Item 188.1 - Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite.

Définitions

• Atopie =aptitude de certains individus a développer une réaction d'hypersensibilité immédiate vis à vis d'allergènes communs de l'environnement: taux d'IGE spécifique elevés et/ou un ou plusieurs tests cutanés positifs pour divers allergènes.
• Allergène = Ag induisant la production d’IgE chez un sujet atopique
• Hypersensibilité de type 1 = immédiate = médiée par les IgE
• Allergie : manifestations cliniques que développent les patients sensibles à un allergène. Mais un patient sensibilisé peut rester totalement asymptomatique !! / "pas d'allergie sans symptome"
• Terrain atopique : transmission héréditaire de l'atopie 

Classification de Coombs

• Type 1: Immédiate,  IgE
• rhinite et asthme / APLV
• Type 2: Réaction de cytotoxicité, médiée par les IgG ou IgM
• cytopénie médicamenteuse
• Type 3: Réaction de complexes immuns
• PHS / PR
• Type 4: Retardée, médiée par les LT
• dermatite de contact, allergies médicamenteuses, PHS

Epidémiologie

• !! Trés fréquente, 30 à 40% de la population générale est atopique : problème de santé publique
• rappel : l'asthme coûte environ 1.5 milliards d'euros par an à la collectivité
• Facteurs de risque
• Composante génétique : Atcd familiaux d’atopie
• Composante environnementale :
• Tabagisme passif
• Modification des habitudes alimentaires : augmentation de la consommation d'allergènes alimentaires
• Effet protecteur de l'allaitement maternel prolongé (> 3 mois)
• Pollution atmosphérique
• Environnement riche en allergène

Physiopathologie

• Mécanismes immunitaires de l’allergie (type 1)
• Phase de sensibilisation (« contact préparant »)
• = 1er contact avec l’Ag : les lymphocytes B synthétisent des IgE
• → IgE se fixent par leur Fc sur les PNB et mastocytes tissulaires
• Phase effectrice (« contact déclenchant »)
• = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → se fixe sur les IgE
• Dégranulation des PNB/mastocytes = libération d’histamine (et PAF, LT, PG..)
• Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc.
• Atteintes de l’hypersensibilité de type 1 (atopie)
• Respiratoire : poumon = asthme / nez = rhinite
• Dermato : urticaire / oedème de Quincke / eczéma atopique
• Ophtalmo : conjonctivite atopique
• Digestive : allergie alimentaire (cacahuète, amandes..)
• Systémique : choc anaphylactique

Examen clinique

• Terrain : « atopique »
• Autres atteintes atopiques : urticaire / conjonctivite / digestive..
• Recherche d’allergènes +++: atmosphérique / de contact / professionnel
• Remarque : eczéma de contact: hyperSe de type 4 mais associée à type 1
• Asthme
• Crise d’asthme = 4 signes cardinaux
• Sifflement expiratoire (Wheezing)
• Toux sèche ou productive
• Dyspnée à répétition
• Oppression thoracique
• Evolutivité : chronique / depuis l’enfance
• Gravité de la crise = DEP
• Allergènes à évoquer :
• janvier à avril : pollens d'arbre (bouleau/cypres/frene)
• mai à juillet : pollens de graminées (dactyle/phléole++)
• per-annuel : acariens / blattes / moisissures / animaux domestiques++
• Rhinite allergique
• Signes fonctionnels = 5 signes cardinaux
• Prurit nasal
• Anosmie-hyposmie
• Rhinorrhée
• Eternuements en salve
• Obstruction nasale
• Classification
• Rhinite intermittente : symptomes < 4 jours/S ou pendant < 4S
• Rhinite persistante : symptomes > 4 jours/S et pendant > 4S
• Evaluer le retentissement sur la qualité de vie +++
• sommeil / activité professionnelle ou scolaire
• Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
• ex- "alvéolite allergique extrinsèque "
• Exposition professionnelle ++ : moisissures (fermier) / déchets aviaires (éleveur)
• Signes fonctionnels : fièvre avec frissons / anamnèse (« fièvre du lundi »)
• Signes physiques : crépitants bilatéraux sans hippocratisme digital
• Choc anaphylactique
• Etiologies : aliments / venins hyménoptères / latex / médocs
• Hypoperfusion périphérique et CV : marbrures ++ / extrémités froides +/- oligurie / hypoTA / vasoplégie / tachycardie / malaise
• Signes cliniques ORL : oedème sous cutané / dyspnée inspiratoire / signes de luttes respiratoire supra-sternaux / dysphonie
• Signes abdominaux : diarrhée / douleurs diffuses / vomissements
• Signes cutanés : prurit / flush / urticaire

Examens complémentaires

• Tests cutanés = prick tests +++
• Méthode de référence +++
•  Modalités
• sur face antérieure de l’avant-bras / sur peau saine
• injection de l’allergène suspecté en intra-dermique
• avec contrôles négatif (solvant) et positif (histamine)
• Résultat : lecture à 15min (cf immédiat) → test positif si
• diamètre de la papule de l’allergène > 3mm par rapport au témoin négatif
• ou diamètre > 50% du témoin positif
• !! Remarques
• Pas de patch-test : car hyperSe de type 1 (atopie) et non type 4 (de contact)
• Limites d’interprétation
• si test positif sans symptôme→ sujet atopique et sensibilisé à l’allergène donné
• Allergène n’est pas forcément celui responsable des symptômes
• Effets secondaires : rares et en général bénins :
• Réaction locale étendue / urticaire généralisée
• Réaction anaphylactique rarissime
• Contre-indication :
• Prise d'anti-histaminique (faux-négatifs) : arrêt 4 jours avant les tests
• Prise de béta-bloquants (contre-indication relative)
• Poussée d'eczéma
• Asthme instable
• Grossesse
• Précautions de réalisation
• Médecin ou IDE sous surveillance médicale
• A distance de toute évènement aigu
• Matériel d'urgence disponible
• Tests de provocation : diagnostic de certitude
• Dangereux : a évaluer au cas par cas
• Principe : reproduire la réaction allergique en contact avec l'allergène suspecté
• Technique :
• En milieu hospitalier spécialisé
• Etroite surveillance
• Administration d'une solution allergénique
• Par voie locale ou générale
• Résultats : la survenue des symptômes pose le diagnostic
• CI :
• idem prick test
• Maladie cardio-vasculaire non équilibrée
• TVO avec VEMS < 70%
• Tests biologiques: !! jamais de diagnostic de certitude
• NFS = hyperéosinophilie
• Fréquemment associée à une atopie mais inconstante
• Plutôt pour sévérité d’un asthme (si PNE > 1000/mL)
• Dosage des IgE sériques totales
• Taux élevé (>150UI/mL) souvent retrouvé
• Mais absent dans 30% des allergies documentées : ni sensible ni spécifique
• FP :
• tabagisme actif
• Infection virale récente
• Parasitose
• Trois indications :
• Aspergillose bronchio-pulmonaire allergique (ABPA)
• Bilan pré-thérapeutique avant anti-IgE (asthme++)
• Chez l'enfant < 3 ans : argumenter le dg atopique
• Dosage des IgE sériques spécifiques (++)
• Tests de type Phadiatop® : permettent d’identifier un allergène parmi un panel
• Indiqué si discordance entre l’allergène suspecté à l’interro et les prick-tests
• Moins sensible que les prick test
• Dosage de l'histamine :
• aucune indication dans l'asthme ou la rhinite
• Dosage de la tryptase sérique :
• Protéase mastocytaire, augmentée dans le sang en cas de dégranulation importante
• Confirme la nature anaphylactique d'un choc
• Aucun intérêt dans l'asthme et la rhinite
• Doit être dosé précocément
• +/- autres examens complémentaires
• Pour l’asthme: EFR = TVO réversible par β2-mimétiques (cf Asthme et rhinite.)
• Pour la rhinite: examen ORL en cas de rhinite persistante / EFR pour recherche un asthme "muet"
• Remarque: hyperSe de type 3 (non atopique)
• Bilan pour la pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
• Imagerie : Sd interstitiel + alvéolaire / granulomes distaux / zones de piégeage
• EFR : !! TVO associé (cf granulome dans les bronches = obstruction)
• Biologie : sérodiagnostic par dosage des précipitines (Se mais pas Sp)
• Fibroscopie
• LBA : alvéolite à prédominance de lymphocytes CD8 > CD4
• Biopsie : granulome giganto-épithéloïde distal