Item 184 - Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions et enjeux.

Définitions

• Accident du travail
• Article L-411-1/2 du Code de la Sécurité Sociale
• « Est consideré comme AT quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs »
• En pratique, conditions d’AT reconnues par la jurisprudence :
• Existence d’un fait accidentel
• Caractère « violent et soudain » (≠ MPI)
• Présence d’une lésion corporelle (imputable)
• Avec ou sans cause extérieure (traumatisme, outil...)
• Pendant le temps de travail
• Contexte professionnel: « tout accident survenu chez un travailleur alors qu'il est soumis à l'autorité ou surveillance de son employeur »
• Ex: au bureau, en voyage professionnel, au vestaire, sur le parking, etc
• Notion de présomption d’imputabilité pour la victime
• En cas d'AT survenu sur le lieu de travail et pendant le travail
• PAS de preuve à apporter du lien entre le travail et l’accident
• S’il y a litige, c’est l'employeur ou la CPAM qui doit en démontrer l’absence !!
• Accident de trajet
• = accident survenu pendant le « parcours normal » aller ou retour entre:
• Sa résidence principale et le lieu de travail
• Le lieu de travail et le lieu où le travailleur prend son repas
• !! L’accident de trajet ne bénéficie pas toujours de la présomption d’imputabilité (lien entre l'accident et l'activité professionnelle)
• Notion d'itinéraire protégé retenue par les tribunaux : la présomption d'imputabilité s'applique
• Si accident hors de cet itinéraire : l'imputabilité du trajet doit être prouvée par constats +/- témoignages
• Tout écart de trajet sans rapport avec le travail invalide l’imputabilité !
• Incapacité temporaire de travail (ITT)
• Estimation de la durée durant laquelle le patient sera gêné dans la vie quotidienne
• !! N’a PAS de rapport avec la capacité à travailler (ITT pour les enfants aussi...)
• → Elle s’étend jusqu’à la date de consolidation / peut être prolongée
• !! NPC les 2 ITT :
• Incapacité temporaire de travail : pour les AT, cadre civil
• Incapacité totale de travail : certificat coup et blessure, cadre pénal
• Consolidation
• Moment à partir duquel l'état des victimes n'est plus susceptible d'évolution (à court ou moyen terme)
• Implique arrêt des soins actifs et la fin du versement des indemnités journalières (IJ)
• Mais PAS obligatoirement la reprise de l'activité professionnelle !!
• Guérison
• = absence de toute séquelle après un AT/MP, CAD un retour à l'état antérieur
• !! Elle n'est qu'apparente et peut toujours laisser place à une rechute

Epidémiologie

• Sujets jeunes ++
• PEU ou PAS qualifiés
• Travailleurs temporaires...
• Secteurs d'activité professionnelle les + concernés (ordre décroissant) :
• BTP
• Métallurgie
• Industrie du bois
• Transports
• Manutention
• AT (2015 ; chiffres de la CNAM, régime générale de la SS)
• 621 111 accidents ayant entraîné un AT ou une incapacité permanente
• 3,7 milliards d'euros imputés aux entreprises au titre des AT/MP
• 38,5 millions de journées de travail perdues par incapacité temporaire
• 530 décès
• Accidents de trajet (2015 ; chiffres de la CNAM, régime générale de la SS)
• 86 746 accidents de trajet ayant entraîné un AT ou une incapacité permanente
• 800 millions d'euros imputés aux entreprises au titre des AT/MP
• > 6 millions de journées de travail perdues par incapacité temporaire

Modalités de déclaration d’un AT

• Victime
• Informe l’employeur dans les 24h suivant l’AT (sauf cas de force majeure)
• Se rend chez le médecin de son choix pour effectuer le certificat médical initial
• Employeur
• Déclare l’AT à la CPAM de la victime dans les 48h +++ (document CERFA)
• Remet à la victime une feuille de soin AT/MP pour PEC à 100%
• Remarque : si NON fait par l'employeur, la victime a 2 ans pour faire la déclaration !!
• Médecin
• Établit le certificat médical initial (CMI)
• 2 exemplaires : 1 pour victime + 1 pour CPAM (transmis sous 24h)
• Description objective de l’état de la victime, conséquences et suites éventuelles
• Prescrit l‘arrêt de travail (possibilité de prescription sur le CMI)
• Note les actes réalisés sur la feuille de soin AT/MP
• PEC à 100%
• AUCUNE avance d'agent
• Établit à la fin des soins le certificat médical final (CMF)
• En 2 exemplaires : 1 pour la victime / 1 pour la CPAM
• Description des séquelles éventuelles en cas de consolidation ou atteste de la guérison
• 3 possibilités :
• « guérison avec retour à l’état antérieur »
• « guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure »
• « consolidation avec séquelles » (⇒ IPP à déterminer par sécurité sociale)
• CPAM de la victime
• Reconnaît (ou pas) la réalité de l’AT dans un délai de 30 jours
• Prend en charge à 100% les soins du patient
• Informe l’inspection du travail +/- enquête administrative et médicale

Réparations

• Prestations temporaires
• Prestations en nature
• Prise en charge à 100% = exonération du ticket modérateur
• Tiers payant = pas de frais à avancer
• !! NON limitées dans le temps : valables après consolidation
• Prestations en espèces = indemnités journalières (IJ) versées par la CPAM
• 1er jour (= date de la 1ère constatation médicale): salaire total versé par l’employeur
• Jusqu’à J28 : IJ = 60% du salaire journalier de base
• A partir de J29 : IJ = 80% du salaire journalier de base
• Prestations définitives
• Attribuées en fonction du CMF !!
• Capital ou rente selon l’incapacité permanente (IP)
• Si conclusion du certificat médical final = « consolidation avec séquelles »
• Taux d’IPP est déterminé par le médecin conseil de la sécurité sociale selon un barème
• Puis selon le taux d’IP :
• Si IP < 10% : capital donné en une fois
• Si IP ≥ 10% : rente mensuelle ou trimestrielle proportionnelle au salaire antérieur et au taux d'IP
• Ne prend fin que si décès ou IP < 10% après révision
• Remarques :
• IP révisable en cas d'aggravation ou de rechute
• Si décès de l'assuré : ayants droit (conjoint, enfants) peuvent bénificier d'une rente de révision partielle

Remarques

• Rôles du médecin du travail après un AT
• !! Ne délivre PAS l’arrêt de travail (c’est le médecin traitant)
• Visite de reprise si arrêt de travail > 30J
• Propose un aménagement de poste ou un reclassement selon les séquelles
• Information et formation sur les risques professionnels
• Révise les moyens de prévention collective et individuelle si nécessaire
• Contestation de la réalité de l’AT
• Par la CPAM
• Par l’employeur (mais présomption d’imputabilité)
• !! En aucun cas par le médecin
• !! Ne sont pas des AT :
• Activités hors de l’autorité de l’employeur (ex: détour sur trajet...)
• Accident pendant la suspension du contrat de travail (grève, congés)

Définition

• Article L-461-1 du Code du Travail: maladie professionnelle indemnisable (MPI)
• « Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladie professionnelle et contractée dans les conditions mentionnées dans ce tableau »
• En pratique
• Maladie professionnelle = altération progressive de la santé du salarié
• par une nuisance chimique, biologique, etc. au cours du travail
• donc MPI ≠ AT
• PAS de caracatère soudain / présomption que sous condition (tableau +++)
• Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP)
• Composition :
• Un médecin conseil régional du régime de la Sécurité sociale
• Un médecin inspecteur du travail
• Un PU-PH ou un praticien hospitalier "particulièrement qualifé en matière de pathologie professionnelle"
• Peut reconnaître comme MPI une maladie ne répondant pas aux critères des tableaux

Epidémiologie

• /!\ Statistiques sur les MP biaisées :
• Sous-déclaration des MP car :
• Peur de perdre son emploi
• Réparation jugée peu satisfaisante
• Méconnaisance des procédures de déclaration
• Ne recensent PAS les maladies à caractère professionnel (cf. infra)
• Couvrent qu'une partie de la population salariée (RGSS..)
• Statistiques MP (2015 ; chiffres de la CNAM, RGSS)
• 51 631 maladies ayant entraîné un AT ou une incapacité permanente
• 87% des MP liées à des troubles musculo-squelettiques
• 7% des MP liées à l'amiante
• 10,5 millions de journées de travail perdues par incapacité temporaire
• 368 décès

Reconnaissance d’une maladie professionnelle

• !! Dans tous les cas, il faut que le patient soit salarié d’une entreprise
• Reconnaissance d'une MP avec présomption d'origine :
• La maladie doit faire partie de la liste limitative des MPI
• = appartenir à un des tableaux des MP de la Sécurité Sociale
• Titre du tableau: risque et pathologique +/- mécanisme à l’origine de la maladie
• Ex: « affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations »
• et satisfaire à l’ensemble des critères du tableau +++ (3 colonnes)
• Colonne de gauche = désignation des maladies et/ou symptômes
• Liste limitative des pathologies et symptômes (clinique +/- paraclinique)
• Ex: « sciatique par hernie discale L4/L5 confirmée par un scanner »
• Colonne du milieu = délai de prise en charge
• Délai de prise en charge : délai maximal entre la fin de l’exposition et la 1ère constatation médicale de l'affection
• +/- durée minimale d’exposition : seuils d’exposition pour certaines MP
• Ex: « 6 mois sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans »
• Colonne de droite = liste des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
• Liste limitative OU indicative des travaux susceptibles de provoquer la MP
• Ex: « conduite de pelleteuse »
• → Présomption d'origine si l'ensemble des critères du tableau sont réunis
• Aucune preuve à apporter par le salarié de l'origine professionnelle de son affection !!
• Reconnaissance d'une MP avec présomption d'origine :
• Système complémentaire de reconnaissance des MP :
• Système reposant sur la recherche d'un lien de causalité (=/= PAS de présomption d'origine)
• Un maladie peut être reconnue comme MPI par le CRRMP dans 2 situations :

Maladie à caractère professionnelle (MCP)

• !! NPC avec la procédure complémentaire de reconnaissance de MPI
• MCP = toute pathologie en rapport avec le travail mais non inscrite à un tableau
• Déclaration obligatoire par tout médecin devant une MCP potentielle (liste)
• !! Ne permet PAS d'obtenir une indemnisation pour le patient (≠ MPI)
• → MAIS permet la modification ou création de tableaux de MPI lors de leur révision

Modalités de déclaration d’une MPI

• Victime (+++)
• !! C’est elle qui est à la base de la procédure (≠ AT où elle n’envoie rien directement)
• Déclaration à la CPAM à son initiative idéalement sous 15 jours suivant l'AT ou la date de la 1ère constatation médicale
• MAIS possible jusqu’à 2 ans pour faire valoir ses droits en pratique
• Déclaration de MPI envoyée à la CPAM comprend:
• Attestation de salaire en cas d'AT en MP (fournie par l’employeur)
• 2 premiers volets du CMI
• Formulaire CERFA de déclaration de MPI (4 exemplaires)
• Employeur
• Remet à la victime une attestation de salaire (pour calcul des indemnités journalières)
• Déclare à l’inspection du travail et à la CPAM les risques potentiels de MP
• Médecin
• Rédige le CMI
• Description de la maladie, de l’exposition.. / !! date de la 1ère constatation médicale
• En 4 exemplaires : 1 pour patient / 2 pour la CPAM / 1 pour l'employeur (justifier de son absence)
• !! N’établit PAS de lien causal entre la maladie et le travail (descriptif ++)
• Rédige le CMF (cf. supra)
• CPAM de la victime
• Ouvre une enquête puis reconnaît ou non la réalité de la MP +++
• Le médecin de la CPAM examine le patient après consultation du dossier
• S’assure que les critères administratifs et médicaux du tableau sont respectés
• → c’est le médecin-conseil de la CPAM qui valide la reconnaissance en MP
• Délai de réponse : 3 mois +/- 3 mois complémentaires en cas d'examen ou d'enquête complémentaire nécessaire
• Propose une enquête à l’inspection du travail si besoin
• Détermine le taux d’IP en cas de consolidation avec séquelles

Réparations

• Idem que AT
• Prestations en nature: prise en charge à 100% + tiers payant
• Prestations en espèces:
• Indemnités journalières
• +/- rente si IPP ≥ 10%
• !! Le salarié est protégé en cas de MP (ou d'AT aussi)
• Ne peut PAS être licencié par l’employeur pendant l’arrêt de travail
• Si reconnu inapte à la reprise du travail:
• C’est à l’employeur de procéder au reclassement professionnel
• Si inaptitude médicale avec impossibilité de reclassement professionnel : licenciement avec indemnités supplémentaires

Suivi post-professionnel

• Prévention secondaire :
• Dépister des pathologies liées au travail après cessation de l'emploi
• Si exposition à certains risques, dont agents cancérigènes (amiante ++)
• Réalisée par le médecin de son choix
• Bénéficiaires : patients inactifs (retraités, demandeurs d'emploi)
• Demande :
• Employeur et médecin du travail : remplissent une attestation d'exposition (agents cancérigènes)
• Patient : envoie une demande de suivi post-professionnel et l'attestation d'exposition à la CPAM
• Avantages : prise en charge par le Fonds national des accidents du travail et tiers payant

Maladies respiratoires d'origine professionnelle (MROP)

• Les asthmes professionnels (AP)
• MROP la plus fréquente / 10 à 15% des asthmes de l'adulte
• Distinguer
• L'asthme professionnel comprenant :
• L'asthme avec période de latence (immunologique)
• L'asthme sans période de latence (= sd d'irritation aiguë bronchique ou sd de Brooks / non immunologique : exposition accidentelle unique à un irritant respiratoire ou à faibles doses répétées)
• L'asthme pré existant aggravé par le travail
• 6 métiers principaux (50% des AP)
• Boulangers-pâtissiers (H ++) : farines de céréales, enzymes de farine (alpha-amylase), acariens de stockage
• Métiers de la santé (F ++) : latex, aldéhydes, ammoniums quaternaires
• Coiffeurs (F ++) : persulfates alcalins ++, teintures capillaires, permanente
• Peintres au pistolet de l'industrie automobile : isocyanates ++
• Travailleurs du bois : bois exotiques, colles (colophane, formaldéhyde), vernis (isocyanates)
• Métiers de nettoyage : acariens, latex, ammoniums quaternaires, amines aliphatiques
• Origine professionnelle doit être SYSTEMATIQUEMENT évoquée +++ → en faveur de l'origine professionnelle :
• Apparition de novo d'un asthme sur le lieu de travail
• Profession à risque reconnu
• Rythme professionnel entre la survenue de l'asthme et le travail
• Relation objective entre les symptômes et le travail (variations du DEP ou VEMS)
• Sensibilisation immunologique si mécanisme IgE dépendant : tests cutanés, dosage sérique des IgE spé (RAST)
• Dans certains cas exceptionnels, tests de provocation nasale ou bronchique spécifiques en cabine
• !! Délai de prise en charge court (≅7 jours)
• BPCO
• Facteurs professionnels : 10-20% des BPCO / tabagisme majore le risque
• Secteurs d'activité impliqués
• Secteur minier : silice cristalline, mines de charbon, mines de fer, d'or, de potasse
• Secteur du bâtiment et des travaux publiques : creusement de tunnels et asphaltage
• Secteur de la fonderie et de la sidérurgie : silice, métaux, fumées métalliques
• Industrie textile : poussières végétales, microorganismes bactériens et fongiques, endotoxines
• Milieu agricole : poussières végétales, pneumallergènes, microorganismes bactériens et fongiques, endotoxines, produits chimiques
• Cancers professionnels
• Le mésothéliome
• Epidémiologie :
• Incidence : 2 cas pour 100 000 hab/an (H) et 0,5 cas pour 100 000 hab/an (F)
• L'amiante +++ est le 1er facteur étiologique
• Construction et réparation navale
• Transformation et fabrication de produits contenant de l'amiante
• Fabrication d'éléments de construction en métal
• Plombiers-tuyautiers, chaudronniers-tôliers, soudeurs-oxycoupeurs
• Entretien automobile (plaquettes de frein), charpentiers-couvreurs...
• Expositions cumulées de niveau faible : analyses métrologiques pulmonaires inutiles pour reconnaissance en MP ++
• MDO ++
• Les cancers bronchiques primitifs
• Principales causes :
• Amiante : fortes doses d'exposition
• Silice cristalline : à condition d'être associée à une silicose radiologique
• Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP)
• Divers métaux
• Pneumopathies interstitielles diffuses
• Les pneumopathies d'hypersensibilité
• Dues à l'inhalation d'antigènes organiques
• Maladie du poumon de fermier, maladie des éleveurs d'oiseaux, maladie des engrais, maladie du compost, maladie des champignonnistes...
• Agents responsables :
• Milieu agricole : MO bactériens et fongiques / susbtances protéiques animales ou végétales
• En dehors du milieu agricole : actinomycètes et micromycètes / moisissures / métaux
• La silicose :
• = secondaire à l'inhalation de silice cristalline
• /!\ Cancer bronchique primitif doit être associé à une silicose caractérisée (micronodules des lobes supérieurs) pour être reconnu en MP
• La bérylliose
• = secondaire à l'inhalation de particules de béryllium
• Secteurs d'activé :
• Fabrication d'alliages
• Industrie nucléaire, électronique et aéronautique/aérospatiale
• Fabrication de céramiques
• Prothésistes dentaires
• TDM thoracique :
• ADP médiastinales
• Sd infiltrant parenchymateux (proche de la sarcoïdose ++)
• La sidérose
• = secondaire à une exposition aux fumées d'oxyde de fer
• TDM thoracique :
• Micro-nodules pulmonaires
• ± emphysème
• L'asbestose
• = fibrose pulmonaire induite par une exposition à l'amiante
• Clinique : dyspnée ++
• TDM thoracique :
• Fibrose prédominant aux bases : lignes septales, rayons de miel, bronchectasies de traction
• Plaques pleurales dans 30% des cas
• Maladies professionnelles imputables à l'amiante
• Maladies cancéreuses
• Mésothéliome
• Cancer bronchique primitif : effet synergique multiplicatif de l'amiante et du tabac
• Maladies non cancéreuses
• Pleurales :
• Plaques pleurales
• Epaississements pleuraux
• Pleurésies bénignes et atélectectasies par enroulement
• Parenchymateuses :
• Fibrose pulmonaire (asbestose)
• Particularités de la réparation
• Indemnisation par le FIVA = Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante :
• Cessation anticipée d'activité
• En cas de MPI liée à l'amiante reconnue par la SS → il s'agit d'un droit (et NON d'une obligation)
• Allocation à 66% de son dernier salaire à partir de 50 ans jusqu'à âge théorique de retraite
• Remarque :
• Ouvert également pour les sujets qui ont antérieurement exercé dans une entreprise exposant à l'amiante (même si absence de MP !!)