: coût = 7000 euros/an/patient / côut global=1,5milliards d'euro/an(!) / causes de nombreux absentéismes ++
  • Grave : mortalité = 1000 décès/an en France  (tend à diminuer)

Physiopathologie

  • Interaction gènes-environnement
    • Rencontre entre susceptibilité génétique et facteurs environnementaux 
    • Maladie polygénique (> 100 gènes)
    • Facteurs environnementaux : infection virale, pneumallergènes, tabac, pollution, particules de diesel
  • Au niveau cellulaire = mécanismes allergiques
    • Réaction d’hypersensibilité immédiate = type 1
      • Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag → IgE spécifiques
      • Phase effectrice = 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
  • Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
    • Diminution du calibre bronchique : bronchoconstriction
      • par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
      • → sibilants expiratoires et TVO aux EFR
    • Inflammation chronique donc obstruction permanente
      • Réaction immunitaire Th2 : IL4, IL5 et IL13 en jeu
      • Remodelage bronchique : remplacement des cellules ciliées par des cellules caliciformes
      • Activation des fibres nerveuses : contraction du muscle lisse 
  • Autres mécanismes 
    • Asthme induit par l’exercice : hyperventilation provoque une deshydratation et un refroidissement des bronches d'où la libération de médiateurs inflammatoires
    • Hypersensibilité à l'aspirine et aux AINS : non allergique, réaction pharmacologique liée à un excès de synthèse de médiateurs inflammatoires (ex :  leucotriènes)
    • Irritants inhalés : mécanismes mal connus / pourraient inclure une cytotoxicité, activation des récepteurs cellulaires de l’immunité et  réponse macrophagique secondaire à la phagocytose des irritants

Facteurs de risque +++

  • Facteurs intrinsèques = terrain
    • Hérédité (maladie polygénique) : antécédents familiaux d’asthme (10% si Ø atcd fam ; si 1 parent⇒ risque=25 % ; si les 2 parents⇒ >50%)
    • Atopie : retrouvée dans 3/4 des cas
    • HRB : hyper-réactivité bronchique (100% des asthmes)
    • Sexe : masculin chez l’enfant / féminin après 50ans
  • Facteurs extrinsèques = environnementaux (interaction gène⇔environnement)
    • les 2 principaux = sensibilisation aux pneumallergenes + infections virales
    • Toxiques : tabagisme ++ / pollution  (biocombustibles)/ médicaments (BB / AINS)
    • Allergènes : domestiques / atmosphériques / professionnels / alimentaires
  • Facteurs aggravants
    • Obésité / infections virales sévères avant 3ans / Exercice / RGO / hypersensibilité à l'aspirine, aux AINS
    • SAOS / Rhinite - sinusite chronique ++ / insuffisance cardiaque gauche 

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain : Atopie : rhinite / conjonctivite / urticaire / allergies digestives
    • Prise : médicamenteuse / alimentaire / toxique : allergène potentiel +++
    • Si asthme connu : évaluation de la sévérité (charge thérapetique nécessaire pour contrôler l'asthme)
    • Anamnèse :
      • plusieurs symptômes / évolution paroxystique / aggravation la nuit ou au réveil / réversible / déclenché par des irritants
      • rechercher facteur de décompensation (à savoir)
        • Traitement : observance ++ / technique d'inhalation / compréhension de la différence entre traitement de fond et traitement de crise
        • Prise médicamenteuse : béta-bloquant / AINS / aspirine/ prise excessive de BDCA (>1 flacon/mois)
        • Environnement : tabagisme actif ou passif +++ / cannabis / exposition à un allergène (professionnel, loisir) / exposition à des polluants toxiques/irritants
      • recherche FDR d'exacerbation d'asthme / FDR de décès par asthme (cf. infra)
    • Signes fonctionnels
      • En inter-critique : classiquement aucun signe fonctionnel +++
      • Symptômes d’asthme (4) :
        • Sifflement expiratoire (wheezing / réversible)
        • Dyspnée à répétition
        • Oppression thoracique
        • Toux (sèche ou productive)
  • Examen physique
    • Signes positifs d’asthme
      • En inter-critique : examen physique normal +++
      • Pendant les symptômes d’asthme : sibilants expiratoires bruyants à l’auscultation
    • Retentissement : signes de gravité de symptômes d’asthme (à savoir)
      • Terrain : pathologie chronique / nourrisson < 3M / asthme sévère (traitement maximal)
      • Respiratoires : signes de lutte / hypoxémie / cyanose / hypercapnie / sueurs-HTA
      • Hémodynamiques : ICD aiguë / TRC > 3s / PAs < 90mmHg / marbrures
      • Neurologiques : encéphalopathie hypercapnique / confusion / astérixis / GCS
      • Critères GINA →  grave si :
        • DEP < 60%
        • [SpO2 < 90%  / FR > 30/min / FC > 120/min]
        • [↓ sibilants / RP / mots / orthopnée / agitation]
        • [PaO2 < 60mmHg / PaCO2 > 45mmHg]
    • Débit expiratoire de pointe (DEP) (PCZ)
      • Modalités
        • ambulatoire / par débitmètre / ≥ 5-6ans / en urgence devant tout symptôme d'asthme
        • Utile si : situation d'urgence / diagnostic asthme professionnel / auto-surveillance de l'obstruction bronchique par le patient notamment lors des changements thérapeutiques
        • valeur « normale » varie selon sexe / âge / taille; en général = 300-500 L/min
      • Résultats
        • Evaluation de la gravité : exacerbation grave si DEP < 60% de la normale
        • Asthme aigu grave (AAG) si DEP < 30% de la valeur théorique
        • Confirme le caractère asthmatique si DEP + ≥ 20% après bronchoD

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++
      • Spirométrie : VEMS/CVF < 70% = trouble ventilatoire obstructif (TVO)
      • Courbes débit-volume : elles seront concaves vers le haut
      • Test de réversibilité : (CEP)
        • réversibilité partielle ↑ du VEMS après β2m ≥ 12% ET +200mL
        • réversibilité complète : normalisation du VEMS/CVF (>70%) ET du VEMS (>80% de la valeur prédite)
      • Mesure des volumes pulmonaires statiques : CPT = normale (~ 6L)
      • Test de diffusion au DLCO : normal
    • Test de provocation bronchique à la métacholine : recherche une HRB
      • Indication : suspicion asthme à l'interrogatoire mais pas de TVO à l'état basal 
      • Modalités
        • Réalisé au cours des EFR / !! CI: obstruction nasale ou BPCO (PCZ)
        • Principe : inhalation d’une dose croissante de métacholine (bronchoC)
        • → détermination du PD20 = dose pour diminuer le VEMS de 20%
      • Résultats
        • Si dose (PD20) ≤ 20mg/mL → hyper-réactivité bronchique (HRB)
        • !! Asthme implique HRB (100%) mais HRB n’implique pas asthme
  • Pour évaluation du retentissement : si exacerbation sévère
    • GDS artériels +++ : hypoxémie et hypocapnie / si normo ou hypercapnie = SdG
    • Radiographie thorax : recherche foyer / distension / pneumothorax, etc.
    • Bilan infectieux : NFS-CRP +/- hémocultures si fébrile
  • Pour diagnostic étiologique
    • Rechercher un asthme allergique = bilan allergologique
      • Recherche « acharnée » de l’allergène à l’interrogatoire / amélioration si éviction
      • Prick-tests (= tests cutanés): positifs si diamètre > 3mm à 15min
      • Dosage des IgE sériques spécifiques (RAST): si pricks-tests douteux seulement
      • DEP sur le lieu de travail / EFR avant-après arrêt de travail +++ (ECN 05)
    • Rechercher une forme clinique particulière
      • Examens complémentaires selon orientation clinique (cf infra)
  • Pour éliminer un diagnostic différentiel
    • Radio thorax inspiration et expiration +++ : éliminer CE / pneumopathie / OAP, etc.
      • Tend à être remplacée par une TDM thoracique !
    • Test de la sueur : si suspicion de mucoviscidose chez l’enfant
  • Diagnostic de sévérité 
    • Notion de sévérité de l'asthme = caractère chronique de l'asthme / Pas évaluable d’emblée
    • Implique la nécessité d'un suivi régulier et d'une évaluation répétée du niveau de contrôle de l’asthme  : sur une période de temps de 6 à 12 mois, elle est évaluée par la charge thérapeutique nécessaire pour contrôler l’asthme

Conclusion

  • Diagnostic d'asthme est
    • suspecté à partir des données anamnestiques : caractère variable et réversible des manifestations cliniques
    •  ET affirmé par les données fonctionnelles respiratoires

Formes cliniques

  • Asthme allergique atopique (« forme classique » +++)
    • Dans 3/4 des asthmes de l’enfant et 2/3 de ceux de l’adulte
    • +/- sévère selon la fréquence des exacerbations d’asthme: cf stades GINA infra
    • Rechercher allergène + prick-tests (mais le plus souvent pas retrouvé)
  • Asthme professionnel
  • Asthme sévère (= « asthme difficile »)
    • Définition : asthme difficile si nécessité
      • Fortes doses de CSI (> 1000μg/j) et/ou corticothérapie orale permanente
    • CAT : vérifier les facteurs de décompensation de l’asthme +++ (cf infra)
      • Traitement ; allergène/irritants ; médicaments ; co-morbidités
    • Si aucun retrouvé → rechercher un diagnostic associé
      • ABPA : TDM Tx / sérologie aspergillaire / IgE / prick-test spécifique
      • Churg & Strauss : ANCA / TDM Tx (infiltrat) / neuropathie à chercher
      • Rhinite / sinusite : TDM sinus + consultation ORL systématique

Diagnostics différentiels

  • !! « Tout ce qui siffle n’est pas asthme » : dyspnée sifflante dès que ↓ calibre des VAS
  • Diagnostic différentiel clinique (pas de TVO) :
    • dysfonction des cordes vocales
    • syndrome d'hyperventilation
  • Diagnostic différentiel clinique et fonctionnel (mais TVO n'est pas réversible) :
    • maladies des voies aériennes :
      • BPCO / bronchectasies / mucoviscidose / bronchiolites constrictives (maladies système, post-greffe, primitives) / dysplasie bronchopulmonaire 
    • autres : corps étranger / tumeurs trachéo-bronchiques / insuffisance cardiaque 
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