Item 186 - Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

Définitions

• Hypersensibilité
• Symptômes objectivement reproductibles
• Provoqués par l’exposition :
• à un stimulus défini
• à une dose tolérée par des individus sains
• On distingue :
• Hypersensibilié allergique (mécanisme immunologique prouvé)
• Médiée par les IgE 
• Atopique : rhinite allergique / asthme / allergies alimentaires / allergies professionnelles 
• NON atopique : piqures d'insectes / helmintes / médicaments...
• Non médiée par les IgE
• Lymphocyte T / éosinophile / IgG / autres
• Hypersensibilité NON allergique
• Atopie
• Prédisposition hériditaire à produire des IgE
• Atopie = FDR des manifestations d'hypersensibilité immédiate
• Allergie
• Réaction d’hypersensibilité de mécanisme immunologique
• IgE-dépendant (type I)
• Non IgE-dépendant (type II / III / IV)
• Sensibilisation 
• Présence d'un test cutané positif à un allergène 
• SANS préjuger d'une réaction clinique quelconque 
• On peut donc être sensibilisé mais NON allergique !!
• Allergène 
• Antigènes capables d'induire une réaction d'hypersensibilité allergique 
• Pneumallergènes : allergènes aéroportés inhalés ou en contact avec les yeux 
• Per-annuels (responsables de symptômes per-annuels), le + souvent d'intérieur :
• Acariens et blattes
• Phanères d'animaux : chien chat, rongeurs 
• Moisissures 
• Saisonniers, le + souvent d'extérieur :
• Pollens d'arbres
• Pollens de graminées (ubiquitaires)
• Pollens d'herbacées 
• Trophallergènes : allergènes alimentaires impliqués dans des réactions d'allergie alimentaire 
• Allergènes professionnels : allergènes présents sur les lieux de travail

Épidémiologie

• Pathologie fréquente +++ : 
• Prévalence atopie : 30 à 40% de la population a au - un test cutané positif en France

• Facteurs de risque environnementaux :
• Modification habitudes alimentaires 
• Tabagisme passif
• Environnement allergénique 
• Pollution atmosphérique 
• Théorie hygiéniste : lien entre la baisse des contacts infectieux et augmentation M allergiques / auto-immunes
• Asthme :
• 1,5 milliards d'euros par an
• Mortalité en baisse constante mais encore 1000 décès/an 
• + importante chez les + défavorisés socio-économiquemnent 
• Nombreux sont évitables ++ :
• Absence de TTT de fond
• Mauvaise observance
• Mauvaise gestion crise d'asthme 

Classification de Gell et Coombs

• Hypersensibilité de type I = immédiate (physiopathologie : cf. infra)
• = hypersensibilité immédiate à médiation humorale (IgE) = atopie 
• Comprend:
• Asthme atopique / rhinite allergique
• Dermatite atopique / urticaire
• Conjonctivite atopique
• Allergie alimentaire (cacahuètes, amandes...)
• Anaphylaxie
• Hypersensibilité de type II = cytotoxique liée aux anticorps 
• = hypersensibilité médiée par les IgG ou les IgM
• Ces anticorps reconnaissent un allergène et se fixent sur une cellule cible 
• Activation complément / phagocytose → destruction cellule cible 
• Comprend :
• Cytopénie médicamenteuse  
• Rejet aigu de greffe (réaction GVH)
• Vascularites : Wegener / MPA / Goodpasture
• Myasthénie / syndrome de Lambert-Eaton
• Hypersensibilité de type III = à complexes immuns
• = hypersensibilité médiée par les PNN et complexes Ac-Ag
• Ces complexes se déposent dans les tissus → inflammation et activation complément 
• Comprend :
• Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS)
• Vascularites de la cryoglobuline
• Maladie sérique 
• Hypersensibilité de type IV = retardée
• = hypersensibilité médiée par les lymphocytes T qui reconnaissent un allergène
• → réaction cytotoxique 48-72h après 
• Formation d'un granulome épithélioïde giganto-cellulaire
• Comprend :
• Eczéma de contact
• Certaines toxidermies 

Mécanismes des hypersensibilités de type I et IV

• Réaction d’hypersensibilité immédiate à médiation humorale (IgE) = atopie
• Phase de sensibilisation (« contact préparant ») asymptomatique 
• = 1er contact avec l’Ag : les lymphocytes B synthétisent des IgE
• → IgE se fixent par leurs récepteurs sur les PN basophiles et mastocytes tissulaires
• Phase effectrice (« contact déclenchant »)
• = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → l'allergène est reconnu par les IgE qui se trouvent à la surface des mastocytes et des polynucléaires basophiles
• Dégranulation des PNB/mastocytes = libération d’histamine (et PAF, LT, PG...) → bronchoconstriction / vasodilatation avec œdème et hypersécrétion muqueuse / extravasation, etc. → symptômes cliniques 
• Activation de cette cascade inflammatoire explique persistance de ces anomalies 
• Traitement de cette phase : anti-histaminiques ++
• Réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
• Pénétration de l’allergène (haptène) = fixation sur c. de Langerhans
• Phase de sensibilisation : activation des LT spécifiques
• Phase d’expression : si réintroduction de l’allergène (ex: eczéma de contact)

Physiopathologie de l'asthme allergique (grande similutide pour la rhinite allergique)

• Interaction gènes-environnement 
• M polygénique / risque pour un enfant de développer un asthme :
• 10% en l'absence d'ATCD chez les parents
• 25% si 1 parent est asthmatique 
• + de 50% si les 2 parents sont asthmatiques 
• Facteurs environnementaux 
• 2 principaux : infections virales / sensibilisation pneumallergènes
• Également l'exposition au tabac depuis la conception / la pollution de l'air intérieur...
• Le même patrimoine génétique conduit à l'expression de la rhinite / asthme selon l'environnement 
• Mécanismes associant polymorphisme génétique et facteurs épigénétiques 
• Anomalies de voies aériennes 
• Inflammation de type TH2 dans les voies aériennes :
• Production de cytokines TH2 (IL-4, IL-5, IL-13) par LT helper et LT de type 2
• Sous l'influence de l'IL-4 et 13 → commutation isotypique des LB vers production IgE
• Anomalies structurales = remodelage bronchique :
• Anomalies épithélium bronchique 
• Épaississement de la membrane basale 
• Hyperperméabilité vasculaire avec oedème bronchique 
• Hyperplasie et hypertrophie des cellules musculaires lisses
• Le tout participant à l'obstruction bronchique par :
• Épaississement de la paroi
• Obstruction de la lumière liée à une hypersécrétion de mucus 
• Réaction d'hypersensibilité immédiate à IgE (cf. supra)