Item 185 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir

Phases de l’inflammation : réaction locale

• Phase d’initiation = vasculaire
• Activation locale cellulaire (PNN/Mφ) et plasmatique (complément/coag.)
• Sécrétion de médiateurs : histamine / PF / LT / cytokines / NO
• Vasodilatation / exsudation plasmatique et migration cellulaire
• Phase d’amplification = cellulaire
• Sécrétion de cytokines par les macrophages (IL-1 / TNFα) puis IL-6 / IL-8
• Synthèse hépatique de protéines inflammatoires (PRI) : CRP / orosomucoïde...
• Production d’ions super-oxydes et de protéases : dégradation de l’agresseur
• Phase de résolution = cicatrisation
• Réabsorption des produits toxiques de l’inflammation par certaines PRI
• Activation des fibroblastes : synthèse et réparation des tissus lésés
• Si chronique : succession phases destruction/réparation → perte de fonction

Points d’impact des anti-inflammatoires

• Production de prostaglandines (PG) par la cyclo-oxygénase (COX)
• COX 1 = COX constitutive → plaquettes (TX A2) / estomac / rein (PG)
• COX 2 = COX inductible→ sécrétion de PG médiatrices de l’inflammation
• AINS ou aspirine à forte dose 
• Inhibent COX 2 et COX 1 avec rapports variables (ibuprofène : 0.5 / diclofénac : 30)
• → action anti-inflammatoire mais ES : ↑ acidité gastrique / IRA fonctionnelle, etc.
• Remarque : aspirine à faible dose (75mg/J)
• Inhibe COX 1 et donc ↓ thromboxane A2 → action anti-agrégante isolée
• Corticoïdes
• Action anti-inflammatoire puissante et points d’impact multiples
• Inhibent la production de cytokines : IL-1 / IL-6 / TNFα / PG et LT
• Inhibition de COX-2 et des médiateurs de l'inflammation
• Immunosuppresseur / immunomodulateur
• Anti-allergique
• Hyperglycémiant
• Immunosuppresseurs:
• lympho-ablatifs
• anti-métaboliques
• inhibiteurs de l'activation cellulair
• inhibiteurs biologiques des cytokines

Manifestations cliniques

• Signes locaux
• Triade de l’inflammation : chaleur / rougeur / douleur + gonflement
• En pratique : très variable : aucun n’est constant / aucun n’est spécifique
• Remarque : la douleur peut être locale au niveau de la lésion OU diffuse (myalgies du sd pseudo-grippal via action des cytokines sur les muscles)
• Signes généraux (= sd pseudo-hgrippal)
• Mécanisme : par action de l'IL-1 et du TNFα, cf le schéma au dessus
• Fièvre : T ≥ 37.8°C 
• AEG : anorexie → asthénie + amaigrissement (via anorexie + hypercatabolisme)
• Somnolence
• Douleurs (locales ou diffuses) : myalgies
• SRIS (au moins 2 signes sur 4) :
• T > 38°C ou < 36°C
• FR > 20/min ou hyperventilation (PaCO2 < 32mmHg en air ambiant)
• FC > 90/min
• GB > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures
• Rechercher des signes de gravité (à savoir)
• Tolérance de la fièvre : déshydratation +++ / AEG importante
• Gravités étiologiques : choc, défaillance

Manifestations biologiques (!! si présentes : signe l'organicité des troubles)

• Hémogramme (NFS)
• Anémie inflammatoire (si inflammation prolongée > 3S)
• par stockage du fer dans les macrophages (donc ferritine ↑ / transferrine ↓)
• anémie normochorme normocytaire au début
• puis microcytaire non régénérative ssi l’inflammation persiste
• Hyperleucocytose
• Inconstante / oriente vers une étiologie bactérienne si neutrophile
• Thrombocytose 
• proportionnelle à la durée de l'inflammation / non spécifique
• C-reactive protein (CRP) 
• Cinétique : élevée dès H6 et 1/2 vie courte donc normalisation en quelques jours
• Résultat : CRP normale = 1 à 10 mg/L - multiplication possible jusqu’à x300 !
• Non-spécifique de l'étiologie du sd inflammatoire
• !! remarque :
• CRP = marqueur assez spécifique de l'infection bactérienne
• CRP normale si virale ou parasitaire (ou très très peu élevée, hors cas particulier)
• PCT :
• biomarqueur de l'inflammation (infection sévère +++)
• oriente vers une étiologie bactérienne, parasitaires, ou fongiques
• augmente dès H3
• Fibrinogène
• Cinétique : pic entre J5 et J7 / normalisation en 3-4S
• Résultat : fibrinogène normal = 2 à 4 g/L - multiplication x2 à 3
• Remarque : si VS ↑ avec fibrinogène normal = fausse VS haute ! (cf supra)
• Électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP)
• Albumine
• α1 = α1-anti-chymotrypsine (α1CT) + orosomucoïde + α1AT
• ↓ si cirrhose (foie marche pas)
• ↑ si SN ou Sd inflammatoire (hypoalb ds les 2 cas = foie s’hyperactive)
• α2 = haptoglobine et céruléoplasmine
• Idem α1
• β = Transferrine + CRP
• cirrhose : formation d’un pont entre β et γ
• ↑ si SN ou Sd inflammatoire
•   γ = Ig G, M, A, D, E
• Bilan martial

  	Fer sérique	Transferrine	Ferritine
  Carence martiale	↓	↑	↓
  Syndrome inflammatoire	↓	N ou ↓	↑

• Autres protéines de la réaction inflammatoire
• Haptoglobine / orosomucoïde : pic entre J2 et J4 / taux x2 à 4
• Sérum amyloïde A (SAA) : élévation rapide et importante / N = 1-10 mg/L
• Vitesse de sédimentation (VS) : très mauvais marqueur qui tend à disparaître
• Principe
• Explore la capacité des GR à former des rouleaux (qui sédimentent plus vite)
• Mesure la hauteur en mm de plasma au-dessus des hématies qui ont sédimentées
• Si inflammation : ↑ du fibrinogène = formation de rouleaux et donc VS ↑ (car hématies sont plus lourdent et sédimentent plus vite)
• Mesure à H1, H2, H24 (seule H1 est importante en pratique)
• Résultats
• Normale : 
• VS < 20-30mm à H1 (+++)
• VS < âge / 2 chez l'homme
• VS < (âge +10) / 2 chez la femme
• D'où les facteurs de variation : 
• sexe (F > H) / âge élevé
• !! Limites d’interprétation
• = Facteurs modifiant la capacité de sédimentation en dehors du fibrinogène (en dehors du sd inflammatoire)

•  Protéines négatives de l'inflammation :En pratique : 
• diminuent au cours de l'inflammation (!!)
• albumine / pré-albumine / transferrine
• CRP : reflète l'instant
• VS : reflète les jours précédents
• Devant une VS élevée avec une CRP normale
• Éliminer une cause simple : grossesse / anémie / insuffisance rénale / hyperTG
• Demander : électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP) +++
• Pour rechercher une hyper-gammaglobulinémie
• Monoclonale : MGUS / hémopathie lymphoïde (myélome) / connectivite
• Polyclonale : infections (virale / parasitaire) / M. auto-immunes / hépatopathie

Complications de l'inflammation chronique

• Anémie
• Dénutrition
• Amylose AA
• Athérome et petit surrisque de thrombose