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Item 188.1 - Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite.
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Généralités
Définitions
- Atopie =aptitude de certains individus a développer une réaction d'hypersensibilité immédiate vis à vis d'allergènes communs de l'environnement: taux d'IGE spécifique elevés et/ou un ou plusieurs tests cutanés positifs pour divers allergènes.
- Allergène = Ag induisant la production d’IgE chez un sujet atopique
- Hypersensibilité de type 1 = immédiate = médiée par les IgE
- Allergie : manifestations cliniques que développent les patients sensibles à un allergène. Mais un patient sensibilisé peut rester totalement asymptomatique !! / "pas d'allergie sans symptome"
- Terrain atopique : transmission héréditaire de l'atopie
Classification de Coombs
- Type 1: Immédiate, IgE
- rhinite et asthme / APLV
- Type 2: Réaction de cytotoxicité, médiée par les IgG ou IgM
- cytopénie médicamenteuse
- Type 3: Réaction de complexes immuns
- PHS / PR
- Type 4: Retardée, médiée par les LT
- dermatite de contact, allergies médicamenteuses, PHS
Epidémiologie
- !! Trés fréquente, 30 à 40% de la population générale est atopique : problème de santé publique
- rappel : l'asthme coûte environ 1.5 milliards d'euros par an à la collectivité
- Facteurs de risque
- Composante génétique : Atcd familiaux d’atopie
- Composante environnementale :
- Tabagisme passif
- Modification des habitudes alimentaires : augmentation de la consommation d'allergènes alimentaires
- Effet protecteur de l'allaitement maternel prolongé (> 3 mois)
- Pollution atmosphérique
- Environnement riche en allergène
Physiopathologie
- Mécanismes immunitaires de l’allergie (type 1)
- Phase de sensibilisation (« contact préparant »)
- = 1er contact avec l’Ag : les lymphocytes B synthétisent des IgE
- → IgE se fixent par leur Fc sur les PNB et mastocytes tissulaires
- Phase effectrice (« contact déclenchant »)
- = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → se fixe sur les IgE
- Dégranulation des PNB/mastocytes = libération d’histamine (et PAF, LT, PG..)
- Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc.
- Atteintes de l’hypersensibilité de type 1 (atopie)
- Respiratoire : poumon = asthme / nez = rhinite
- Dermato : urticaire / oedème de Quincke / eczéma atopique
- Ophtalmo : conjonctivite atopique
- Digestive : allergie alimentaire (cacahuète, amandes..)
- Systémique : choc anaphylactique
Diagnostic
Examen clinique
- Terrain : « atopique »
- Autres atteintes atopiques : urticaire / conjonctivite / digestive..
- Recherche d’allergènes +++: atmosphérique / de contact / professionnel
- Remarque : eczéma de contact: hyperSe de type 4 mais associée à type 1
- Asthme
- Crise d’asthme = 4 signes cardinaux
- Sifflement expiratoire (Wheezing)
- Toux sèche ou productive
- Dyspnée à répétition
- Oppression thoracique
- Evolutivité : chronique / depuis l’enfance
- Gravité de la crise = DEP
- Allergènes à évoquer :
- janvier à avril : pollens d'arbre (bouleau/cypres/frene)
- mai à juillet : pollens de graminées (dactyle/phléole++)
- per-annuel : acariens / blattes / moisissures / animaux domestiques++
- Rhinite allergique
- Signes fonctionnels = 5 signes cardinaux
- Prurit nasal
- Anosmie-hyposmie
- Rhinorrhée
- Eternuements en salve
- Obstruction nasale
- Classification
- Rhinite intermittente : symptomes < 4 jours/S ou pendant < 4S
- Rhinite persistante : symptomes > 4 jours/S et pendant > 4S
- Evaluer le retentissement sur la qualité de vie +++
- sommeil / activité professionnelle ou scolaire
- Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
- ex- "alvéolite allergique extrinsèque "
- Exposition professionnelle ++ : moisissures (fermier) / déchets aviaires (éleveur)
- Signes fonctionnels : fièvre avec frissons / anamnèse (« fièvre du lundi »)
- Signes physiques : crépitants bilatéraux sans hippocratisme digital
- Choc anaphylactique
- Etiologies : aliments / venins hyménoptères / latex / médocs
- Hypoperfusion périphérique et CV : marbrures ++ / extrémités froides +/- oligurie / hypoTA / vasoplégie / tachycardie / malaise
- Signes cliniques ORL : oedème sous cutané / dyspnée inspiratoire / signes de luttes respiratoire supra-sternaux / dysphonie
- Signes abdominaux : diarrhée / douleurs diffuses / vomissements
- Signes cutanés : prurit / flush / urticaire
Examens complémentaires
- Tests cutanés = prick tests +++
- Méthode de référence +++
- Modalités
- sur face antérieure de l’avant-bras / sur peau saine
- injection de l’allergène suspecté en intra-dermique
- avec contrôles négatif (solvant) et positif (histamine)
- Résultat : lecture à 15min (cf immédiat) → test positif si
- diamètre de la papule de l’allergène > 3mm par rapport au témoin négatif
- ou diamètre > 50% du témoin positif
- !! Remarques
- Pas de patch-test : car hyperSe de type 1 (atopie) et non type 4 (de contact)
- Limites d’interprétation
- si test positif sans symptôme→ sujet atopique et sensibilisé à l’allergène donné
- Allergène n’est pas forcément celui responsable des symptômes
- Effets secondaires : rares et en général bénins :
- Réaction locale étendue / urticaire généralisée
- Réaction anaphylactique rarissime
- Contre-indication :
- Prise d'anti-histaminique (faux-négatifs) : arrêt 4 jours avant les tests
- Prise de béta-bloquants (contre-indication relative)
- Poussée d'eczéma
- Asthme instable
- Grossesse
- Précautions de réalisation
- Médecin ou IDE sous surveillance médicale
- A distance de toute évènement aigu
- Matériel d'urgence disponible
- Tests de provocation : diagnostic de certitude
- Dangereux : a évaluer au cas par cas
- Principe : reproduire la réaction allergique en contact avec l'allergène suspecté
- Technique :
- En milieu hospitalier spécialisé
- Etroite surveillance
- Administration d'une solution allergénique
- Par voie locale ou générale
- Résultats : la survenue des symptômes pose le diagnostic
- CI :
- idem prick test
- Maladie cardio-vasculaire non équilibrée
- TVO avec VEMS < 70%
- Tests biologiques: !! jamais de diagnostic de certitude
- NFS = hyperéosinophilie
- Fréquemment associée à une atopie mais inconstante
- Plutôt pour sévérité d’un asthme (si PNE > 1000/mL)
- Dosage des IgE sériques totales
- Taux élevé (>150UI/mL) souvent retrouvé
- Mais absent dans 30% des allergies documentées : ni sensible ni spécifique
- FP :
- tabagisme actif
- Infection virale récente
- Parasitose
- Trois indications :
- Aspergillose bronchio-pulmonaire allergique (ABPA)
- Bilan pré-thérapeutique avant anti-IgE (asthme++)
- Chez l'enfant < 3 ans : argumenter le dg atopique
- Dosage des IgE sériques spécifiques (++)
- Tests de type Phadiatop® : permettent d’identifier un allergène parmi un panel
- Indiqué si discordance entre l’allergène suspecté à l’interro et les prick-tests
- Moins sensible que les prick test
- Dosage de l'histamine :
- aucune indication dans l'asthme ou la rhinite
- Dosage de la tryptase sérique :
- Protéase mastocytaire, augmentée dans le sang en cas de dégranulation importante
- Confirme la nature anaphylactique d'un choc
- Aucun intérêt dans l'asthme et la rhinite
- Doit être dosé précocément
- +/- autres examens complémentaires
- Pour l’asthme: EFR = TVO réversible par β2-mimétiques (cf Asthme et rhinite.)
- Pour la rhinite: examen ORL en cas de rhinite persistante / EFR pour recherche un asthme "muet"
- Remarque: hyperSe de type 3 (non atopique)
- Bilan pour la pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
- Imagerie : Sd interstitiel + alvéolaire / granulomes distaux / zones de piégeage
- EFR : !! TVO associé (cf granulome dans les bronches = obstruction)
- Biologie : sérodiagnostic par dosage des précipitines (Se mais pas Sp)
- Fibroscopie
- LBA : alvéolite à prédominance de lymphocytes CD8 > CD4
- Biopsie : granulome giganto-épithéloïde distal
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Fasenra (benralizumab) et Nucala (mépolizumab) dans le traitement de l’asthme sévère - HAS - 2019
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