Item 185 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir

Fiche de synthèse
Immunologie
Douleur
Inflammation
Hyperleucocytose
Complications
Réaction
CRP
COX
Syndrome inflammatoire prolongé
Fièvre
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Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire - Connaître les complications d'un syndrome inflammatoire prolongé.
  • Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire.
 Recommandations
  • Collège des enseignants de rhumatologie - 7ème édition (2020)
  • Collège des enseignants de médecine interne - 4ème édition (2021)
 Mots-clés À savoir
  • Phase de l’inflammation locale (3)
  • Cytokines pro-i. : IL-1 / IL-6 / TNFα
  • COX1 (ES) / COX2 (inflammation)
  • NFS (anémie +/- HL) avec ferritine ↑
  • VS / CRP
  • EPP = hyper-α2 / !! interprétation VS
  • Infection / tumeur / système / vasc.
  • Recherche de s. de gravité
  • CRP ↑ et âge > 50 = Horton

 

Physiopathologie

Généralités

  • Réaction inflammatoire: mécanisme de défense de l'immunité naturelle
    • Localisée ou systémique
    • Aiguë ou chronique
  • Maladies inflammatoires chroniques
    • 3ème cause de mortalité (après K et maladies CDV)
    • Cause majeure de morbidité

Phases de l’inflammation

  • Phase d’initiation
    • Activation locale cellulaire (PNN/Mφ) et plasmatique (complément/coag.)
    • Sécrétion de médiateurs : histamine / PF / LT / cytokines / NO
    • Vasodilatation / exsudation plasmatique et migration cellulaire
  • Phase d’amplification
    • Recrutement rapide de cellules phagocytaires (PNN ++)
    • Puis activation et sécrétion de cytokines par les macrophage: IL-1 / TNFα
    • Synthèse hépatique de protéines inflammatoires (PRI) : CRP / orosomucoïde...
  • Phase de résolution
    • Elimination des cellules lésées (phagocytose)
    • Fibrose et angiogenèse: cicatrisation et régénération ++
    • Sous le contrôle de cytokines, F de croissance et de différenciation
    • !! Si incomplète = chronicisation du syndrome inflammatoire

Médiateurs de la réaction inflammatoire

  • Cellulaires
    • Phagocytes
      • PNN
      • Monocyte
      • Macrophage
      • Cellule dendritique
      • Cellule NK
      • Mastocyte
    • Cellules NK
    • Mastocytes
  • Humoraux (préformés ou néoformés)
    • Amines vasoactives
      • Histamine / sérotonine / bradykinine
      • Favorise afflux de cellules sur le site inflammatoire:
        • Vasodilatation et augmentation de la perméabilité ++
        • Augmentation chimiotactisme
    • Médiateurs lipidiques
      • Phospholipase A2 / Cox-1 etCox-2 / lipo-oxygénase
      • Induisent la synthèse de la prostaglandines:
        • Vasodilatation et augmentation de la perméabilité ++
        • Augmentation chimiotactisme
    • Protéases
      • Plasmine / trypsine / métalloprotéases / granzyme B
      • Activation complément / fibrinolyse
    • Protéines du complément
      • Anaphylatoxines (C4a, C5a, C3a): inflammation ++
      • C3b: opsonisation
      • Complexe d'attaque membranaire (C5b, C6 à C9): destruction pathogènes/cellules
    • Protéines produites par le foie
      • CRP / SAA / α1-antitrypsine / haptoglobine / fibrinogène / céruléoplasmine
      • Opsonisation / activation complément
    • Cytokines pro-inflammatoires
      • TNF-α / IL-1 / IL-6 / IL-17 / IL-12 / IL-23
      • Produites essentiellement par:
        • Macrophages: IL-1 / TNFα ++
        • Lymphocytes Th17: IL-17
      • Induction et régulation de la réaction inflammatoire
    • Cytokines anti-inflammatoires
      • IL-4 / IL-10 / TGF-B
      • Produits par les lymphocytes ++
      • Régulation de la réaction inflammatoire lymphocytaire T
    • Chimiokines
      • Attraction des cellules sur le site inflammatoire +++
      • Régulation de l'angiogenèse et de l'hématopoïèse
    • Radicaux libres / Monoxydes d'azote (NO)
      • Actions protectrices vis-à-vis de l'agent pathogène
      • Actions parfois stressantes sur les cellules du site inflammatoire

Points d’impact des anti-inflammatoires

  • Production de prostaglandines (PG) par la cyclo-oxygénase (COX)
    • COX 1 = COX constitutive → plaquettes (TX A2) / estomac / rein (PG)
    • COX 2 = COX inductible→ sécrétion de PG médiatrices de l’inflammation
  • AINS ou aspirine à forte dose 
    • Inhibent COX 2 et COX 1 avec rapports variables (ibuprofène : 0.5 / diclofénac : 30)
    • → action anti-inflammatoire mais ES : ↑ acidité gastrique / IRA fonctionnelle, etc.
    • Remarque : aspirine à faible dose (75mg/J)
      • Inhibe COX 1 et donc ↓ thromboxane A2 → action anti-agrégante isolée
  • Corticoïdes
    • Action anti-inflammatoire puissante et points d’impact multiples
    • Inhibent la production de cytokines : IL-1 / IL-6 / TNFα / PG et LT
    • Inhibition de COX-2 et des médiateurs de l'inflammation
    • Immunosuppresseur / immunomodulateur
    • Anti-allergique
    • Hyperglycémiant
  • Immunosuppresseurs:
    • lympho-ablatifs
    • anti-métaboliques
    • inhibiteurs de l'activation cellulaire
    • inhibiteurs biologiques des cytokines

Manifestations cliniques et biologiques

Manifestations cliniques

  • Signes locaux
    • Triade de l’inflammation : chaleur / rougeur / douleur + gonflement
    • Remarque : douleur peut être locale OU diffuse (myalgies du sd pseudo-grippal via action des cytokines sur les muscles)
  • Signes généraux (= sd pseudo-grippal)
    • Mécanisme : par action de l'IL-1 et du TNFα
    • Fièvre (action cytokines sur l'hypothalamus)
    • AEG : anorexie / asthénie / amaigrissement (via anorexie + hypercatabolisme)
    • Somnolence
    • SRIS (au moins 2 signes sur 4) :
      • T > 38°C ou < 36°C
      • FR > 20/min ou hyperventilation (PaCO2 < 32mmHg en air ambiant)
      • FC > 90/min
      • GB > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures
  • Rechercher des signes de gravité (à savoir)
    • Tolérance de la fièvre : déshydratation +++ / AEG importante
    • Gravités étiologiques : choc, défaillance

Manifestations biologiques

  • Hémogramme (NFS)
    • Anémie inflammatoire (si inflammation prolongée > 3S)
      • par stockage du fer dans les macrophages (donc ferritine ↑ / transferrine ↓)
      • anémie normochorme normocytaire au début
      • puis microcytaire non régénérative ssi l’inflammation persiste
    • Hyperleucocytose
      • Inconstante / oriente vers une étiologie bactérienne si neutrophile
    • Thrombocytose 
      • Proportionnelle à la durée de l'inflammation / non spécifique
  • C-reactive protein (CRP) 
    • Cinétique : élevée dès H6 et 1/2 vie courte (<24h) donc normalisation en quelques jours
    • Résultat : CRP normale = 1 à 10 mg/L - multiplication possible jusqu’à x1000 !
    • Non-spécifique de l'étiologie du sd inflammatoire
  • PCT
    • Biomarqueur d'inflammation d'origine infectieuse bactérienne ++
    • S'élève aussi en cas d'infections parasitaires systémiques (paludisme)
    • Taux initial : valeur pronostique lors d'un sepsis
    • Augmente dès H3
  • Fibrinogène
    • Cinétique : pic entre J5 et J7 / normalisation en 3-4S (1/2 vie > 5J)
    • Résultat : fibrinogène normal = 2 à 4 g/L - multiplication x2 à 3
    • Remarque : si VS ↑ avec fibrinogène normal = fausse VS haute !
  • Électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP)
    • Albumine
      • ↓ en cas de Sd inflammatoire intense et/ou prolongée
    • α1 = α1-anti-chymotrypsine (α1CT) + orosomucoïde + α1AT
      • ↓ si cirrhose (foie marche pas)
      • ↑ si SN ou Sd inflammatoire
    • α2 = α2-macroglobuline + haptoglobine + céruléoplasmine
      • Idem α1
    • β = Transferrine + lipoprotéines + C3 du complément
      • Cirrhose : formation d’un pont entre β et γ
      • Transferrine diminue en cas de Sd inflammatoire prolongé
    •  γ = Ig G, M, A, D, E
      • Hypergammaglobulinémie polyclonale
        • Processus infectieux chronique
        • Maladie auto-immune
        • Hépatopathie chronique
      • Hypergammaglobulinémie monoclonale
        • Myélome ++
  • Bilan martial
     Fer sériqueTransferrineFerritine
    Carence martiale↓

    ↑

    		↓
    Syndrome inflammatoire↓N ou ↓

    ↑

  • Autres protéines de la réaction inflammatoire
    • Haptoglobine / orosomucoïde : pic entre J2 et J4 (1/2 vie entre 1-5 J)
    • Sérum amyloïde A (SAA) : élévation rapide et importante (1/2 vie < 1J)
  • Vitesse de sédimentation (VS) : mauvais marqueur qui tend à disparaître
    • Principe
      • Explore la capacité des GR à former des rouleaux (qui sédimentent plus vite)
      • Mesure la hauteur en mm de plasma au-dessus des hématies qui ont sédimentées
      • Si inflammation : ↑ du fibrinogène = formation de rouleaux et donc VS ↑ (car hématies sont plus lourdent et sédimentent plus vite)
      • Mesure à H1 (la seule recommandée)
      • Marqueur de cinétique lente (1/2 vie 4-6J)
      • Dépend de nombreux paramètres:
        • Nombre / taille /charge des GR
        • Protéines plasmatiques
        • Âge
        • Sexe
    • Résultats
      • Normale : 
        • Homme: VS < âge / 2
        • Femme: VS < (âge +10) / 2
    • !! Limites d’interprétation
      • = Facteurs modifiant la capacité de sédimentation en dehors du fibrinogène (cf. infra)
  •  Protéines négatives de l'inflammation :
    • = Diminuent au cours de l'inflammation
    • Albumine / pré-albumine / transferrine
  • En pratique, en cas de suspicion de Sd inflammatoire:
    • 1ère intention: Hémogramme + CRP +/- VS
    • 2ème intention: EPP

Complications de l'inflammation chronique

    • Anémie inflammatoire
      • Cf. supra
    • Dénutrition / sarcopénie
      • Balance protéique négative ==> perte masse musculaire
      • Augmentation morbi-mortalité et handicap
    • Ostéoporose
      • Augmentation résorption osseuse ++
    • Risque cardiovasculaire
      • Athérosclérose accélérée / insulinorésistance / risque thrombotique ++
      • Augmentation risque d'IDM / AVC / MTEV
    • Amylose AA
      • Complique Sd inflammatoire au cours de la PR / M de Still / M auto-inflammatoires ++
      • Dépôts extra cellulaires de protéine AA (dérive du clivage de la protéine SAA sécrétée en cas de Sd inflammatoire)
      • Atteinte rénale (protéinurie) / cardiaque / digestive (rare)
      • Diagnostic histologique
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Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois. Il est célibataire sans enfant, n’a pas d’antécédent particulier et ne prend pas de traitement. Il exerce le métier de pâtissier. Il n’a pas de consommation d’alcool ou de tabac. A l’examen clinique, Son poids est de 60 kg pour 168 cm. Il n’a pas de fièvre. Il existe des adénopathies multiples des régions axillaires, cervicales, inguinales, juxta centimétriques, mobiles, indolores. Vous percevez également une splénomégalie modérée en fin d’inspiration. Le reste de l’examen est normal. Le patient ne décrit pas de sueurs, pas de prurit, pas de point d’appel douloureux.    
Màj: 13/01/2017
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DP Immunologie 002

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois. Il est célibataire sans enfant, n’a pas d’antécédent particulier et ne prend pas de traitement. Il exerce le métier de pâtissier. Il n’a pas de consommation d’alcool ou de tabac. A l’examen clinique, Son poids est de 60 kg pour 168 cm. Il n’a pas de fièvre. Il existe des adénopathies multiples des régions axillaires, cervicales, inguinales, juxta centimétriques, mobiles, indolores. Vous percevez également une splénomégalie modérée en fin d’inspiration. Le reste de l’examen est normal. Le patient ne décrit pas de sueurs, pas de prurit, pas de point d’appel douloureux.    
Màj: 21/04/2022
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DP Immunologie 006

Vous recevez en consultation au mois de juillet 2015 un homme de 29 ans, algérien en France depuis 6 mois, pour une altération de l’état général. Il est asthénique, et dit avoir perdu environ 10 kg en 3 mois. Il est célibataire sans enfant, n’a pas d’antécédent particulier et ne prend pas de traitement. Il exerce le métier de pâtissier. Il n’a pas de consommation d’alcool ou de tabac. A l’examen clinique, Son poids est de 60 kg pour 168 cm. Il n’a pas de fièvre. Il existe des adénopathies multiples des régions axillaires, cervicales, inguinales, juxta centimétriques, mobiles, indolores. Vous percevez également une splénomégalie modérée en fin d’inspiration. Le reste de l’examen est normal. Le patient ne décrit pas de sueurs, pas de prurit, pas de point d’appel douloureux. 

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Vous recevez en consultation une charmante patiente de 75 ans. Cette pétulante retraitée vous dit qu'elle est très embeté car elle n'arrive pas à suivre sont mari dans le promenade quotidienne. Elle a par ailleurs une vie très saine, n'a jamais ni bu ni fumé et se trouve être un cardon bleu des plats vapeurs. Elle a beaucoup voyagé sous les tropiques mais n'a jamais présenté de pathologie notable. Elle est dans l'obligation de s'arreter tous les 50 mètres
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